askep fix

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CERVICAL SPENDOLITIC MYELOPATHY C3-4 DAN C5-6 DI RUANG

CEPLOK KEMBANG RSOP SURAKARTA

DISUSUN OLEH

INDAH AYU NOVITASARI

J230145060

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

1

A. Pengertian

Spondilosis servikalis merupakan suatu penyakit yang menyerang

usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di

leher mengalami kemunduran (degenerasi) ( Korndis, 2007).

Cervical spondylosis merupakan perubahan degenerasi dari

bantalan (disk) tulang belakang leher, hipertrofi hyperplasia tulang

belakang leher dan cedera leher yang menyebabkan hyperplasia tulang

belakang leher atau slipped disk tulang belakang, penebalan ligament,

iritasi atau kompresi saraf tulang belakang leher, saraf leher, pembuluh

darah sehingga menimbulkan berbagai gejala sindrom klinis (Batticaca,

2008).

B. Anatomi Fisiologi

Cervical spine terdiri atas 7 vertebra dan 8 saraf servikal. Fungsi

utama leher adalah menghubungkan kepala dengan tubuh. Stabilitas kepala

tergantung pada 7 buah vertebra servikal. Hubungan antara vertebra

servikal melalui suatu susunan persendian yang cukup rumit. Gerakan

leher dimungkinkan karena adanya berbagai pensendian, facet joint yang

ada di posterior memegang peranan penting.Sepertiga gerakan fleksi dan

ekstensi dan setengah dari gerakan laterofleksi terjadi pada sendi

atlantooccipitalis (dasar tengkorak dengan VC1).Sendi atlantoaxialis

(VC1-VC2) memegang peranan pada 50% gerakan rotational. VC2 hingga

VC7 memegang peranan pada dua per tiga gerakan fleksi dan ekstensi,

50% gerakan rotasi dan 50% gerakan laterofleksi.

2

http://2.bp.blogspot.com/-GcfunAWWcMc/TuXuPbIvSpI/AAAAAAAAAX4/diT3b7lNOfU/s1600/New+Picture+(3).png

Delapan saraf servikal berasal dari medulla spinalis segmen

servikal, 7 saraf servikal keluar dari medula spinalis di atas vertebra yang

bersangkutan, namun saraf servikal ke 8 keluar dari medulla spinalis di

bawah VC7 dan di atas VTh1 serta costa pertama. Saraf-saraf ini

memberikan layanan saraf sensorik pada tubuh bagian atas dan ekstremitas

superior berdasarkan pola dermatom. Sedangkan layanan motoris dan

refleks dapat dilihat pada table di bawah ini

Tabel 1. Layanan innervasi motorik dan refleks dari akar saraf servikal

Saraf Innervasi motorik Refleks

VC 3-5 Diafragma

VC5 otot deltoid, biceps

VC6 ekstensor wrist, abduktor dan

ekstensor thumb

VC 5-6 biceps, brachioradialis

VC7 triceps, fleksor wrist, ekstensor jari

VC 6-7 Tricpes

VC8 fleksor jari

VTh1 otot-otot intrinsik tangan

( Korndis, 2007)

C. Etiologi

Menurut Batticaca (2008),Struktur ini bila terkena proses penyakit

dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di antaranya adalah otot,

ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus

intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease)

antara lain : rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia

3

rheumatica, metastasis tumor ke tulang, diffuse idiopahtic skeletal

hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical strain, osteoporosis,

diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress psikologis,

kebiasaan tidur yang jelek. Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah

sikap : hiperekstensi pada usia lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat

tabrakan mobil, olahraga kontak badan. trauma menahun : tukang cat

plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama.

Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor

patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis,

iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi

menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy

spondylotic servikal.

D. Patofisiologi

Spondilosis servikal merupakan hasil dari degenerasi diskus

intervertebralis. Umur diskus, fragmen dan fraktur. Awalnya terjadi dalam

nucleus pulposus yang menyebabkan lamella annular pusat tekuk kedalam

sedangkan band luar konsentris tonjolan luar annulus fibrosis. Hal ini

menyebabkan peningkatan stress mekanik pada kartilago vertebral.

Pembentukan tulang subperiosteal terjadi berikutnya, membentuk

bar osteofit yang memperpanjang aspek ventral dari kanal tulang belakang

kadang dapat juga melewati batas jaringan saraf. Ini kemungkinan besar

untuk menstabilkan vertebra yang berdekatan, yang pergerakkannya

berlebihan sebagai hasil dari hilangnya material diskus. Selain itu

hipertropi dari proses uncinate terjadi, sering melewati dibagian

ventrolateral dari foramina intervertebralis. Iritasi saraf dapat juga terjadi

sebagai proteoglikan diskus intervertebralis yang terdegradasi.

Lesi primer mungkin kolapsnya diskus dengan protrusi anuler

sekitar kelilingnya. Ligamen terdorong dari perlekatannya pada tepi

badan ruas tulang belakang, terbentuk osteofit reaktif, dan ligamennya

sendiri menebal. Bersamaan dengan protrusi anuler, osteofit dan ligament

4

megurangi diameter anteroposterior kanal spinal. Perubahan osteoartritik

pada sendi neuro-sentral, yang berdekatan dengan foramina C3 hingga C7,

menyebabkan proliferasi tulang selanjutnya, yang mempersempit

foramina intervertebral yang sudah sempit oleh protrusi diskus dan

osteofit. Mobilitas tulang belakang sendiri juga terganggu, terbatas

karena perubahan diskus memberat dan meluas pada tingkat yang tidak

terkena diatas dan dibawahnya. Beberapa faktor berperan pada

terbentuknya tanda dan gejala. Kord spinal, terletak terikat pada kanal

spinal yang menyempit, terancam akan tambahan kompresi bahkan saat

gerak leher normal. Misalnya pada ekstensi, ligamen flava melipat dan

dapat menjadi penyebab kompresi posterior. Karena gerakan ekstrem

yang mencapai kord merupakan bahaya yang besar, gejala mendadak bisa

terjadi setelah fleksi atau ekstensi berlebihan akibat kecelakaan atau

endoskopi dengan anesthesia

Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor

patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis,

iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi

menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy

spondylotic servikal.

(Muttaqin, 2008)

E. Pathway

5

Umur Diskus, Fragmen, Fraktur

Lamela anullar pusat tekuk ke dalam

Peningkatan stress mekanik di kartilago vertebral

Lesi Primer

Ligament terdorong

Spasme otot Kerusakan pada

Paravertebralis korteks epifisis diskus

vertebralis

Iritasi serabut saraf

Eksudat

Operasi

Risiko Infeksi Immobilisasi

( Muttaqin, 2008)

6

Nyeri Akut

F. Tanda dan Gejala

Menurut (Muttaqin, 2008) Gejalanya bisa menggambarkan suatu

penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi

penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah

1. perubahan pada cara berjalan.

2. Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah.

3. Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena.

