LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA

Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2014

Oleh :

Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA

Tanggal 22 s/d 24 Oktober 2014Oleh :

Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa: Edwin Reza KusumaTgl/jam pengkajian

: 22 Oktober 2014/19.00Diagnosa medis : HIL (Hernia Inguinalis Lateral)

1. IDENTITAS

1. Nama

: Tn. G 2. Umur

: 53 th

3. Jenis kelamin

: laki-laki4. Status

: Menikah5. Agama

: Islam6. Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

7. Bahasa

: Indonesia

8. Pendidikan

: STM 9. Pekerjaan

: Karyawan PT.XXX10. Alamat dan no. telp: Surabaya11. Penanggung jawab: BPJS2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Nyeri dekat pinggul sebelah kiri2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang melalui poli bedah umum RSUD DR. M. Soewandi pada pkl. 08.00 untuk kontrol dan kondisi hernia yang sering kambuh akhirakhir ini dan pada tanggal 22-10-2014 pasien MRS diruang teratai RSUD DR. M. Soewandi untuk prsiapan operasi herniotomy pada tanggal 23-10-20143. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami hernia pada tahun 2012 kembali pulih dengan sendirinya tanpa operasi4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien sebelumnya5. Susunan keluarga (Genogram) :

6. Riwayat alergi :

Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman dan obat - obatan3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien mengatakan bahwa penyakit tersebut masih bisa sembuh. Selain itu pasien juga berharap agar segera pulang dan kembali lagi dengan kesehariannya2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja--

Memasak--

Pemeliharaan rumah-

Skor0 = mandiri

1 = alat bantu

3 = dibantu orang lain & alat

2 = dibantu orang lain

4 = tergantung/tidak mampuAlat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Di rumah sakitMandi :2/hr

Mandi

: 2/hrGosok gigi:2/hr

Gosok gigi: 2/hrKeramas:2/mgg

Keramas: belum pernahPotong kuku:1/mgg Potong kuku: belum pernahc. Aktivitas sehari-hari

Sebagai bapak dari 1 anak dan sebagai seorang karyawan di sebuah PT. Mekanik d. Rekreasi

Setiap hari libur kerja pasien berkunjung ke tempat hiburan bersama keluargae. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur : Siang (bekerja)

Malam 22.00-05.00Jumlah jam tidur : 8 jamDi rumah sakit

Waktu tidur : Siang 12.00-14.00

Malam 21.00-05.00

Jumlah jam tidur : 10 jamMasalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya,.

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan

Di rumah

Frekuensi

:3-4x/sehariJenis : nasi Porsi:1 piring habisPantangan: -Makanan disukai:Semua sukaDi rumah sakit

Frekuensi:3x sehariJenis: nasiPorsi:1 piring habisNafsu makan di RS:() normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan:() tidak ( ) ya

Gigi palsu:() tidak ( ) ya

NG tube:( ) tidak ( ) ya

b. Pola minum

Di rumah

Frekuensi:3-5x/hari

Jenis:Air Putih

Jumlah:2000cc/24jamPantangan:Tidak adaMinuman disukai:Semua suka

Di rumah sakit

Frekuensi:3-5x/hariJenis:Air putih.

Jumlah : 2000cc/24jam5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi:1x/hari

Konsistensi:padatWarna:kuningDi rumah sakit

Frekuensi:1x/hari.

Konsistensi:padatWarna:() kuning

( )bercampur darah

( ) lainnya, ........

Masalah di RS:( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi :( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi:3x/hari

Konsistensi:Encer

Warna:Kuning

Jumlah : 1800 cc/hariDi rumah sakit

Frekuensi:3x/hariKonsistensi:encerWarna:KuningJumlah : 1800 cc/hari

Masalah di RS:( ) disuria( ) nokturia( ) hematuria

( ) retensi( ) inkontinen

Kolostomi :( ) tidak( ) ya, kateter , 6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnya, Tak bicaraKemampuan membaca:( ) bisa( ) tidak

Tingkat ansietas:( ) ringan( ) sedang( ) berat( ) panik

Kemampuan interaksi:( ) sesuai( )tidak,penurunan kesadaranVertigo:( ) tidak( ) ya

Nyeri:( ) tidak( ) yaP : Luka post operasi herniotomi

Q : Cenut-cenut

R : sekitar daerah inguinalis

S : 4 (1-10)

T : Saat bergerak

7. Pola Konsep Diri

1. Citra diri : pasien menyukai semua bagian tubuh dan bisa menerima setiap anggota tubuhnya.

2. Identitas diri : Pasien menerima tugasnya sebagai pria dan kepala rumah tangga serta karyawan sebuah pabrik3. Peran diri : Pasien melaksanakan tugas dan menerima dengan perannya sebagai kepala rumah tangga dan karyawan sebuah pabrik.

4. Ideal diri : pasien hanya berharap untuk cepat sembuh dan bisa pulang.

5. Harga diri : pasien beranggapan bahwa meskipun sakit tetapi dia masih merasa harga dirinya belum jatuh..8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Pasien tidak memilki masalah yang mengganjal selama di rumah sakit.

