1

1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LUKA BAKAR

Oleh PURBIANTO

2

TUJUAN PEMBELAJARAN

Umum Peserta mampu memahami tindakan keperawatan

pasien dengan Luka Bakar (LB) Khusus: peserta mampu

Menjelaskan patofisiologi (LB) Menjelaskan klasifikasi (LB) Menghitung kebutuhan cairan pasien (LB) Menjelaskan tindakan keperawatan LB Menjelaskan pengaturan temperatur pd ps LB Menjelaskan pencegahan risiko komplikasi

3

LUKA BAKAR

Pengertian Luka bakar adalah Luka akibat kontak langsung/ langsung terhadap panas, kimia

atau sumber lainnya Menyebabkan terbakar Etiologi 1. Panas/thermal Panas basah Panas kering Air panas Api Uap air panas Cahaya matahari Minyak panas

4

2. Bahan kimia Asam/basa kuat Inhalasi smoke 3. Listrik/electric Voltage tinggi Terkena petir 4. Radiasi X-Ray Ultraviolet

2

5

PATHOFISIOLOGI

Pasien luka bakar

Kerusakan jaringan kulit

Pergeseran cairan dari intra ke ektra sel dalam waktu48 jam

Protein albumin

Tekanan osmotik kloid

Pergeseran plasma ke interstisiel

Volume darah Hemokonsentrasi

Sirkulasi lambat

CO

Edema daerah luka bakar

Sel rusak mengeluarkan ion K ke sirkulasi

Hyperkalemia

Cardiac Arrest

6

CO

Asisdosis metabolik GFR Mobilitas usus

Lambung iskemia

Ginjal Abdomen

Perfusi perifer Perfusi jaringan

Hipoksia jaringan

Shock Retensi Na Urin GG Illeus

paralitik Iritasi lambung

Perlukaan Sekresi K

Hiperkalemia Cardiac arrest

7

Luka bakar

Inflamasi

Sekresi histamin

Vasodilatasi Vaskuler Permaebilitas kapiler Protein tersekresi

Sirkulasi darah

Transudasi plasma ke luka

Hipoproteinemia

Teknanan osmotik

Oedem

Volume plasma Syok hipovolemia

8

FASE-FASE LUKA BAKAR

1. Fase Hipovolemia Perpindahan cairan vaskuler ke interstisiel

hemokonsentrasi CO aliran darah fungsi renal Oliguri Na+ akibat pengeluaran dari luka Hiperkalemia Sel jaringan yg rusak Metabolisme katabolisme protein Asidosis metabolik (1) Ferfusi jaringan Metabolisme an aerob NaH2CO3

Terjadi awal luka & berakhir pada 48 - 72 jam

3

9

2. Fase Diuresis Cairan berpindah dari interstisiil ke vaskuler hemodilusi Aliran darah ke ginjal diuresis Hiponatremia keluar bersama urin Katabolisme protein karna immobilisasi Asidosis metabolik HCO3- hilang & Hiper-metabolik

Terjadi mulai 48 - 72 jam

Faktor penentu masalah luka bakar Kedalaman Ukuran Bagian tubuh yang terkena Usia Riwayat pengobatan Penyebab

10

1.Kedalaman Derajat I A. Penampilan Kerusakan epidermis Kulit kering kemerahan (eritema) Tidak ada vesikel B. Sensasi Nyeri bila dingin C. Dampak Sembuh dalam 3-7 hari Tidak ada jaringan parut Ketidaknyamanan dalam 48 jam Sembuh tanpa jaringan parut

11 12

Derajat II A. Penampilan Kerusakan epidermis & Dermis Vesikel & Edema sub kutan Merah basah & mengkilat B. Sensasi Nyeri amat sangat Hiperestetik Sensitif terhadap udara dingin c. Dampak Superficial, sembuh dalam 10-14 hari Deep, sembuh dalam 21-28 hari Penyembuhan tergantung komplikasi

4

13 14

Derajat III A. Penampilan Semua lapisan kulit rusak Warna merah keputihan, hitam keabu-abuan Oedem sub kutan Lemak terlihat B. Sensasi Nyeri sedikit/ tidak ada Anastetik C. Dampak Supurasi jaringan yg mati & pencairan setelah 2-3 minggu Tidak mungkin sembuh spontan Membutuhkan pengangkatan eschar & skin graft Derajat IV Sama dengan derajat III dengan dipengaruhinya struktur dibawah kulit.

15

16

5

17

Berdasarkan Derajat Luka bakar

Derajat Jaringan terkena Penyebab Karakteristik Nyeri

Derajat 1

Kerusakan epitel minimal

Sinar matahari Kering; tidak lepuh; merah-pink; memutih dgn tekanan

Nyeri

Derajat IIA

Epidermis, dermis minimal

Cahaya, cairan hangat

Basah; pink atau merah; lepuh; sebagian memutih

Nyeri ; hiperestetik

Derajat IIB

Keseluruhan epidermis, sebagian dermis

Benda panas, nyala api, cedera radiasi

Kering ; pucat ; berlilin ; tidak memutih

Sensitif terhadap tekanan

Derajat III

Semua yang diatas & bagian lemak subkutan ; dpt mengenai jaringan ikat otot, tulang

Nyala api yang berkepanjangan, listrik, kimia dan uap panas

Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat

Sedikit nyeri

18

2.Lokasi Menjadi berat jika luka mengenai kepala, leher, dada Muka abrasi mata/ telinga Dada komplikasi pulmonary HR Perinium cenderung kontaminasi urin dan feses infeksi

bertambah besar Anggota badan bawahokluasi sirkulasi edema

3.Usia Mortalitas tinggi pada bayi & anak < 2 tahun serta dewasa > 60

tahun, karena Kulit tipis & elastisitas berkurang Kemampuan menghadapi stres rendah