4. Abnormalitas reflex

5. Mati rasa dan kelemahan pada lengan, tangan, dan kaki

6. Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus atau retensi urin

Kelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan

bisa terjadi sebelum maupun sesudah timbulnya gejala penekanan medula

spinalis. Pasien biasanya berumur 40 tahun, mengeluh nyeri leher dan

kekakuan. Gejala timbul perlahan – lahan dan sering semakin buruk pada

saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas kebelakang kepala, otot

scapula dan turun kesalah satu atau kedua lengan. Parestesia, kelemahan

dan kekakuan kadang- kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi

gangguan yang semakin berat, dan terdapat periode reda yang relatif lama.

Penampilan pasien adalah normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher

posterior dan daerah scapula, semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah

satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau

kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan.

G. Pemeriksaan Diagnostik

Poto polos tulang belakang leher yang paling sering dilakukan untuk

mendiagnosa adanya spondilosis servikal namun pencitraan pilihan tetap

MRI karena MRI membantu menunjukkan lokasi penyempitan kanalis

spinalis, beratnya penekanan dan penyebaran akar saraf yang terlibat.

1. Foto polos dapat membantu menilai kontribusi aligment tulang

belakang dan spondylolisthesis degeneratif stenosis kanal.

7

2. MRI adalah prosedur non – invasive dan bebas radiasi yang

menyediakan pencitraan yang sangat baik dari sumsum tulang

belakang dan ruang subarachnoid dan merupakan metode yang sangat

sensitive untuk menentukan keterlibatan patologi extradural.

(Muttaqin,2008)

H. Komplikasi

Spondilosis servikal merupakan penyebab paling umum dari disfungsi

saraf tulang belakang pada orang dewasa yang lebih tua. Pada sejumlah

kecil kasus, spondilosis servikal dapat memampatkan satu atau lebih saraf

tulang belakang - sebuah kondisi yang disebut radikulopati servikal. Taji

tulang dan penyimpangan lain yang disebabkan oleh spondilosis servikal

juga dapat mengurangi diameter kanal yang saraf tulang belakang. Ketika

saluran spinalis menyempit ke titik yang menyebabkan cedera tulang

belakang, kondisi yang dihasilkan disebut sebagai myelopathy serviks.

Kedua radikulopati servikalis dan myelopathy serviks dapat

mengakibatkan cacat permanen.

1. Radikulopati Spondilotik Servikal

Nyeri merupakan keluhan utama,tumpul dan sakit pada leher dan

bahu dengan nyeri menjalar dari lengan kesiku atau pergelangan. Walau

hanya satu akar terkena, nyeri menyebar kesekitar distribusi dermatom,

mungkin karena nyeri juga terjadi didalam otot yang dicatu akar

bersangkutan. Nyeri mungkin juga timbul dari diskus sendiri,

menyebabkan nyeri pada leher, daerah trapezius dan skapuler. Spasme

dan nyeri otot menambah penyebaran nyeri sekunder, terutama kedaerah

oksipital, yang dikeluhkan sebagai nyeri kepal. Parestesia sering dialami

pada lengan dan ujung jempol (akar C6 akibat lesi C5/6) atau pada jari

tengah(C7 akibat lesi C6/7). Gangguan sensori, kelemahan, pengecilan

otot dan perubahan refleks biasanya ringan.Keluhan mungkin tampil

relatif mendadak, terkadang dipresipitasi oleh trauma, atau dapat terjadi

perlahan- lahan; serangan berulang nyeri akut terjadi pada beberapa

pasien. Terkadang nyeri berhubungan dengan pergerakan dan posisi.

8

Keadaan ini harus dibedakan dari neuritis brakhial postviral, kompresi

pintu torasik terhadap pleksus brakhial, dan jeratan perifer saraf median

atau ulnar. Yang terakhir ini terkadang tampak bersamaan dengan

spondilosis, sindroma 'double crush'.

2. Mielopati Spondilotik Servikal

Timbulnya spastisitas tungkai secara perlahan adalah bentuk onset

yang paling sering, diketahui pertama-tama bisa berupa kelambatan atau

kekakuan dalam berjalan. Kelemahan kurang parah bila dibanding

peninggian tonus dan peninggian refleks dalam. Lebih dari duapertiga

mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk, jarang

mencapai tingkat yang jelas, dan sering terjadi pada torasik sebelah atas

dari pada servikal; defisit lain adalah jenis radikuler, dan terkadang

dijumpai kelainan yang menyerupai siringo- mielia. Banyak yang

mengeluh nyeri dan kaku leher, dengan kekakuan tangan serta parestesia

pada osteofit C3/4. Perburukan mendadak mielopati servikal, atau bahkan

tampilnya sindroma kord spinal mendadak untuk pertama kalinya,

mungkin timbul setelah trauma. Cedera hiperekstensi yang tidak cukup

untuk menyebabkan fraktura atau dislokasi adalah yang paling

bertanggung jawab untuk mempresipitasi lesi spinal transversa pada

pasien dengan spondilosis servikal, bahkan walau tetap asimtomatis.

Tergelincir atau jatuh pada kepala (dengan akibat abrasi frontal) adalah

mekanisme yang umum, tapi juga hiperekstensi pada saat tindakan

bedah seperti tonsilektomi, bronkhoskopi dan esofagoskopi; bahkan

manipulasi untuk memasang pipa endotrakheal oleh ahli anestesi dapat

membahayakan kord, terutama ketika semua spasme otot protektif

dihilangkan oleh obat relaksan. Sindroma kord sentral yang terjadi

menimbulkan lesi neuron motor bawah pada tangan serta spastisitas

tungkai. Setelah berjalan 18 bulan, sekitar 50 % membaik.

9

I. Penatalaksanaan Medis

Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis

biasanya menurun atau stabil. Kadang –kadang ada yang memburuk.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk

mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum

tulang belakang dan saraf.

Ada 3 jenis penanganan :

- Ringan

- Serius

- Operasi

1.Penanganan kasus – kasus ringan

a. Memakai penjepit leher ( collar neck) untuk membantu membatasi

gerakan leher dan mengurangi iritasi saraf.

b. Minum obat penghilang rasa sakit seperti aspirin, ibuprofen, (advil,

Motrin) atau asetaminofen.

c. Melakukan latihan yang diintruksi oleh ahli terapi fisik untuk

merengangkan leher dan bahu. Latihan oerobik juga dapat dilakukan

seperti berjalan dll.

2. Pengobatan kasus yang lebih serius

Untuk kasus yang lebih berat, perawatan nonsurgical mungkin

termasuk:

a. Traksi pada leher untuk satu atauu dua minggu untuk mengurangi

tekanan pada saraf tulang belakang.

b. Modifikasi latihan dengan istirahat berselang. Orang- orang yang

tetap aktif dianjurkan tetap istirahat dalam posisi yang nyaman agar

tidak memperburuk rasa sakit dan pulih lebih cepat.

c. Mengambil relaksan otot, saraf atau pil penghilang rasa sakit

(methocarbaamol/ robaxin atau cyslobenzaprine terutama jika

terjadi kekejangan otot leher.

d. Penyuntikan obat kortikosteroid di sekitar diskus dan saraf antara

tulang belakang. Injeksi kortikosteroid mengkombinasikan obat

10

dengan obat bius local untuk mengurangi rasa sakit dan

perandangan. Obat- obat ini dapat membantu mencegah kebutuhan

operasi.

e. Rawat inap untuk mengontrol rasa nyeri intravena mungkin

diperlukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi ketika perawatan

nonsurgigal lain gagal.