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnyaPasien tidak merasakan kehilangan perubahan sebelumnya.

Kemampuan adaptasi

Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit.9. Pola Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir: Tidak terkajiMasalah menstruasi: Tidak terkaji Pap smear terakhir: Tidak terkajiPemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: Tidak pernahMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit: Tidak ada10. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan:karyawan PT. Mekanik Kualitas bekerja:pasien bekerja denga giat dan sesuai dengan jam kerjaHubungan dengan orang lain:hubungan pasien dengan orang lain baikSistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, semua keluargaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama:IslamPelaksanaan ibadah:selama di RS pasien tidak beribadatPantangan agama:()tidak ( ) ya, .......................

Meminta kunjungan rohaniawan:() tidak ( ) ya

4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu:36 C

lokasi : Axilab. Nadi:100/menit

irama : Reguler pulsasi : Kuatc. Tekanan darah:90/70 mmHglokasi : Arteri radialisd. Frekuensi nafas:20/menit

irama : Regulere. Tinggi badan:167 cmf. Berat badan:SMRS : 55kg MRS: 55 kg2. Sistem Pernafasan (Breath)

Pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal. Frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur, gerakan cuping hidung (-), bentuk dada normochest, hidung dan trakea tidak mengalami sumbatan dan deviasi, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada, Adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, terdengar suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan wheezing tidak ada.2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Bentuk dada normochest denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial, pulsasi jantung tampak, Nadi 82x/menit, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, perfusi hangat, S1 S2 tunggal, S3 S4 tidak ada, irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.3. Sistem Persarafan (Brain)GCS

: E = 4, V = 5, M = 6 Total : 15Kesadaran : composmentisNervus I : Klien mampu membedakan jenis aroma (minyak kayu putih dan minyak wangi) dengan normal.

Nervus II

: Pupil isokor, RC +/+ 3mm/3mm.

Nervus III

: Klien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, atas dan bawah, semi vertikal dan horisontal.

Nervus IV

: klien dapat menggerakkan bola mata secara memutar.

Nervus V

: Kulit dahi dan kelopak mata atas dapat di gerakkan dengan normal.

Nervus VI : Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata.

Nervus VII : Gerakan lidah tidak terganggu, senyum juga normal dan simetris.

Nervus VIII: Pendengaran klien baik.

Nervus IX

: Klien dapat merasakan masakan dengan baik.

Nervus X

: Gerakan faring dan laring tidak ada masalah.

Nervus XI

: Klien dapat memutar lehernya ke kanan dan ke kiri.

Nervus XII: Tidak terdapat gangguan pada lidah dan menelan dengan baik.

Babinski

: -

4. Sistem Perkemihan (Bladder)

Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan. Eliminasi urin jumlah : 2000 cc/24 jam dan warna kuning. Pasien tidak ada gangguan dalam eliminasi urine.5. Sistem Pencernaan (Bowel)mulut dan tenggorokan tampak kering, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak ada obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1x/hari, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan, suara timpani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar, peristaltik normal, bising usus (+) normal.6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas di setip ekstrimitasEkstrimitas: tidak ada masalah dalam pergerakan Tulang Belakang: Tidak ada kelainan

7. Sistem Integumen

Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, Warna kulit : sawo matang, tidak terdapat dekubitus, turgor baik, akral kulit hangat8. Sistem Penginderaan

MataKonjungtiva : Hiperemi

Pupil : IsokorHidung

Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping,defiasi septum hidung tidak ditemukan di pasien (Normal)

Telinga

Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)

9. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTidak ditemukan adanya kelainan5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (23-10-2014)Hemoglobin

13,8

(11,7-15,5 g/dL)

Jumlah eritrosit

4,87

(3,80-5,20 x 10^6/uL)

Hematokrit

41,1

(35,0-47,0 %)

Jumlah leukosit

8,79

(3,60-11,0 x 10^3/uL)

LED

23

(0-20 mm)

Kimia DarahSGOT

20

(15-37 u/L)

SGPT

23

(12-78 u/L)

GDA

90

(mg/dL)

BUN

15

(7-22 mg/dL)

Kreatinin

1,1

(0,6-1,3 mg/dL)2. TERAPI

No.Nama obatDosis Jalur pemberianFungsi

1Cinam 1x1,5 grIntra venaAntibiotik

2Anbacim 1x 1grIntra venaPencegahan infeksi

Surabaya, .....................

Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)ANALISA DATA

NAMA KLIEN: Tn. G

Ruangan/kamar : 216 CUMUR

: 58 th

NO RM : 38-xx-xxNODATAPENYEBABMasalah

1

DS : Pasien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada daerah perutDO : P : Luka post operasi herniotomi

Q : Cenut-cenut

R : sekitar daerah inguinalis

S : 4 (1-10)

T : Saat bergerak

Post operasi herniotomiNyeri

2

Ds : -Do : terdapat luka operasi sepanjang 10 cm didaerah inguinalis lateralis sinistra

Tindakan pembedahan Resiko tinggi infeksi

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN: Ny. K

Ruangan/kamar : 210 B

UMUR

: 60 th

NO RM : 38-xx-xx

No.Masalah KeperawatanTanggalParaf

(Nama Perawat

DitemukanTeratasi

1.2.