19

4.Riwayat Medis Mortalitas tinggi pada pasien dg riwayat, karena Jantung & Pembuluh darah Paru-paru Ginjal Metabolik Neurologik Drug ebuse 4.Riwayat Penyebab Terberat karena elektrik Radiasi Panas: api Air

20

5.Ukuran A. Metode Rule of nine Kepala & leher 9% Ekstremitas atas kanan 9% Ekstremitas atas kiri 9% Ekstremitas bawah kanan 18% Ekstremitas bawah kiri 18% Tubuh bagian belakang 18% Tubuh bagian depan 18% Perinium 1%

6

21

B. Metode Lund & Browder

PETA LUND & BROWDER PETA LUND & BROWDER PETA LUND & BROWDER

AREA

0 1 5 10 15 Dewasa

A= 1/2 kepala 91/2 81/2 61/2 51/2 41/2 31/2

B= 1/2 paha 23/4 31/4 4 41/2 41/2 43/4

C= 1/2 tungkai 21/2 21/2 23/4 3 31/4 31/2

22

Pembagian luka bakar A.Minor Dewasa < 15% dan Anak < 10% pada derajat II 25% dan Anak >20% derajat II >10% pada derajat III Usia < 18 tahun atau > 45 Tahun Luka mengenai wajah, tangan, kaki dan perinium

23

KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI DI IGD

Syok hipovolemik/neurogenik Distres pernafasan Gangguan kardiovaskuler: gangguan

irama (pada luka bakar listrik) dan gagal jantung

Gagal ginjal akut Compartmen syndrome (pada LB

derajat III daerah ekstremitas)

24

1. Stop proses kebakaran Lepaskan semua pakaian pasien Lepaskan semua perhiasan pasien Bebaskan pasien dari kontaminasi gas beracun jika ada indikasi 2. Yakinkan jalan nafas pasien, dan immobilisasi tulang belakang cervikal jika ada

indikasi Berikan oksigen aliran tinggi Intubasi jika kondisi pasien mengindikasikan : tanda-tanda injuri inhalasi,

hypoxemia, luka bakar pada oropharyngeal 3. Pasang infus untuk resusistasi cairan Ifus larutan cristal seperti ringer's lactat Dewasa : 2-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar Anak-anak : 3-4 mL X Kg BB X persentase luas luka bakar Berikan 0,5 bagian volume dalam waktu 8 jam Sisa cairan diberikan berikutnya dalam waktu 16 jam Injuri inhalasi, injuri voltage tinggi, atau keterlambatan resusistasi cairan

mungkin dibutuhkan cairan yang lebih banyak dari yang diperkirakan. 4. Pasang kateter dan monitoring output urine setiap jam Dewasa : 30 - 50 mL/jam Anak-anak dengan BB < 30 Kg : 1 mL/KgBB/jam Monitor warna urine ( Rhabdomyolysis/ putusnya serat otot lurik yang disertai

pengeluaran mioglobin di urin)

RENCANA TINDAKAN

7

25

5. Monitor secara kontinyu Status pernafasan Status hemodinamik : Dehidrasi, kelebihan cairan Skala nyeri pasien 6. Siapkan/bantu dengan intervensi tambahan Pengangkatan keropeng pada luka bakar melingkar Pasang secara invasif kateter monitoring Monitor tekanan compartemen 7. Pasang NGT mengurangi tekanan perut 8. Berikan therapi pharmakologi sesuai order Analgesik Sedasi Antibiotik Imunisasi tetanus Medikasi topikal untuk luka bakar 9. Gunakan pendingin, balutan pelembab untuk luka bakar kurang dari

10% Jangan gunakan es Jangan gunakan larutan antibiotik atau kimia Jaga suhu pasien agar tetap hangat 10. Pertahankan normothermia dengan menyelimuti pasien dengan

kain bersih/blanket 26

KEBUTUHAN CAIRAN PADA LB

Resusitasi cairan : (Form Baxer atau Parkland)

4 ml RL x BB kg x % PLTT Pemberian :

8 jam I diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam II diberikan dari kebutuhan cairan. 8 jam III diberikan sisanya.

27

Contoh : BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 %,

maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml.

Diberikan : 8 jam I diberikan : 4.000 ml 8 jam II diberikan : 2.000 ml 8 jam III diberikan : 2.000 ml

28

PERAWATAN LUKA DAN THERAPI

Perawatan luka bakar Cuci luka dengan cairan deterjen yang

mengandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik

Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan)

Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus)

8

29

Pemberian obat obatan (kolaborasi dokter)

Antasida , H2 antagonis Roborantia (vitamin C, vitamin A) Analgetik Antibiotika Terapi cairan

30

Pengendalian infeksi : Pencucian luka. Pembalutan. Tehnik aseptik. Pemberian salep luka bakar. Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid

dan ATS.

31

PENGATURAN SUHU TUBUH

Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar suhu tubuh pasien 36 37 OC

32

Contoh Masalah keperawatan 1. Gangguan volume cairan: kurang

berhubungan dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas kapiler.

Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit)

Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasi

Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II

dan III Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam.

Evaluasi kecenderungan. Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml

perjam Monitor Ht, BUN, elektrolit setiap 12 jam sesuai

perintah

9

33

Seorang pasien laki-laki umur 45 tahun dengan BB 60 Kg, mpukuengalami luka bakar di daerah kepala, punggung dan perut

34