Operasi

Jika pengobatan konservatif gagal atau jika tanda-tanda dan gejala

neurologis ada seperti kelemahan di lengan atau kaki yang semakin

memburuk, perlu pembedahan. Prosedur bedah akan tergantung pada

kondisi yang mendasari seperti tulang menonjol atau stenosis tulang

belakang. Pilihan bedah yang paling umum mencakup:

a. Pendekatan frontal (anterior).

Dokter bedah akan membuat sebuah irisan di bagian depan leher dan

bergerak kesamping tenggorokan (trakea) dan kerongkongan untuk

mengekpos tulang belakang leher. Ini dilakukan agar dapat mencabut

diskus hernia atau tonjolan tulang, tergantung masalah yang

mendasarinya.

b. Pendekatan posterior

Dokter bedah dapat melakukan pembedahan dari belakang, terutama

jika beberapa bagian sarat telah menyepit. Operasi ini disebut

laminectomy, untuk mrnghilangkan bagian tulang belakang diatas

kanal tulang belakang melalui insisi belakang leher.

Risiko operasi

Resiko dari prosedur ini termasuk infeksi, pendarahan, gumpalan

darah di vena kaki dan kerusakan saraf. Selain itu, operasi tidak

mungkin menghilangkan semua masalah yang terkait dengan kondisi,

karena beberapa saraf pada medulla spinalis mengalami kerusakan yang

menetap.

11

J. Asuhan Keperawatan

Menurut Doengoes ( 2000), ada beberapa asuhan keperawatan yang

dilakukan pada diagnosis medis cervical spendolitic myelopathy antara

lain :

1. Pengkajian

a. Identitas klien, meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. usia

muda), jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering

mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm),

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis medis.

b. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta

pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan

ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri

tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas

pada daerah trauma.

c. Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma tulang

belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga,

kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk,

luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan

kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi

hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu

disertai hilangnya sensibilitas secara total dan

melemah/menghilangnya refleks alat dalam) ileus paralitik, retensi

urine, dan hilangnya refleks-refleks.

d. Riwayat kesehatan dahulu. Merupakan data yang diperlukan

untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita

penyakit sekarang , berupa riwayat trauma medula spinalis.

Biasanya ada trauma/ kecelakaan.

e. Riwayat kesehatan keluarga. Untuk mengetahui ada penyebab

herediter atau tidak

f. Pemeriksaan fisik.

12

Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data

pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem

(B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang

terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien.

a) Pernapasan.

Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok

saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan otot otot

pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan jalur

simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang sehingga

jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam beberapa

keadaan trauma sumsum tulang belakang pada daerah servikal

dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut.

Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas,

peningkatan frekuensi pemapasan, retraksi interkostal, dan

pengembangan paru tidak simetris. Respirasi paradoks (retraksi

abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot

interkostal tidak mampu mcnggerakkan dinding dada akibat adanya

blok saraf parasimpatis.

Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan sisi

yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadi pada rongga

toraks.

Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak

apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.

Auskultasi. Suara napas tambahan, seperti napas

berbunyi, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan produksi

sekret, dan kemampuan batuk menurun sering didapatkan pada klien

cedera tulang belakang yang mengalami penurunan tingkat

kesadaran (koma).

b) Kardiovaskular

13

Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang

belakang didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas

sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera

tulang belakang pada beberapa keadaan adalah tekanan darah

menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan

perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.

c) Persyarafan

Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons

terhadap Iingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi

sistem persarafan. Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan

dilakukan dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya

bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Klien yang

telah lama mengalami cedera tulang belakang biasanya

mengalami perubahan status mental.

Pemeriksaan Saraf kranial:

1) Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera

tulang belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.

2) Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan

dalam kondisi normal.

3) Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan

mengangkat kelopak mata dan pupil isokor.

4) Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak

mengalami paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya

tidak ada kelainan

5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan

wajah simetris.

6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

7) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius. Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan

kaku kuduk

14

8) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi

dan tidak ada fasikulasi, Indra pengecapan normal.

d) Pemeriksaan refleks:

1) Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang

dan refleks patela biasanya melemah karena kelemahan pada

otot hamstring.

2) Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks

fisiologis akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks

fisiologis akan muncul kembali yang didahului dengan refleks

patologis.

3) Refleks Bullbo Cavemosus positif

4) Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma

pada kaudaekuina, mengalami hilangnya sensibilitas secara

me-netap pada kedua bokong, perineum, dan anus.

Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan petunjuk

mengenai lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang

belakang

e) Perkemihan

Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan

karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah

urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfusi pada ginjal.

f) Pencernaan.

Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering dida-

patkan adanya ileus paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya

bising usus serta kembung dan defekasi tidak ada. Hal ini

merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan berlangsung

beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi

berkurang karena adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi.

g) Muskuloskletal.

15

Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam bergantung

pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik

sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Cervical spondilisis

myelopathy adalah sebagai berikut:

a) Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan

kelemahan otot-otot pernapasan atau kelumpuhan otot

diafragma.

b) Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan

dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, dan

penurunan kemampuan batuk (ketidakmampuan batuk/batuk

efektif).

c) Penurunan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan

penurunan curah jantung akibat hambatan mobilitas fisik.

d) Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuro-

muskular, dan refleks spasme otot sekunder.

e) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan kemampuan mencerna makanan dan

peningkatan kebutuhan metabolism.

f) Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan penurunan

kesadaran dan hambatan mobilitas fisik.

g) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular.

h) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

fisik ekstremitas bawah.

i) Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman

terhadap konsep diit, dan perubahan status kesehatan/status

ekonomi/ fungsi peran.

