askep bblsr

7/16/2019 ASKEP BBLSR

http://slidepdf.com/reader/full/askep-bblsr 1/25

ASKEP BAYI Ny. “K” DENGAN BBLSR RUANG N1C11

DI RS. CITRA MEDIKA

SIDOARJO

OLEH :

SRI UTAMI

922802

RS. CITRA MEDIKA

SIDOARJO

2011



BAB I

PENDAHULUAN

I. Definisi / Pengertian

BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah) adalah bayi yang lahir dengan

berat badang kurang dari 1500 gr

II. Penyebab BBLSR

Persalinan kurang bulan/premature

Bayi lahir dengan usia kehamilan 28 – 36 kg yang disebabkan oleh

gangguan selama kehamilan

Lepasnya plasenta lebih cepat dari waktunya

Adanya rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus

sebelum cukup bulan

Bayi kecil masa kehamilan

Adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan

Kurangnya gizi ibu yang mengakibatkan kurangnya oksigen dan

nutrisi secara kronik dalam waktu yang lama untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin.

III. Faktor Predisposisi

Faktor Ibu : Usia, penyakit selama kehamilan, malnutrisi, trauma,

kelelahan, merokok, kehamilan yang tidak

diinginkan.

Faktor Placenta : Solosio plasenta, placenta previa

Faktor Janin : Kehamilan ganda, cacat bawaan, infeksi



IV. Tanda dan Gejala

BB kurang dari 1500 gr

Panjang badan ≤ 45 cm, lingkar kepala ≤ 33 cm

Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas

Lanugo masih banyak

Jaringan lemak subkutan tipis + kurang

Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya

Kulit mengkilap, telapak kaki halus

Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif

Vernik kasiosa tidak ada atau sedikit

Fungsi saraf yang belum matang

V. Patofisiologi

Terjadinya BBLR / BBLSR dapat dipengaruhi faktor ibu, faktor janin, faktor

placenta dan faktor lingkungan

Sehingga dapat meyebabkan syndrome aspirasi meconium yaitu bayi bisa

mengalami asfiksi intra uterin, janin gasping dalam uterus, cairan amnion

bercampur dengan meconium masuk dan lengket di paru janin

Maka janin dapat beresiko gangguan pertukaran gas dan resiko tidak

efektifnya jalan nafas

Dapat terjadi juga imaturitas hepar gangguan transportasi albumin

Defisiensi albumin gangguan pengambilan bilirubin.



Hi perbilirubin

Kerniksict, letargi, ujung leher kaku,

kemampuan hisap menurun

Bil indirect ≥ 20 mg/dl

Bayi tampak kurus, kulit longar dan kering jeringan di bawah kulit tipis.

Persediaan glikogen berkuran.

1. Resiko perubahan suhu tubuh

2. Resiko gangguan integritas kulit

VI. Komplikasi Pada Bayi BBLR / BBLSR

Hipotermi

Hipoglikemia

Ikterus / hiperbilirubin

Masalah nutrisi

Sepsis

MAS (Syndroma Aspirasi Meconium)



BAB II

ASKEP Pada Bayi Ny “K” Dengan BBLSR

I. PENGKAJIAN DATA

a. Biodata

Nama : Bayi Ny Karsining

Umur : 1 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Sumberploso-Sembung, Wringin Anom Gresik

Nama Ibu : Ny Karsining

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan


Nama Ayah : Tn Mustajab

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki


b. Riwayat Prenatal

Ibu bayi control rutin ke bidan desa, ibu mengatakan kadang-kadang malas minum vitamin. Makan agak males. Tapi suka ngemil

makanan ringan. Minum susu hamil jarang..

c. Riwayat Natal

Bayi lahir spontan B dengan usiakehamilan 31 – 32 Minggu jenis

kelamin laki-laki. BBL 1200 gr, panjang badan 39 cm, lk 25 cm, A5 : 8

– 9. Ketuban jernih, waktu lahir bayi langsung nangis spontan. Bayi



lahir tanggal 31 – 1 – 2011 jam 22 : 20 WIB di tolong oleh bidan KIA

RS Citra Medika.

