ANALISA DATANama: Ny. IARuangan: MelatiDiagnosa Medis: PPCMTanggal Masuk : 17 Februari 2015Tanggal Pengkajian: 18 Februari 2015NoData Subjektif dan ObjektifEtiologiMasalah 1.DS : Pasien mengatakan sesak nafasDO : Pasien tampak sesak nafasRespirasi rate 28 kali/menitAuskultrasi dada vesikuler.Keletihan otot-otot pernafasanKetidakefektifan pola napas 2.DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki bengkak. DO : Pasien tampak lemasTerdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah dengan nonpitting BAK : warna kuningKejernihan : terlihat jernih.Jumlah 400 cc/ 24 jamDisuria & nokturia Output : urin 400 ccInput : cairan yang masuk 1500ccOral : 500 ccIWLBalance cairan = input-output-IWL= 2000-400-31 = + 1569 ccKelebihan asupan cairanKelebihan volume cairan3.DS : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati, rasanya seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi 5 menit nyeri dirasakan sampai ke dada, dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan setiap pasien beraktivitasDO : Kesadaran penuh, pasien tampak cemas, dan terdiam bingung tentang penyakitnyaNyeri sedangPasien tampak gelisahPasien tampak meringis kesakitan jika nyeri munculAgen cedera biologisNyeri akut4.DS :Pasien mengatakan sesak nafas dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. DO: Kulit tampak pucatMembran mukosa keringCRT < 3 detikEkstrimitas dinginTTV:TD : 100/70 mmHgN :115 x/menitRR : 28 x/menitS : 36,7Penurunan daya pompa jantungResiko penurunan perfusi jaringan jantung5.DS: Pasien mengatakan merasa lemas, mudah lelah setelah dari kamar mandi dan membutuhkan bantuan orang lain. Pasien mengatakan cepat lelah jika beraktivitasDO : Auskultasi jantung terdengar S3 gallop pada daerah ICS 5Auskultasi dada (paru) vasikuler Inspeksi tidak terdapat iktuskordis dan tidak terjadi retaksi dinding dadaPasien tampak beraktivitas (kekamar mandi) namun setelah dari kamar mandi tampak terengah-engah dan kecapeanTerlihat ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah kanan & kiri dengan skala nonpittingPasien tampak lemasPasien tampak lelahPasien berbaring sesekali duduk ditempat tidurTTV:TD : 100/70 mmHgN : 115 x/menitRR : 28 x/menitS : 36,7 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenIntoleransi aktifitas6.DS :DO :Pasien tampak cemas dengan sesak yang dirasakan.Kesulitan nafas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuatAnsietas 7.DS :Klien mengatakan sejak dirawat dirumah sakit belum BAB, sudah 4 hari belum BAB, karena biasanya pasien BAB setiap hari.Do : Abdomen teraba agak keras, bising usus 9 x/ menit.Perubahan lingkungan saat iniResiko konstipasiPRIORITAS MASALAHKetidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernafasanKelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairanNyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologisResiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan daya pompa jantung Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenAnsietas berhubungan dengan kesulitan nafas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuatResiko konstipasi berhubungan dengan perubahan lingkungan saat iniRENCANA KEPERAWATANNama Klien:Ny. IAUmur : 24 ThnTgl Masuk RS: 17-02-2015Tgl Pengkajian : 18-02-2015 Diagnosa Medis:PPCMDiagnosa keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernafasanNo.Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)1.TGL18 feb 2015Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nafas efektif dengan kriteria hasil :Respiratory status : ventilation Indikator AwalTarget Frekuensi pernafasan Irama nafasBernafas mudahBersuara secara adekuatSuara nafas tambahanNafas pendekKeterangan :Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhanAIRWAY MANAGEMENTPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiKeluarkan sekret dengan batuk efektifBerikan pelembab udara kasa basah NaCl lembabMonitor respirasi dan status oksigenBersihkan mulut dan hidungMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienMonitor Vital SignNama Klien:Ny. IAUmur : 24 ThnTgl Masuk RS: 17-02-2015Tgl Pengkajian : 18-02-2015 Diagnosa Medis:PPCMDiagnosa keperawatan: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairanNo.Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)2. 18 Feb 2015Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan keseimbangan cairan pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :Fluid BalanceIndikator AwalTarget Tekanan darah dalam batas normal Edema Nadi perifer teraba jelasPusing Suara nafas tambahanKeterangan :Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhanFLUID MANAGEMENTPertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateterMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan Monitor vital signKaji lokasi dan luas edemaHitung IWLNama Klien:Ny. IAUmur : 24 ThnTgl Masuk RS: 17-02-2015Tgl Pengkajian : 18-02-2015 Diagnosa Medis:PPCMDiagnosa keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologisNo.Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)3. 18 Feb 2015Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :Pain Level Indikator AwalTarget Melaporkan adanya nyeri 35Frekuensi nyeri35Ekspresi nyeri pada wajah35Panjang episode nyeri35Luas bagian tubuh yang terpengaruh35Skala nyeri35Kurang istirahat45Keterangan :Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhanPAIN MANAGEMENTLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor predisposisiKaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi atau non farmakolgi)Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri ( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)Kolaborasikan dengan dokter jika jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilAjarkan teknik non farmakologiANALGESIK ADMINISTRATION :Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensiCek riwayat alergiMonitor VS sebelum dan sesudah pemberian obat untuk pertama kaliBerikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeriEvaluasi efektifitas analgesic tanda dan gejala.Nama Klien:Ny. IAUmur : 24 ThnTgl Masuk RS: 17-02-2015Tgl Pengkajian : 18-02-2015 Diagnosa Medis:PPCMDiagnosa keperawatan: Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan daya pompajantungNo.Tujuan/Kriteria Hasil/indikator (NOC/SMART)Rencana Tindakan (NIC) (ONEC)4. 18 Feb 2015Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil :Pain Level Indikator AwalTarget Melaporkan adanya nyeri 35Frekuensi nyeri35Ekspresi nyeri pada wajah35Panjang episode nyeri35Luas bagian tubuh yang terpengaruh35Skala nyeri35Kurang istirahat45Keterangan :Keluhan ekstrimKeluhan beratKeluhan sedangKeluhan ringanTidak ada keluhanPAIN MANAGEMENTLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, karakteristik, kualitas dan faktor predisposisiKaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi atau non farmakolgi)Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri ( suhu ruangan, kebisingan dan pencahayaan)Kolaborasikan dengan dokter jika jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilAjarkan teknik non farmakologiANALGESIK ADMINISTRATION :Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajatnyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensiCek riwayat alergiMonitor VS sebelum dan sesudah pemberian obat untuk pertama kaliBerikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeriEvaluasi efektifitas analgesic tanda dan gejala.RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilRencana TindakanRasional1.Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahData penunjang:DS: -DO: Kulit tampak pucatMembran mukosa keringCRT < 3 detikEkstrimitas dinginTTV:TD : 130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x 24 jam, pasien diharapkan perfusi jaringan efektif dengan kriteria hasil:IndikatorIRERPengisian ulang CRT24Warna kulit tidak pucat24Intregitas kulit34Membran mukosa berwarna merah34Keterangan:EkstremBeratSedangRinganTidak adaCirculation status :Monitor TTVMonitor adanya daerah tertentu peka terhadap dingin dan panas Monitor kemampuan BABPantau upaya pernafasanPantau status cairan termasuk asupan dan haluranAnjurkan pasien dan keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisiPemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasiMengetahui perubahan tanda-tanda vital Mengetahui adanya peka terhadap panas dan dingin pada suhu tubuhMengetahui kemampuan mengejanMengetahui respon respirasi klienUntuk mengatasi dehidrasiUntuk mengetahui ganguan dalam posisi Mengetahui kadar HB dalam tubuhUntuk mencegah adanya hipoksia2.nyeri kronis b/d Agen cidera biologis ( abdomen kuadran bawah kanan)Data penunjang:DS: Pasien mengatakan sakit perut pada bagian kanan bawah skala 6 dengan frekuensi terus menerus.DO: Pasien tampak merintihPasien sesekali memegangi perutnyaAbdomen:Inspeksi: simetris, tidak ada benjolanAuskultasi: peristaltik 16 x / menitPalpasi: sternem abdomenPerkusi: timpaniSetelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x 24 jam, pasien diharapkan nyeri teratasi. Dengan kriteria hasil:Indikator IRERTingkat nyeri24Ekspresi nyeri pada wajah24Gelisah/ ketegangan otot34Durasi nyeri34Merintih dan menangis24Keterangan:EkstremBeratSedangRinganTidak adaPain management :Monitorvital signpengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasObservasi reaksi verbal dan nonverbalKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriAjarkan tehnik non farmakologisKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriKolaborasi dengan dokter bila nyeri belum berhasilUntuk mengetahui tingkatan nyeri dalam waktu tertentuMelihat ekspresi secara verbal maupun non verbalMembatasi lingkungan sekitarMelatih rileksasiUntuk mengurangi rasa nyeri3.Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumData penunjang:DS: Pasien mengatakan merasa lemas, mudah lelah setelah dari kamar mandi dan membutuhkan bantuan orang lain. DO: Pasien tampak lemasPasien tampak lelahPasien berbaring sesekali duduk ditempat tidurTTV:TD : 130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x 24 jam, pasien diharapkan mampumelakukan aktivitasnya sendiri, Dengan kriteria hasil:Indikator IRERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan24Upaya pernafasan pada respon aktvitas24Kuat34Kemampuan berbicara saat beraktivitas fiisk34Keterangan:EkstremBeratSedangRinganTidak adaActivity tolerance :Kaji kemamapuan melakukan aktivitas, cata adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasKaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan ototMonitor TTV selama dan sesudah aktivitasUbah posisi pasien dan pertahankan serta pantau terhadap pusing.Beri bantuan aktivitasAjarkan management waktu untuk mencegah kelelahanKolaborasi dengan fisio terapis- Latihan ROM berguna untuk menstimulai otot dan mencegah atropi otot- mencegah kontraktur meningkatkan sirkulasi- mengurangi resiko penekanan pada kulitUntuk melatih gerak sendiUntuk mengontrol aktivitasCATATAN KEPERAWATANNama: Ny. IARuangan: MelatiDiagnosa Medis: CHFTanggal masuk : 17 Februari 2015Tanggal Pengkajian: 18 Februari 2015NoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperwatanImplementasiRespon pasienParaf dan Nama1.18 Febuari 2015Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahMemonitor TTVMemonitor adanya daerah tertentu peka terhadap dingin dan panas Memonitor kemmapuan BABMemantau upaya pernafasanMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbMengkolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiTTV: TD:130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5HB: 4 g/dlPasien kooperatif.Tidak terjadi reaksi alergi18 Febuari 2015nyeri kronis b/d Agen cidera biologis (abdomen kuadran bawah kanan)Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengobservasi reaksi verbal dan nonverbalMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriMemonitor vital signMengajarkan tehnik non farmakologisMengkolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriMengkolaborasi dengan dokter bila nyeri belum berhasilNyeri masih tetap dengan skala 6Pasien terlihat meringis kesakitan dan memegangi perut yang sakitTTV: TD:130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5HB: 4 g/dlKlien kooperatif dan mengikuti latihan tarik nafas dalamNyeri berkurang dengan skala 518 Febuari 2015Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumMengkaji kemampuan melakukan aktivitas, cata adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasMengkaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot Mengubah posisi pasien dan pertahankan serta pantau terhadap pusing.Memonitor TTV selama dan sesudah aktivitasMemberi bantuan aktivitasMengajarkan management waktu untuk mencegah kelelahanKlien masih lemas dan hanya tiduran ditempat tidurKlien masih belum berjalan dan masih lemasKlien kooperatif dan selalu merubah posisi TTV: TD:130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5HB: 4 g/dl Klien masih lemas dan hanya tiduran ditempat tidurNoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperwatanImplementasiRespon pasienParafDanNama 1.19 Febuari 2015Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahMemonitor TTVMemantau upaya pernafasanMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbMengkolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiTTV: TD:140/80 mmHgN :95 x/menitRR : 22 x/menitS : 36,5cHB: 5,3 g/dlPasien kooperatif.Tidak terjadi reaksi alergi19 Febuari 2015nyeri kronis b/d Agen cidera biologis (abdomen kuadran bawah kanan)Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengobservasi reaksi verbal dan nonverbalMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriNyeri berkurang dengan skala 5Pasien terlihat sedikit rileks dan tenang 19 Febuari 2015Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumMengkaji kemampuan melakukan aktivitas, cata adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasMengkaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan ototKlien masih belum berjalan dan masih lemasKlien kooperatif dan selalu merubah posisi NoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperwatanImplementasiRespon pasienParaf dan Nama1.20 Febuari 2015 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahMemonitor TTVMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiTTV: TD:120/80 mmHgN :85 x/menitRR : 20 x/menitS : 36,5cHB: 7 g/dlPasien kooperatif.Tidak terjadi reaksi alergi20 Febuari 2015nyeri kronis b/d Agen cidera biologis (abdomen kuadran bawah kanan)Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriNyeri berkurang dengan skala 4Pasien terlihat rileks dan tenang 20 Febuari 2015Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumMengkaji kemampuan melakukan aktivitas, cata adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasKlien sudah bolak-balik ke kamar mandi sendiri tanpa bantuan orang lain Klien kooperatif dan selalu merubah posisi CATATAN KEPERAWATANNama: Ny. IARuangan: MelatiDiagnosa Medis: CHFTanggal masuk : 17 Februari 2015Tanggal Pengkajian: 18 Februari 2015NoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperawatanEvaluasiParaf dan Nama1.18 nov 2014Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahSubjektif: -Objektif : DO: Kulit tampak pucatMembran mukosa keringCRT < 3 detikEkstrimitas dinginTTV:TD : 130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5Analisa : masalah belum teratasiIndikatorIRERPengisian ulang CRT24Warna kulit tidak pucat24Intregitas kulit34Membran mukosa berwarna merah34Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiMonitor TTVMonitor adanya daerah tertentu peka terhadap dingin dan panas Monitor kemamapuan BABPantau upaya pernafasanLakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiImplementasi : Memonitor TTVMemonitor adanya daerah tertentu peka terhadap dingin dan panas Memonitor kemamapuan BABMemantau upaya pernafasanMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbMengkolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Monitor TTVMelakukan pemeriksaan laboratorium: Hb secara berkalaRe-Assasment :Kaji adanya tanda-tanda kepucatan pada area mata dan ektermitas jari-jariDidik Arifin2.18 nov 2014Nyeri kronis b/d Agen cidera biologis (abdomen kuadran kanan bawah)Subjektif: Pasien mengatakan sakit perut pada bagian kanan bawah skala 6 dengan frekuensi terus menerus.Objektif : Pasien tampak merintihPasien sesekali memegangi perutnyaAbdomen :Inspeksi: simetris, tidak ada benjolanAuskultasi: peristaltik 16 x / menitPalpasi: sternem abdomenPerkusi: timpaniAnalisa : masalah belum teratasiIndikator IRERTingkat nyeri24Ekspresi nyeri pada wajah24Gelisah/ ketegangan otot34Durasi nyeri34Merintih dan menangis25Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiMonitor vital signKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri (ketorolac 3x30mg)Implementasi : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengobservasi reaksi verbal dan nonverbalMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriMemonitor vital signMengajarkan tehnik non farmakologisKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriKolaborasi dengan dokter bila nyeri belum berhasilEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Monitor TTVMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriAjarkan teknik non farmakologi seperti rileksasiRe-Assasment :Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriAjarkan teknik non farmakologi seperti rileksasi3.18 nov 2014Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumSubjektif:Pasien mengatakan merasa lemas, mudah lelah setelah dari kamar mandi dan membutuhkan bantuan orang lain. Objektif : Pasien tampak lemasPasien tampak lelahPasien berbaring sesekali duduk ditempat tidurTTV:TD : 130/90 mmHgN :105 x/menitRR : 24 x/menitS : 37,5Analisa : masalah belum teratasiIndikator IRERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan24Upaya pernafasan pada respon aktvitas24Kuat34Kemampuan berbicara saat beraktivitas fiisk34Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning :monitor TTVubah posisi pasien dan pertahankan serta pantau terhadap pusing.Implementasi : Mengkaji kemampuan melakukan aktivitas, cata adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasMengkaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan otot Mengubah posisi pasien dan pertahankan serta pantau terhadap pusing.Memonitor TTV selama dan sesudah aktivitasMemberi bantuan aktivitasMengajarkan management waktu untuk mencegah kelelahanEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Monitor TTV selama dan sesudah aktivitaskaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan ototAjarkan management waktu untuk mencegah kelelahanRe-Assasment :Beri bantuan aktivitasUbah posisi pasien sesering mungkinNoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperawatanEvaluasiParaf dan Nama1.19 nov 2014Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahSubjektif: -Objektif : DO: Kulit pucatMembran mukosa keringCRT < 3 detikTTV:TD : 120/90 mmHgN :95 x/menitRR : 22 x/menitS : 36,8cAnalisa : masalah teratasi sebagianIndikatorIRERPengisian ulang CRT34Warna kulit tidak pucat34Intregitas kulit34Membran mukosa berwarna merah44Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiMonitor TTVMonitor adanya daerah tertentu peka terhadap dingin dan panas Melakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiImplementasi : Memonitor TTVMemantau upaya pernafasanMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Pantau upaya pernafasanMelakukan pemeriksaan laboratorium: Hb secara berkalaPantau status