16

3. Intervensi Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kelemahan

otot-otot pernapasan atau kelumpuhan otot diafragma.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi

ketidakefektifan pola nafas

Kriteria hasil :

RR dalam batas normal (12-20 x/menit)

Tidak ada tanda-tanda sianosis

AGD dalam batas normal

Pemeriksaan kapasitas paru-paru normal

Intervensi Rasional

Observasi fungsi pernapasan, catat

frekuensi pernapasan, dispnea, atau

perubahan tanda-tanda vital

Distress pernapasan dan perubahan

pada tanda vital dapat terjadi akibat

stress fisiologis yang menunjukkan

terjadinya shock. Trauma pada C1-C2

menyebabkan hilangnya fungsi

pernapasan secara parsial karena otot

pernapasan mengalami kelumpuhan

Pertahankan perilaku tenang, bantu

klien untuk kontrol diri dengan

menggunakan pernapasan lebih lambat

dan dalam

Membantu klien menangani efek

fisiologis hipoksia, yang dapat

dimanifestasikan sebagai

ketakutan/ansietas

Pertahankan jalan napas, posisi kepala

tanpa gerak

Klien dengan cidera servikalis akan

membutuhkan bantuan untuk mencegah

aspirasi/mempertahankan jalan nafas

Observasi warna kulit Menggambarkan adanya kegagalan

pernapasan yang memerlukan tindakan

segera

Kaji distensi perut dan spasme otot Kelainan penuh pada perut disebabkan

karena kelumpuhan diafragma

17

Lakukan pengukuran kapasitas vital,

volume tidal, dan kekuatan pernapasan

Menentukan fungsi otot-otot

pernapasan. Pengkajian terus menerus

untuk mendeteksi adanya kegagalan

pernapasan

Pantau analisa gas darah Untuk mengetahui adanya kelainan

fungsi pertukaran gas sebgai contoh

hiperventilasi PaCO2 rendah dan PaCO2

meningkat

b. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan

refleks spasme otot sekunder

Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau

teradaptasi

Kriteria hasil :

Secara subjectif melaporkan nyeri berkurang atau dapat

diadaptasi

Skala nyeri 0-1

Dapat mengidentifikasi kegiatan yang meningkatkan atau

menurunkan nyeri

Klien tidak gelisah

Intervensi Rasional

Jelaskan dan bantu klien dengan

tindakan pereda nyeri nonfarmakologi

dan noninvasive

Pendekatan dengan nmenggunakan

relaksasi dan nonfarmakologi lainnya

telah menunjukkan keefektifan dalam

mengurangi nyeri

Lakukan manajemen penangan nyeri

1. Istirahatkan leher, atur posisi fisiologis,

dan pasang ban leher

Posisi fisiologis akan menurunkan

kompresi saraf leher. Pemasangan

filsasi kolar servikal dapat menjaga

18

kestabilan dalam melakukan mobilisasi

leher

2. Lakukan masase pada otot leher Masase ringan dapat mningkatkan

aliran darah dan membantu suplai darah

dan oksigen ke arah nyeroi leher akibat

spasme otot

3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

saat nyeri muncul

Meningkatkan asupan oksigen sehingga

akan menurunkan nyeri sekunder dari

iskemia

4. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri Distraksi dapat menurunkan stimulus

internal dengan mekanisme

peningkatan produksi endorfin dan

enkefalin yang dapat memblok reseptor

nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks

serebri sehingga menurunkan persepsi

nyeri

Tingkatkan pengetahuan tentang

penyebab nyeri dan menghubungkan

berapa lama nyeri akan berlangsung

Pengetahuan yang diberikan akan

membantu mengurangi nyerinya dan

dapat membantu mengembangkan

kapatuhan klien terhadap rencana

terapeutik

19

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca ,B. Fransisca.2008.Asuhan Keperawatan dengan Gangguan

Sistem Persaraan. Jakarta: Salemba Medika

Doengoes E Marylinn., et.al. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3.

Jakarta : EGC

Korndis.2007.Managing Pain Evaluation and treatment Recommendations,

Medical Progres.Vol 34 No.4

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Auhan Keperawatan dengan Gangguan

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CERVICAL SPENDOLITIC MYELOPATHY C3-4 DAN C5-6 DI RUANG

CEPLOK KEMBANG RSOP SURAKARTA

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI

1. KLIEN

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 47 Tahun

c. Jenis kelamin : Laki - Laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Petani

g. Suku : Jawa

h. Diagnosa medis : Cervical Spendolitic MyelopathyC3-4,C5-6

i. Sumber informasi : Klien, keluarga, medical record

j. Tanggal pengkajian : 22 Desember 2014, Jam 09.00 WIB

k. Tanggal masuk RS : 21 Desember 2014, Jam 14.30 WIB

l. No CM : 2654xx

2. Penanggung jawab

a. Nama : Ny.G

b. Umur : 40 Tahun

c. Alamat : Kediri

d. Hub dengan klien : Istri

21

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Jalan sempoyongan.

b. Keluhan utama saat pengkajian

Kaki dan tangan kesemutan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 Bulan yang lalu klien sudah mendaftarkan diri untuk menjalani

pengobatan di RSOP Surakarta. Pada tanggal 21 Desember 2014

datang ke IGD RSOP Surakarta 2014 pukul 14.30 WIB. TTV saat di

IGD adalah TD:130/90mmHG, N: 84 x/menit, RR: 22 x/menit, T:

360C. GCS: E4M6V5. Keluhan saat datang, klien mengatakan jalan

sempoyongan, pada tangan dan kaki kesemutan, pada jari – jari tangan

tidak mampu menggenggam, dan nyeri pada leher.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien sudah 5 bulan yang lalu menjalani pengobatan rawat jalan di

Rumah Sakit Kediri dan pernah sekali dirawat dirumah sakit. Selama 5

bulan klien tidak mampu berjalan, belum diketahui diagnosa medis

penyakitnya saat menjalani pengobatan di Kediri. Tetapi selama ini

klien belum pernah menjalani operasi.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami peyakit

seperti klien dan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit

yang diturunkan seperti diabetes mellitus, hipertensi, dll.

22

5. Genogram

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Garis keturunan :

Garis Perkawinan :

Garis serumah :

Meninggal :

Pasien :

6. Riwayat kasus kelolaan

Tanggal Diagnosa Medis Pemeriksaan

penunjang

Terapi /tindakan yang

dilakukan

21/12/2014 Cervikal

spendolitic

myelopathy C3-

4,C5-6

Laboratorium

Hematologi rutin

Hemostasis

Kimia klinik

Imunoserologi

Rontgen Cervikal

1. RL 20tpm

2. Ketorolac 30mg/ 8

jam IV

3. Cefazolin

1gr/8jam IV

23

Tn. S

47th

22/12/2014 Cervikal

spendolitic

myelopathy C3-

C4, C5-C6

Operasi Anterior

Cervical

Discectomy and

Fusion C3-C4, C5-

C6

1. RL 20tpm

2. Nacl 0,9% 20tpm

3. Ketorolac

30mg/8jm IV

4. Cefazolin 2mg IV

5. Persiapan operasi

dari menggantikan

baju dan

memastikan klien

sudah puasa.

Operasi ACDF

dilakukan pada

jam 14.30

23/12/2014 Post op ACDF

Cervikal

spendolitic

myelopathy C3-

C4, C5-C6

Rontgen Cervical 1. RL 20tpm

2. Nacl 0,9% 20tpm

3. Ketorolac

30mg/8jm IV

4. Cefazolin

1mg/8jam IV

24/12/2014 Post op Cervikal

spendolitic

myelopathy C3-

C4, C5-C6

Medikasi

Lepas Drain.

1. RL 20tpm

2. Ketorolac

30mg/8jm IV

3. Cefazolin

1mg/8jam IV

C. PENGKAJIAN SAAT INI

24

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, dan

mengatakan jika sakit pasien memeriksakan ke dokter umum di dekat

rumahnya.