Ibu bayi mengatakan tidak habis melakukan aktifitas yang berat.

Tiba-tiba ketuban pecah dan kenceng-kenceng mulai jam 20.00 WIB

sewaktu ibu bayi mengikuti pengajian. Kemudian keluarga memanggil

bidan setempat oleh bidan dilakukan VT pembukaan 2 langsung dirujuk

ke RS. Citra Medika. Sampai di UGD langsung dibawa ke ruang

bersalin dan oleh bidan langsung dilakukan pemeriksaan USG dan tidak

dilakukan VT. Tiba-tiba ibu dipanggil mengejan kemudian oleh bidan

bayi sudah lahir spontan.

d. Riwayat post natal

Bayi lahir langsung dilakukan resusitasi dan langsung dimasukkan

ke box lampir. Bayi nangis spontan. BBL 1200 gr. PB 39 cm. lk 25 cm

dan dipindah ke ruang perawatan

Kia. Pasang 02 natal 1 lpm

Tidak ada kelainan kongenetal, anus ada

Cek GDA 73 mg /dl

Fj 130 kpm. RR 56 kpm 5.36 8oC

Keluarga Acc untuk dikonsultasikan ke Dr SPA

Rgl 1 februari 2011 jam 10.00 WIB advise Dr. SPA bayi dipindah ke R.

intermediet keluarga ACC.

e. Riwayat penyakit ibu

Selama hamil ibu pernah sakit batuk pilek biasa. Ibu tidak pernah

cek lab ibu bayi tidak ada hipertensi.

II. Pemeriksaan Fisik



a. Keadaan umum : cukup gerak <aktif . tonus otot lemas

b. Tanda-tanda vital

5.352Oc. fj 76 – 40 RR. 38O KPM. SPo 2 11% - 93 % apnoe

c. Kepala

LK 25 cm. Caput . ubun-ubun cembung

d. Mata

Tidak leterus. Mata kanan berair. Konjungtiva merah.

e. Hidung

Normal, secret tidak ada, tidak ada PCH

f. Bibir /mulut

Cyanonis , terpasang OGT. No. 3,5

g. Telinga normal tulang rawan dan daun telinga masih lembek

h. Dada

Pergerakan dada simetris, retraksi dada , Rh -/- wz -/- sesak

i. Perut

Tidak kembung dan tidak distenderi, BU lemah, telpus masih basah

tanda-tanda infeksi tidak ada, muntah 3 kali, sisa pas ret

j. Genetalia

Testis sudah turun, bentuk penis normal, bak +BAB

k. Extrimitas

Gerak aktif, akral dindin, tidak ada ondema, tidak ada kelainan



l. Kulit

Lanugo , cyanosis sel tubuh , tidak ?????

m. Reflek

Telan . hisap lemah, rooting

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 3 februari 2011

Dl. HB : 15,5 Bil Direk : 1,3

Leko : 4.300 indirek : 6 – 8

Tromb : 237.000 tot : 8 – 1

Eri : 4,35 GDA : 83 mg /dl

Pcv : 49 Gol darah : A Rh

IV. Kolaborasi Dengan Tim Medis (Dr. SPA)

Tanggal 1 Februari 2011 advise Dr. SPA :

Inf. D10 % 3TPM

Inj Ranitidin 3X 1.5 mg

Minum /OGT 12 X 2 cc

Tali pusat dengan betadin

thermorequlasi

02 nasal 1 – 2 lpm

Tanggal 2 februari 2011 BBS = 1.200 gr



Advise :

Thermorequlasi

Injeksi Ranitidin 3X 1.5 mg

Infuse DIO Or 18 3TPM

Diet ASI /PASI 12 x 2.5 cc

BSK Cek DL

Tanggal 3 maret 2011 BBS : 1.100 gr

Advise :