NyeriResiko tinggi infeksi

RENCANA KERPERAWATANNo.Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi Rasional

1Nyeri berhubungan dengan post operasi herniotomi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat mengurangi tingkat nyeri.

Kriteria hasil :

a. Mampu mengontrol nyeri.

b. Pasien dapat melaksanakan melaporkan bahwa neri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.c. Pasien dapat mengenali nyeri.1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10), frekuensi dan waktu. Menandai gejala nonverbal misalnya gelisah, takikardi, meringis.

2. Dorong pengungkapan perasaan.

3. Berikan aktivitas hiburan misalnya membaca, berkunjung dan menonton televise.

4. Lakukan tindakan paliatif misalnya pengubahan posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang sakit.

5. Instruksikan pasien/dorong pasien untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif atau teknik nafas dalam.

6. Kolaborasi pemberian analgesik.1. Mengindikasikan kenutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/resolusi komplikasi.

2. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut sehingga mengurangi persepsi akan intensitas sakit.

3. Memfokuskan kembali perhatian : mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi.

4. Meningkatkan relaksasi / menurunkan tegangan otot.

5. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.

6. Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman, mengurangi demam

2Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahansetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam

tidak terjadi infeksi pada area bekas operasi. Denga kriteri hasil :

-Luka operasi kering

-Tidak ada tanda-tanda infeksi

1. Awasi tanda-tanda infeksi2. Ganti alat tenun dan pakaian setiap hari3. Ganti balutan setelah 2 hari post operasi dan selanjutnya rutin setiap hari dengan teknik septik/aseptik.4. Kolaborasi untuk pemberian obat antibiotik1. Pemantauan tanda-tanda infeksi lebih dini akan mengurangi penyebaran infeksi secara meluas2. Menghindari bersarangnya kuman

3. Perawatn luka akan mempercepat penyembuhan dan mengrangi resiko infeksi

4. Antibiotik akan menekan resiko infeksi dari dalam tubuh.

TINDAKAN KEPERAWATANNo.Waktu Tgl/JamTindakanTTWaktu Tgl/JamCatatan PerkembanganTT

1,2(22-10-2014)

19.00

20.00

20.00

20.35

Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga

Melakukan pengkajian didampingi oleh keluarga

Melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan cek tanda-tanda vital :

TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S : 36C

RR : 20 x/menit

Memberikan posisi semi fowler

Melakukan perawatan infusInjeksi :

Anbacim 1x 1grMemberikan health education pada pasien tentang proses penyakitnya dan sering sering mengganti celananya sert menjaga hyiegine pasien untuk mencegah infeksi20.0020.00

S : pasien mengtakan masih sedikit nyeri di sekitar luka operasiO : Keadaan umum pasien baik dan konjungtiva sedikit anemis, TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S : 36C RR : 20 x/menit

P : Luka post operasi herniotomi

Q : Cenut-cenut

R : sekitar daerah inguinalis

S : 4 (1-10)

T : Saat bergerak

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi 1,6 di lanjutkan

S : -O : Keadaan umum pasien baik dan konjungtiva sedikit anemis, TD : 90/70 mmHg N : 100x/menit S : 36C RR : 20 x/menitA : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 1,3,4 di lanjutkan

1,2(23-10-2014)15.0015.2016.00

Melakukan perawatan infusTD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C

RR : 22 x/menit

Memberikan health education pada keluarga pasien tentang proses penyakit yang diidap pasien

Injeksi :

Anbacim 1 x 1grPenggantian infusan :

Sanmol Memberikan discharge planning untuk persiapan KRS besok berupa :1. Jangan mengangkat beban berat2. Menjaga kebersihan luka post operasi3. Menganjurkan untuk konsumsi makanan tinggi protein rendah lemak

19.0020.00S : pasien mengtakan nyeri berkurangO : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5 M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C RR : 22 x/menit P : Luka post operasi herniotomi

Q : njarem-njarem

R : sekitar daerah inguinalis

S : 2 (1-10)

T : Saat bergerak

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi 6 dilanjutkanS : pasien mengatakan bahwa badannya lebih segar dari sebelumnyaO : keadaan umum pasien compos mentis GCS : E4 v5 M6 TD : 100/80 mmHg N : 82x/menit S : 37,1C RR : 22 x/menitA : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan rencana KRS besok

3(24-10-2014)14.00

Pasien pulang

Tgl/jam MRS:22-10-2014/pkl. 14.00

No. RM:28-xx-xx-xxx

Ruangan/kelas:Teratai/kelas II

No.kamar :216 C

5555 5555

5555 5555

Mengetahui,Surabaya, ................ 2014

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

__________________ ________________

_1473615458.unknown

_1473615460.unknown

_1473644454.unknown

_1473644455.unknown

_1473615459.unknown

_1473615457.unknown