2. Pola nutrisi/metabolik

a. Intake makanan sebelum masuk rs : klien mengatakan saat di

rumah makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk

pauk seperti tempe dan daging, klien menyukai makanan yang

masih hangat.

b. Intake makanan selama di RS : selama di rawat di bangsal , klien

makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, klien

makan habis 1/2 porsi.klien makan di atas tempat tidur

Antropometri : TB :155 cm

BB : 52 kg

LILA : 27 cm

IMT : 21,64

Biokomia : Glukosa darah sewaktu : 80mg/dl

HB : 16.29g/dl

Clinical : Warna rambut hitam, rambut kuat tidak mudah

dicabut, konjungtiva tidak anemis, Turgor kulit baik, kulit lembab.

Diit : nasi, lauk pauk dan sayur. Habis 1/2 porsi.

c. Intake minum sebelum masuk RS : klien mengatakan saat di rumah

minum dalam sehari + 7 gelas air putih, terkadang klien minum teh

hangat.

d. Intake minum selama di RS : klien mangatakan selama di RS

minum air putih + 5 gelas klien juga minum teh hangat yang

disediakan RS habis 1 gelas.

3. Pola eliminasi

25

a. BAB : klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x dalam sehari, saat

pagi hari, dengan konsistensi lembek, warna kuning ,tidak ada

darah dengan bau khas. BAB di toilet di bantu istri maupun

anaknya. Selama dirumah sakit klien BAB sekali setiap pagi hari,

dengan konsistensi lembek warna kuning ,tidak ada darah dengan

bau khas, saat ke toilet dibantu oleh adiknya.

b. BAK : sebelum sakit klien mengatakan BAK dalam 1 hari 5-6 kali

dengan warna kuning jernih, rasa lega setelah BAK, tidak ada nyeri

saat BAK, saat ke toilet dibantu oleh istri. Saat di RS klien tidak

terpasang kateter, klien BAK 5-6 kali per hari warna kuning jernih,

rasa lega setelah BAK, tidak ada nyeri saat BAK. Saat BAK

ditoliet dibantu oleh adiknya.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan : 0 : mandiri

1 : dibantu alat

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu alat dan orang lain

4 : tergantung total

Oksigenasi : klien tidak mengalami sesak nafas, RR : 22 x/ menit,

tidak memakai nasal kanul O2.

5. Pola tidur dan istirahat

26

Klien mengatakan sebelum sakit saat dirumah tidur + 8 jam perhari.

Dan jarang tidur siang karena tidak terbiasa

Klien mengatakan saat di RS tidak mengalami gangguan istirahat dan

tidur, saat malam hari + 8 jam dan mulai tidur + jam 21.00 wib

sampai jam 05.00 wib. Saat siang hari klien tidur + 2 jam

6. Pola perseptual

a. Penglihatan: klien dapat melihat dengan jelas dan klien dapat

mengatakan jumlah jari yang ditunjukan perawat dengan benar

pada jarak 1 m.

b. Pendengaran: klien dapat mendengar dengan jelas suara gesekan

kertas yang dilakukan oleh perawat pada telinga kiri dan telinga

kanan.

c. Penciuman: klien dapat membedakan bau seperti minyak kayu

putih, balsam, dan kopi.

d. Sensasi : klien dapat mengatakan nyeri pada leher

P : Kompresi cervical

Q : Tertusuk – tusuk

R : Leher

S : 4

T : Hilang timbul

e. Pengecapan: klien dapat membedakan rasa asin, manis, pahit.

7. Pola persepsi diri

Klien mengatakan sudah menerima sakitnya. Klien mengatakan sering

merasa kasihan pada keluarga karena merepotkan saat sakit. Klien

dirumah tidak bisa beraktivitas sendiri karena tidak bisa berjalan

kesemutan pada ekstremitas.

8. Pola seksualitas

Klien mempunyai anak 2, klien seorang suami.

9. Pola peran hubungan

27

Perannya sebagai Ayah tidak bisa dilaksanakan dengan baik sejak

sakit, namun hubungan dengan anaknya dan saudara sangat baik

terlihat dari klien selalu ada yang mendampingi.

10. Pola manajemen Koping-stres

Klien mengatakan merasa ada tekanan karena saat jatuh sakit

bersamaan anak yang pertama meninggal. Sekarang klien sudah 5

bulan menjalani pengobatan belum mendapatkan kesembuhan. Tetapi

klien mengatakan masih semangat menjalani pengobatan karena

saudara terutama istri dan anaknya selalu mendukung kesembuhan

klien.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam, klien selalu menjalankan solat termasuk saat

sakit dengan cara bertayamum dan beribadah di tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Sedang

Ekspresi wajah klien menahan nyeri

2. Kesadaran

Composmentis

E4M6V5

3. Tanda vital

TTV saat pengkajian TD: 120/90mmHG, N: 96 x/menit, RR: 20

x/menit, T: 36, 50C.

4. Kepala

a. Kepala

Bentuk mesoshepal, rambut pendek berwarna hitam, tidak rontok.

b. Mata

1) Ukuran pupil : 3mm

2) Reaksi cahaya : Mengecil

28

3) Bentuk : Simetris

4) Konjungtiva : Tidak Anemis ( warna pink)

5) Sklera : Tidak ikterik

c. Hidung

Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada reaksi alergi

Tidak terpasang nasal kanul O2.

d. Telinga

Tidak ada secret, bersih, simetris kiri dan kanan.

e. Mulut

Bersih, tidak ada luka, ada karies gigi, lidah berwarna merah muda,

tidak sariawan, mukosa lembab.

Tidak ada kesulitan bicara dan tidak ada kesulitan menelan.

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk, terdapat

rasa nyeri pada leher.

6. Thorak

a. Paru

I : Tidak ada luka, dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi

dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas.

P : Vremitus vocal sama kanan dan kiri

P : Sonor

A : suara vesikuler, tidak ada suara whezzing dan ronchi.

b. Jantung:

I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba di ICS 5.

P : Redup, tidak ada kardiomegali

A : BJ 1: Lup

BJ II: dup

BJ III: tidak terdengar

BJ jantung tambahan tidak terdengar.

29

7. Abdomen

I : Bentuk abdomen datar saat supine, Umbilikus tidak

mengalami hernia, simetris ka//ki

A : peristaltik 9 kali per menit

P : Thympani

P :

1) Kuadran kanan atas : tidak teraba hepar

(hepatomegali), tidak ada nyeri tekan maupun lepas.

2) Kuadran kiri atas : tidak terdapat nyeri tekan pada

daerah gaster dam limpa.

3) Kuadran kanan bawah : Tidak terdapat nyeri tekan

maupun lepas, teraba keras.

4) Kuadran kiri bawah : Tidak terdapat nyeri tekan

maupun lepas.

8. Genetalia dan perianal

Klien belum terpasang kateter, klien dibantu keluarga saat

membersihkan mengganti pakaian dalam. Bersih dan tidak ada iritasi.