cairan termasuk asupan dan haluranAnjurkan pasien dan keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisiRe-Assasment :Kaji adanya tanda-tanda kepucatan pada area mata dan ektermitas jari-jariNia Septyana R2.19 nov 2014Nyeri kronis b/d Agen cidera biologis (Abdomen kuadran kanan bawah)Subjektif: Pasien mengatakan kadang-kadang masih sakit perut pada bagian kanan bawah dengan skala 5 Objektif : Pasien tampak tenangPasien sesekali memegangi perutnyaAbdomen :Inspeksi: simetris, tidak ada benjolanAuskultasi: peristaltik 16 x / menitPalpasi: sternem abdomenPerkusi: timpaniAnalisa : masalah teratasi sebagianIndikator IRERTingkat nyeri35Ekspresi nyeri pada wajah35Gelisah/ ketegangan otot35Durasi nyeri45Merintih dan menangis35Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiMonitor vital signKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri (ketorolac 3x30mg)Implementasi : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengobservasi reaksi verbal dan nonverbalMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Kaji nyeri secara komperhensifObservasi reaksi verbal dan non verbal terhadap nyerinyaRe-Assasment :Kontrol lingkungan sekitarKolaborasi pemberian analgetikNia Septyana R3.19 nov 2014Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumSubjektif: Pasien mengatakan merasa sedikit lemas, mudah lelah setelah dari kamar mandi dan membutuhkan bantuan orang lain. Objektif : Pasien tampak lemasPasien tampak lelahPasien berbaring sesekali duduk ditempat tidurTTV:TD : 120/90 mmHgN :95 x/menitRR : 22 x/menitS : 36,5cAnalisa : masalah teratasi sebagianIndikator IRERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan34Upaya pernafasan pada respon aktvitas34Kuat34Kemampuan berbicara saat beraktivitas fiisk44Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning :monitor TTVubah posisi pasien dan pertahankan serta pantau terhadap pusing.Implementasi : Mengkaji kemampuan melakukan aktivitas, catat adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasMengkaji gangguan keseimbangan jalan dan kelemahan ototEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Kaji adanya kelemahan pada anggota gerak Kaji kemampuan berjalan maupun aktivitasRe-Assasment :Beri bantuan aktivitasUbah posisi pasien sesering mungkinpralampitaNoHari/tanggal/waktuDiagnosa KeperawatanEvaluasiParaf dan Nama1.20 nov 2014Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darahSubjektif: -Objektif : DO: Kulit tampak segarCRT < 3 detikTTV:TD : 120/90 mmHgN :98 x/menitRR : 20 x/menitS : 36,8cAnalisa : masalah teratasi sebagianIndikatorIRERPengisian ulang CRT45Warna kulit tidak pucat45Intregitas kulit45Membran mukosa berwarna merah55Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiLakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiImplementasi : Memonitor TTVMelakukan pemeriksaan laboratorium: HbKolaborasi pemberian sel darah merah sesuai indikasiEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Melakukan pemeriksaan laboratorium: Hb secara berkalaRe-Assasment :Kaji adanya tanda-tanda kepucatan pada area mata dan ektermitas jari-jariNia Septyana R2.20 nov 2014nyeri kronis b/d Agen cidera biologi (abdomen kuadran bawah kanan)Subjektif: Pasien mengatakan sudah berkurang sakitnya bagian perut bawah dengan skala 4Objektif : Pasien tampak tenang, rileksAnalisa : masalah teratasi sebagian dengan indikator :Indikator IRERTingkat nyeri45Ekspresi nyeri pada wajah45Gelisah/ ketegangan otot45Durasi nyeri55Merintih dan menangis45Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning : lanjutkan intervensiKolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri (ketorolac 3x30mg)Implementasi : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif: durasi, lokasi, frekuensi, kualitasMengobservasi reaksi verbal dan nonverbalMengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeriRe-Assasment :Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriNia Septyana R3.20 nov 2014Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umumSubjektif: Pasien mengatakan sudah merasa enakan, kekamar mandi tidak membutuhkan bantuan orang lain.Objektif : Pasien terlihat bolak-balik kekamar mandi sendirianMakan dan minum tanpa bantuan orang lain TTV:TD : 120/90 mmHgN :98 x/menitRR : 20 x/menitS : 36,8cAnalisa : masalah teratasi Indikator IRERSaturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan55Upaya pernafasan pada respon aktvitas45Kuat45Kemampuan berbicara saat beraktivitas fiisk55Keterangan : 1 : ektrem2 : Berat3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada keluhanPlanning :Pertahankan intervensi Kolaborasi dengan fisio terapisImplementasi : Mengkaji kemampuan melakukan aktivitas, catat adanya kelelahan dan kesulitan melakukan aktivitasEvaluasi : masih berlangsung/modifikasi tindakan..Catat adanya kelelahan Re-Assasment : Monitor aktivitas klienNia Septyana R