TX dilanjutkan

Urdafark 2X 5 mg

Balance cairan / 24 jam 8,5oC

Diet ASI /PASI 12 x 3 cc

V. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadi hipotermi b/d lapisan lemak subloton yang tipis

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d imataritas organ pernafasan

3. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang b/d metabolism

tubuh yang tinggi

4. Resiko infeksi b/d lemahnya sistem kekebalan tubuh bayi

BAB III

ASKEP Pada Bayi Ny. “K” Dengan BBLSR

Rencana Keperawatan



(Dx keperawatan)

Tanggal 01 Februari 2011 jam 10.30 WIB (hari I)

(1). Resiko terjadinya hipotermi b/d lapisan lemak sub lotan yang tipis.

Tujuan : agar suhu tubuh bayi normal (365oC – 375oC)

Kriteria :

Akral hangat

Suhu tubuh normal

RR 40 – 60 KPM

Fj 120 – 140 KPM

Subyek :

Obyek : bayi akral dingin 5.352oC cyanonis ujung kuku hingga

terjadi cya central fj 121 – 140 KPM, RR 38 KPM

Planing :

a. Kendalikan termoregulasi

b. Jangan sering buka tutup jendela dan pintu incubator

c. Kolaborasi dengan medis (Dr. SPA)

Implementasi

Jam 10.30

Merawat bayi dalam incubator dengan suhu yang sesuai 5.incub

34oC

Melakukan pengukuran suhu tub tiap ½ - 1 jam

Menjaga kestabilan ruangan dengan suhu ruangan 24 – 26oC

Obs TTV



Pasang topi, jaga pakaian bayi tetap kering, pasang sarung ta-ki

Jam 11.00

Segera ganti popok bila bayi BAK + BAB

KIE ortu tentang prosedur perawatan bayi bila terjadi hipotermi

Jam 10.30

Kolaborasi dengan tim medis (Dr. SPA)

Advise :

Thermorequlasi

Pasang inf Dio % 3TPM

Diet ASI /PASI 12x 2 cc 1 OGT

Injeksi ranitidine 3x 1.5 mg

Talpus dengan betadin

Evaluasi

Jam 11.00 – 12.00

Akral sudah hangat 5 tubuh 36oC

TTV : Fj 121 kpm RR 38 kpm spo 2 86 – 95%

Suhu incub di pertahankan 34 oC

Warna kulit kemerahan

Sudah tidak cyanosis lagi

OGT sudah terpasang No 3.5 Ret 0.5 cc

Jam 14.00

Terpasang inf DIO % jln 3tpm dengan infuse pump



Memberikan inj gastridin 1.5 mg iv pilan sudah dimasukan

Memberikan pasi `1 OGT 2 cc Ret

Masalh teratasi sebagian

Jam 15.00

Rencana perawatan dan advise dokter dilanjutkan

(2). Ketidak efektifan pola nafas b/d imaturitas organ pernafasan

Tujuan : jalan nafas efektif

Kriteria hasil :

Jalan nafas efektif

Frekuensi pernafasan 40 – 60 kpm

Tidak cyanosis

Suara nafaas dan irama normal

Tidak ada PCH

Tidak ada retraksi dada

Subyek :

Obyek : bayi cyanosis ujung kuku – central. Fj 76 kpm. Spo 2 11%

bayi apnoe , sesak , PCH , retraksi dada Rh -/- wz -/-

Planning :

a. Bebaskan /bersihkan jalan nafas

b. Kolaborasi dengan tim medis (Dr. SPA)

Implementasi

jam 10.30

Memberikan posisi kepala extensi



Melakukan slem sekitar mulut dan hidung bayi

Melepaskan baju dan bedong bayi

Memasang 02 nasal 2 lpm

Observasi TTV dan observasi warna kulit

Merangsang tektil saat bayi apnoe

Berkolaborasi dengan tim medis advise terlampir

Evaluasi

Jam 11.00

Bayi sudah tidak cyanonis lagi (w kulit tampak kemerahan)