9. Ekstremitas

a. Kekuatan otot

ki ka

ki ka

Keterangan:

0= tidak ada gerakan

1= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak

2= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan

3= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa melawan

tahanan pemeriksa

4= gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat

melawan gaya berat

30

2

3 3

2

5= gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa.

b. Ekstremitas atas : Sejak tanggal 21 Desember 2014 terpasang

infuse dibagian sinistra, kedua tangan kesemutan, dan jari – jari

tangan tidak bisa menggenggam.

c. Ekstremitas bawah : Pada kedua kaki kesemutan, tetapi bisa

digerakkan. Hanya tidak mampu menopang badan sehingga saat

jalan sempoyongan.

d. Look : Warna kulit sawo matang, konjungtiva tidak anemis.

Feel : Kapilarry refill kembali kurang dari 2 detik, akral pada

ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.

Move : Pergerakan pada ekstremitas atas dan bawah aktif, mampu

digerakkan.

10. Pengkajian syaraf

31

Keterangan : Pada Cevikal 3-4, Cervikal 5-6 berwarna biru

disebabkan terjadi kompresi mempengaruhi terhadap ekstremitas

atas. Saat diberikan rangsangan nyeri pada kedua ekstremitas atas

teraba tebal dan klien agak tidak terasa.

E. Program Terapi

Infus Ringer laktat/RL 20tpm

Infus Nacl 0,9% 20 tpm

Ketorolac 30mg

Cefazolin 1gr

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

21/12/2014

Jam 12.27

Hematologi rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Lekosit

Eritrosit

Trombosit

Golongan darah

Hemostasis

Prothrombim (PT)

INR

APTT

Imunoserologi

HBsAg

Kimia Klinik

Glukosa darah

sewaktu

16.29 g/dl

46%

5900/uL

5.0 Juta/uL

239000/uL

B

13.0 detik

1.04

28.8 detik

Negatif

80 mg/dL

13 – 17 g/dl

40 – 54%

4.000–10.000/uL

4.5 – 6.5 Juta/uL

150.000-450.000/uL

10 - 14 detik

16 – 36 detik

Negatif

< 120 mg/dL

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

32

Ureum

Kreatinin

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

16 mg/dL

1.00 mg/dL

27 u/L

44 u/L

13 – 43 mg/dL

0.6 – 1.1 mg/dL

< 37 u/l

< 42 u/L

Normal

Normal

Normal

Normal

2. EKG

Tanggal = 21/12/2014

HR = 89bpm QT/QTC= 0.352/0.419

R-R = 0.708 sec AXIS QRS = 31 deg

P-R = 0.138 sec R + S = 2.54 mV

QRS = 0.082 sec

Within Normal Limits

3. Rontgen

Pre Operasi

33

Post Operasi

4. MRI Cervicothoracal

Tanggal = 7 Agustus 2014

MRI Cervicothoracal irisan axial T1FSE, T2FRFSE, irisan sagital

T1FSE, T2FRSE, T2 Fat Sat dilanjutkan MR myelography tanpa

kontras :

Alignment baik. Tak tampak spondylolisthesis

Kurve cervicothoracal normal

Bone marrow intensity tidak mengarah ke proses infeksi aktif ataupun

malignancy.

Anterior osteophyte C4,5,6

34

Tak tampak massa intradural maupun intramyelum pada region

cervical dan thoracal. Posisi tonsilla cerebella normal. Conus

medullaris berakhir pada level 11

C2-3 : Normal

C3-4: Central-Right paracentral disk protrusion, annular tear (+)

dengan kompresi adjacent cervical cord. Spondylosis uncocervical

kanan dengan moderate stenosis foramina kanan.

C4-5 : Normal

C5-6 : Central disk extrusion dengan ossifikasi posterior longitudinal

ligament (OPLL), menyebabkan kompresi berat adjacent cervical cord.

Tak tampak hyperintensity intramyelum, spondylosis uncocervical

bilateral dengan moderate stenosis foramina bilateral.

C6-7 : Bulging disk dengan kompresi ringan adjacent cervical cord

C7-T1,T1-2 : Normal

Tak tampak posterior disk herniation pada region thoracal. HNP (-)

overall, tak tampak significant central canal maupun foramina stenosis

pada region thoracal

Kesan

1. Degenerative cervical spine, dengan :

C3-4: Central-Right paracentral disk protrusion, annular tear

(+) dengan kompresi adjacent cervical cord. Spondylosis

uncocervical kanan dengan moderate stenosis foramina kanan.

C4-5 : Normal

C5-6 : Central disk extrusion dengan ossifikasi posterior

longitudinal ligament (OPLL), menyebabkan kompresi berat

adjacent cervical cord. Tak tampak hyperintensity

intramyelum, spondylosis uncocervical bilateral dengan

moderate stenosis foramina bilateral.

C6-7 : Bulging disk dengan kompresi ringan adjacent cervical

cord

2. Tak tampak massa intradural maupun intramyelum

35

3. Tak tampak significant central canal maupun foramina

stenosis pada region thoracal.

36

G. ANALISA DATA PRE OPERASI

No Data Problem Etiologi

1 Ds: Klien mengatakan tangan

kesemutan, Jari – jari kaku tidak

mampu menggenggam.

Klien mengatakan jalan sempoyongan

Do: C3-4 annular tear (+) dengan

kompresi adjacent cervical cord, C5-6

kompresi berat adjacent cervical cord.

C6-7 Bulging disk dengan kompresi

ringan adjacent cervical cord.

Saat diberikan rangsangan pada

ektremitas atas agak tidak terasa dan

teraba tebal.

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Gangguan aliran

darah arteri dan

vena

2 Ds: Klien mengatakan nyeri leher.

P : Kompresi


R : Leher

S : 4

T : Hilang timbul

Do:Keadaan umum sedang, CM

E4V5M6,

TD:130/100mmHg,N:96x/menit,

RR: 20 x/menit, T: 36, 50C.

Ekspresi wajah klien menahan nyeri

Nyeri Akut Agen injury fisik

(Kompresi

cervical)

37

3. Ds : Klien mengatakan jalan

sempoyongan setiap kekamar mandi

harus dibantu keluarga.

Klien mengatakan makan dibantu

oleh keluarga.

Do : Kekuatan otot

Ki 3 3 Ka

Ki 2 2 Ka

Pada gambar pengkajian saraf di

Cevikal 3-4, Cervikal 5-6 berwarna

biru disebabkan terjadi kompresi

mempengaruhi terhadap ekstremitas

atas.

Defisit

perawatan diri

Gangguan

neuromuscular

H. Prioritas diagnose keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah

arteri dan vena

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (Kompresi cervical)

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

I. Intervensi Keperawatan

No No Dx Tujuan dan KH (NOC) Intervention (NIC)

1 I Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1X24 jam

diharapkan perfusi jaringan

lebih efektif dengan KH:

a. Kesemutan pada

ekstremitas atas dan

bawah berkurang.

a. Monitor Vital Sign.

R/ perubahan TTV menjadi tanda

kasar keadaan klien

b. Tentukan faktor penyebab penurunan

perfusi

R/menentukan tindakan yang tepat

38

untuk klien

c. Pertahankan posisi tirah baring atau

head up to 30°.

R/ Meningkatakan tekanan arteri dan

sirkulasi atau perfusi jaringan per

d. Pertahankan lingkungan yang nyaman

dan aman (membatasi pengunjung,

mengatur pencahayaan, memasang

side rail).

R/memberikan ketenangan dengan

lingkungan yang aman dan nyaman

e. Anjurkan pada klien untuk

menggerakan kaki maupu tangan

R/ mencegah statis vena

f. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

Pemberian terapi

R/ terapi farmakologis untuk klien

2 II Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam

diharapkan nyeri berkurang

dengan KH :

- Ekspresi wajah rileks

lebih bisa menahan

nyeri

a. Observasi TTV

R/Menentukan tindakan selanjutnya

b. Observasi intensitas nyeri

R/Mengetahui kualitas nyeri dan skala

nyeri

c. Pertahankan lingkungan yang nyaman



side rail).



d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

R/Mengurangi nyeri

e. Kolaborasi Medis

39

R/Pemberian analgetik sesuai indikasi

3. III Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24jam

diharapakan klien saat

perawatan diri tidak

ketergantungan dengan KH:

a. Mampu makan

sendiri

b. Mampu berpakaian

sendiri

a. Kaji kemampuan dan kekuatan otot

R/Untuk menentukan alat bantu klien

b. Bantu klien menggunakan baju

R/membantu pemenuhan kebutuhan

klien

c. Ajarkan perawatan hygiene saat dibad

R/Menambah pengetahuan klien

d. Kolaborasi Medis

R/Menentukan tindakan medis sesuai

indikasi

J. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/

Jam

No.Dx Implementasi Respon TTD

Senin,

22/12/2014

08.00I Mengkaji TTV S : Klien mengatakan tangan

tidak mampu menggenggamO : CM, E4V5M6 TD:120/90mmHg,N:96x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36, 50C

Indah

09.00 II Memberikan injeksi

Ketorolac 30mg/8jam

S : Klien mengatakan bersedia

diberikan injeksi

O : injeksi masuk lancar secara

IV dengan via infus

Indah

09.45 I Menganjurkan klien untuk

menggerakan kaki dan

tangan

S : Klien mengatakan pada kaki

dan tangan bisa digerakkan tetapi

masih kesemutan

O : Klien bisa menggerakkan

tangan dan kaki, tetapi tidak bisa

Indah

40

menggenggam tangan

09.50 II Mengkaji Tingkat nyeri S : Klien mengatakan nyeri pada

leher



R : Leher

S : 4

T : Hilang timbul

O : Ekspresi wajah menahan

nyeri

Indah

09.55 II Mengajarkan nafas dalam S : Klien mengatakan saat nyeri

nanti akan nafas dalam

O : klien mengerti apa yang

dianjurkan oleh petugas

Indah

13.00 III Membantu klien berganti

pakaian operasi

S : Klien mengatakan kesulitan

saat berpakaian mandiri karena

jari tangan tidak mampu

menggenggam

O : Klien sudah dipakaikan baju

operasi

Indah

13.30 III Menganjurkan keluarga

untuk membantu

kebutuhan Klien

S : Keluarga klien mengatakan

membantu klien karena klien

tidak mampu untuk ke toilet dan

makan minum secara mandiri

O:Keluarga mendampingi

disamping bad klien

Indah

41

K. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD

Senin,

22/12/2014

Jam 13.30

I S : Klien mengatakan jari tangan belum mampu

menggenggan, tangan dan kaki kesemutan

O : Pada ekstremitas atas dan bawah masih kesemutan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji TTV

- Persiapan Op nanti jam 14.30

Indah

II S : Klien mengatakan nyeri pada leher



R : Leher

S : 4

T : Hilang timbul

O: Ekspresi wajah menahan nyeri, CM , E4V5M6

TD:120/90mmHg,N:96x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,

50C



- Kaji TTV dan Nyeri

- Nafas dalam

- Pemberian analgetik

Indah

III S : Klien mengatakanbelum bisa kekamar mandi sendiri.

O : Kekuatan otot

Ki 3 3 Ka

Ki 2 2 Ka


Indah

42

P : lanjutkan intervensi

- Anjurkan keluarga membantu kebutuhan klien

L. Laporan Operasi

Anestesi menggunakan jenis general

Jalannya operasi : Pertama diposisikan supine hiperekstensi, dilakukan

droping dan desifektan, Insisi / cartilage cricord, disensi tumpul sampai

dengan C5-C6, Konfirmasi C-am, Disection C5-C6 sampai dengan dura

exposed, lesi iliae, memasang anterior flate 4 fole cancles 3inci. Dipasang

irigasi drain. Selesai

M. DATA FOKUS POST OPERASI

DS : Klien mengatakan nyeri pada leher post operasi

Klien mengatakan nyeri saat menelan

P : Post Operasi

Q : Terusuk – tusuk

R : Leher

S : 6

T : Hilang timbul

Klien mengatakan masih terasa kesemutan pada tangan dan kaki. jari

tangan sudah mulai bisa digenggamkan.

DO : Kesadaran compos mentis, TD : 110/80mmHg, N: 88x/menit, T:

36,2°C, RR: 20x/menit. Terpasang irigasi drain pada leher lateral sinistra,

terpasang kateter. Terdapat luka post operasi di leher. Ekpresi wajah

menahan nyeri dan tegang. Akral teraba hangat. Ekstremitas atas dan

bawah bisa digerakkan.

43

Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : Klien mengatakan pada tangan

dan kaki masih kesemutan, jari

tangan sudah mulai bisa

digenggamkan.

Do : Klien mulai bisa

digenggamkan. Ekstremitas atas

dan bawah masih kesemutan, tetapi

bisa digerakkan. TD :

110/80mmHg, N: 88x/menit, T:

36,2°C, RR: 20x/menit. Cappilary

refill kembali kurang dari 2 detik

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

Gangguan

aliran darah

arteri dan vena

2. Ds : Klien mengatakan nyeri pada

leher post operasi

P : Post Operasi

Q : Terusuk – tusuk

R : Leher

S : 6

T : Hilang timbul

Do : Ekspresi wajah menahan nyeri

dan tegang.

Nyeri Akut Agen Injury

Fisik ( Post op

ACDF Di

leher)

3. Ds : Klien mengatakan pada leher

terpasang selang mengalirkan

darah

Do : Terpasang drain irigasi

dileher, drain mengalir darah

berwarna merah encer. Balutan

tidak ada rembesan darah.

Risiko Infeksi Prosedur

Invasif

44

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Gangguan

aliran darah arteri dan vena

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik ( Post op ACDF Di

leher)

3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

Intervensi Keperawatan

No No Dx Tujuan dan KH (NOC) Intervention (NIC)

1 I Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2X24 jam

diharapkan perfusi jaringan

lebih efektif dengan KH:

a. Kesemutan pada

ekstremitas atas dan

bawah berkurang.

a. Monitor Vital Sign.

R/ perubahan TTV menjadi tanda

kasar keadaan klien

b. Tentukan faktor penyebab penurunan

perfusi

R/menentukan tindakan yang tepat

untuk klien

c. Pertahankan posisi tirah baring atau

head up to 30°.