Jam 11.10

Bayi bisa nangis & nafas spontan lagi

Sesak berkurang

TTV : 5.36 oC Fj 121 spo2 86 – 95 % RR 48 kpm

Gerak mulai ada

Jam 12.00

O2 masih terpasang 2 lpm (nasal)

Kepala masih posisi extensi

VS : Fj 135 spo2 93 % RR 52 kpm

Jam 14.00

VS Fj 142 kpm spo2 95 % RR 49 kpm

Tidak cyanosis

Posisi kepala masih extensi

O2 nasal masih terpasang 2 lpm



Masalah teratasi sebagian

Jam 15.00

Rencana keperawatan dan advise dokter dilanjutkan

(3). Resiko kurangnya kebutuhan nutrisi b/d metabolism tubuh yang

tinggi

Tujuan : kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi

Kriteria hasil :

Turgur kulit tidak lembek

Bayi tidak lemah

OGT Ret

Tidak terjadi muntah /gomoh

Daya hisap kuat

Subyek :

Obyek : turgur kulit lembek, kepala lemah, muntah 3x DH tidak

kuat.

Planning :

a. Memberikan diet ASI /PASI tiap 2 jam sesuai advise dokter

b. Memberikan TX parenteral sesuai dengan advise dokter.

(pasang infuse)

c. Kolaborasi dengan Dr. SPA

Implementasi

Jam 14.00

Memberikan mi pasi 1 OGT 2 cc Ret



Memasang infuse DIO % Jl 3 TPM Via infuse pump

Mengobservasi muntah dan Ret OGT bayi

Memberikan inj ranitidine 1,5 mg IV pelan sudah masuk

Jam 16.00

Memberikan pasi 1 OGT 2 cc Ret 0,5 cc sisa pagi

Masih terpasang infuse DIO % 3TPM

Bayi sudah tidak muntah lagin

Bayi masih terpasang OGT dengan memberikan pasi tiap 2 jam

2 cc

Maslah teratasi sebagian

Jam 18.00 rencana perawatan dan tindakan dilanjutkan.

(DX KEPERAWATAN)

Tanggal 02 Februari 2011 (hari ke II)

1) Resiko terjadi hipotermi b/d lapisan lemak sub cuton yang tipis

Tujuan : agar suhu tubuh bayi normal/stabil

Kriteria hasil :

Akral hangat

Suhu tubuh stabil (36,5oC – 37,5oC)

VS stabil

Subyek :

Obyek : akral sudah hangat, 5.36oC – 371 oC, tidak ada cyanosis kuku

lagi. Fj 143 kpm RR 29 - -60 kpm, SPO2 88 - -98%

Planning :



Kendalikan thermorequlasi

Jangan sering buka tutup pintu incubator

Tetap berkolaborasi dengan Dr.SPA

Implementasi

Jam 07.00

Bayi tetap dimasukkan dalam incubator dengan 5.34oC

Mengukur suhu tubuh 1 – 2 jam

Mempertahankan suhu ruangan 24 – 26oC

Jam 08.00

OBS TTV tiap 1 – 2 jam 5.3660C Fj 142 kpm RR 42 spo2 90%

Jam 09.00

Mengganti popok bayi, bayi BAK ± 20 cc

Jam 11.00 5.36

90

C, akral hangat Segera menutup kembali pintu incubator setelah melakukan

tindakan

Jam 14.00 5.3680C Fj 153 kpm RR 38 kpm spo2 89%

Kolaborasi dengan Dr.SPA

Advise :

Rawat di incubator

Inj ranitidine 3x1,5 mg

Infuse DIO 0,18 3tpm

ASI /PASI 12 x2,5 cc

BSK cek lab DL + BIL

Evaluasi



Akral sudah hangat

Suhu tub stabil 368 – 3690C

VS stabil : Fj 142 – 153 kpm RR 38 – 42 kpm spo2 89 – 90%

Bayi tetap di incubator dengan suhu incub 340C

Suhu ruangan masih 240c – 260C

Maslah, teratasi sebagian

Rencana perawatan dan tindakan di pertahankan,

2) Ketidakefektifan pada nafas b/d imaturitas organ pernafasan

Tujuan : jalan nafas tetap efektif

Kriteria hasil :