R/ Meningkatakan tekanan arteri dan

sirkulasi atau perfusi jaringan per

d. Pertahankan lingkungan yang nyaman



side rail).



45

e. Anjurkan pada klien untuk

menggerakan kaki maupu tangan

R/ mencegah statis vena

f. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

Pemberian terapi

R/ terapi farmakologis untuk klien

2 II Setelah dilakukan tindakan


diharapkan nyeri berkurang

dengan KH :

- Ekspresi wajah rileks

lebih bisa menahan

nyeri

a. Observasi TTV

R/Menentukan tindakan selanjutnya

b. Observasi intensitas nyeri

R/Mengetahui kualitas nyeri dan skala

nyeri

c. Pertahankan lingkungan yang nyaman



side rail).



d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

R/Mengurangi nyeri

e. Kolaborasi Medis

R/Pemberian analgetik sesuai indikasi

3. III Setelah dilakukan tindakan


diharapkan tidak terjadi infeksi

dengan KH :

- Aliran drain semakin

bening dan tidak ada

darah yang mengental

- Tidak ada perdarahan

pada luka

a. Kaji balutan luka dan aliran drain

R/mengetahui tanda dan gejala infeksi

b. Bersihkan dang anti balutan pada luka

R/ mencegah infeksi dan mempercepat

penyembuhan luka

c. Anjurkan pada keluarga untuk

personal hygiene dengan membasuh

badan klien dengan waslap

R/ Meningkatkan hygiene personal

46

pada klien

d. Kolaborasi medis

R/Dalam pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan

Hari,Tgl

/jam

No.Dx Implementasi Respon TTD

Selasa,

23/12/14

Jam

07.30

II Mengkaji TTV S : Klien mengatakan

masih kesemutan pada

tangan dan kaki tetapi

pada jari tangan bisa

mulai menggenggam

O : CM,TD:

120/70mmHg, N :

80x/menit,RR:

20x/menit,T: 36,5 °C

Indah

09.00 III Memberikan injeksi

Cefazolin 1mg

S : Klien mengatakan

bersedia diinjeksi

O : Obat masuk lancar

secara IV dengan via

infuse

Indah

09.02 II Memberikan injeksi

Ketorolac 30mg


bersedia diinjeksi



infuse

Indah

10.00 I Menganjurkan untuk

menggerakkan tangan dan

Kaki


sambil istirahat akan

menggerakkan tangan

dan kaki

Indah

47

O : Kaki dan tangan

digerakkan klien dengan

perlahan

11.30 III Mengkaji drain dan balutan S : Klien mengatakan

pada balutan terasa

kering

O : Balutan tidak ada

rembesan darah, drain

masih mengalir darah

encer.

Indah

12.30 I Mempertahankan posisi

tiring baring 30°


jika tidak memaki bantal

nyeri pada leher

O : Klien dalam posisi

tiring baring.

Indah

13.15 III Menganjurkan keluarga nanti

sore untuk menyibin klien

dengan handuk dibasahi air

hangat

S : Adik klien

mengatakan nanti sore

mau meyibin klien.

O : Adik klien bersedia

menyibin klien.

Indah

Rabu,24

/12/2014

Jam

08.00

I Mengkaji TTV S : Klien mengatakan

masih kesemutan tetapi

sudah bisa menggenggam

pada jari tangan.

O : CM, TD :

130/90mmHg,

RR:20x/menit,

RR:20x/menit,

N:86x/menit.

Indah

Jam

09.00

III Memberikan injeksi

cefotaxim 1gr

S : klien mengatakan

bersedia untuk diinjeksi

Indah

48



infus

Jam

09.00

I Memberikan injeksi

ketorolac 30mg

S : klien mengatakan

bersedia untuk diinjeksi



infuse

Indah

Jam

09.30

III Mengganti balutan dan

melepas drain


setelah dilepas lebih lega

O : selang Drain sudah

tidak mengalirkan darah,

drain aff, tidak ada

perdarahan atau rembas

pada balutan

Indah

Jam

10.00

II Mengobservasi nyeri S : Klien mengatakan

nyeri sudah tidak terlalu

terasa

P : Post OP ACDF


R : Leher

S : 3

T : Hilang timbul

O : Ekspresi wajah

tenang bisa mengontrol

nyeri, tidak terlalu

tegang.

Indah

Jam

11.30

I Menganjurkan untuk

menggerakkan tangan dan

kaki


sesaat juga melakukan

gerakan pada tangan dan

kaki

Indah

49

O : Klien sudah mengerti

dan akan melakukan

gerakan pada tangan dan

kaki

Jam

13.30

III Menganjurkan keluarga

untuk nanti sore membantu

klien membasuh badan

dengan handuk hangat

S : Keluarga klien

mengatakan setiap pagi

dan sore menyibin klien

O : Keluarga sudah

mengerti, akan

membantu

membersihkan badan

klien

Indah

Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl,

Jam

No.Dx Evaluasi TTD

Selasa,

24/12/201

4

Jam 13.45

I S : Klien mengatakan pada kesemutan masih terasa

pada kaki dan tangan, tetapi sudah mulai bisa

menggenggam

O : Klien sudah bisa menggenggam, pada ekstremitas

atas dan bawah bisa digerakkan



- Anjurkan untuk menggerakkan pada

ekstremitas

Indah

II S : Klien mengatakan nyeri pada post op dileher

P : post op


R : leher

S : 6

Indah

50

T : Terus Menerus

O : Ekspresi wajah menahan nyeri dan tegang



- Kaji nyeri

- Ajarkan nafas dalam


III S : Klien mengatakan pada balutan terasa kering

O : Balutan tidak ada rembesan darah, drain masih

mengalir darah encer.


P : Lanjutkan Intervensi

- Observasi balutan dan drain

- Ganti dan bersihkan pada luka

- Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal

hygiene

Indah

Rabu,

24/12/201

4

Jam 13.45

I S : Klien mengatakan pada kaki dan tangan sudah

dilatih gerak, pada jari tangan sudan bisa menggengam

tetapi masih terasa kesemutan pada kaki dan tangan

O : Pada esktremitas atas dan bawah bawah bisa

digerakkan, pada jari tangan sudah bisa menggenggam.

Tetapi klien masih terasa kesemutan pada kaki dan

tangan



- Anjurkan untuk menggerakkan pada

ekstremitas

Indah

II S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasa

P : Post OP ACDF


R : Leher

Indah

51

S : 3

T : Hilang timbul

O : Ekspresi wajah tenang bisa mengontrol nyeri, tidak

terlalu tegang.



- Kaji nyeri

- Ajarkan nafas dalam


III S : Klien mengatakan setelah dilepas drain lebih lega

O : selang Drain sudah tidak mengalirkan darah, drain

aff, tidak ada perdarahan atau rembas pada balutan,

balutan kering



- Observasi balutan

- Ganti dan bersihkan pada luka

- Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal

hygiene

Indah

52

askep fix

Documents