Jalan nafas efektif

Frekuensi pernafasan 40 – 60 kpm

Tidak cyanosis

Tidak ada PCH & retreksi dada

Subyek :

Obyek : sesak cyo , Rh -/- wz -/- 02 masih terpasang nasal 2 LPM,

PCH , Retraksi

Planning :

Bersihkan dan awasi pola nafas

Kolaborasi dengan tim medis (Dr.SPA)



Pertahankan oxygenasi

Implementasi :

Jam 08.00

Obs VS : RR 42 SPO2 90% Fj : 142. 5.3680c

Melihat dan membersihkan hidung dari secret

O2 coba diturunkan 1 LPM

Mempertahankan posisi kepala tetap extensi

Jam 10.00

Obs VS : RR 35 KPM Fj. 128 SPO2 91%

Melakukan observasi bayi tidak cyanosis

Jam 12.00 RR 52 KPM SPO2 96% Fj 130 KPM

Jam 14.00 5.368 Fj 153 RR 38 SPO2 89%

Evaluasi

Bayi tidak cyanosis lagi

Jalan nafas bersih Rh -/- wz -/- PCH Retraksi dada

Sesak tidak lagi

Bayi masih terpasang O2 nasal 1 LPM

VS : 5.360C Fj 128 – 153 KPM RR 38 – 52 KPM SPO2 89 – 96%

Posisi bayi masih extensi

Masalah teratasi

Rencana dan tindakan perawatan di pertahankan.



3) Resiko kurangnya kebutuhan nutrisi b/d metabolism tubuh yang

tinggi

Tujuan : kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi

Kriteria hasil :

Turgur kulit tidak lembek

Bayi tidak lemah

OGT Ret

Tidak terjadi muntah /gomoh

Daya hisap kuat

Subyek :

Obyek : turgur kulit masih lembut, terpasang OGT , DH Hisap kurang

kuat, tidak muntah lagi Ret OGT , tidak kembung

Planning :

OGT tetap dipertahankan dengan memberikan ASI /PASI 12

x25cc

Mempertahankan infuse

Memberikan diet tiap 2 jam

Implementasi

Jam 08.00

Memberikan diet PASI 2,5cc /OGT Ret 1 cc klendeng pasi

dimasukan lagi

Mengobservasi muntah & Ret OGT

Jam10.00

Bayi BAK ± 15 CC & member pasi 2,5cc /OGT Ret 3 strip



Jam12.00

Mengobservasi bayi tidak muntah

Melakukan Ret memasukan pasi 2,5cc / OBT

Jam14.00

Memberikan pasi msk 2,5cc 1 OGT Ret 1 cc sisa pasi dimasukan

lagi memberikan inj Ranitidin 1,5 kg IV sudah masuk

Evaluasi

Bayi tidak muntah lagi

Kulit bayi masih lembek

Masih terpasang OGT

Bayi masih terpasang inf DIO O,11 37PM

Obs muntah & retensi OGT

Planning dan tindakan perawatan di pertahankan

(DX KEPERAWATAN)

Tanggal 03 Februari 2011 (hari ke III)

1. Resiko terjadi hipotermi b/d lapisan lemak sub cuton yang tipis

Tujuan : agar suhu tubuh bayi normal (365oC – 375oC)

Kriteria :

Akral hangat

Suhu tubuh normal

RR 40 – 60 KPM

Fj 120 – 140 KPM

Subyek :



Obyek : akral hangat, cyanosis , 5 – 368 – 3720C VS stabil

Planning :

Pertahanan thermorequlasi

Hindari seringnya buka tutup pintu dan jendela incubator

Kolaborasi dengan tim medis (Dr. SPA) dan petugas laborat

Implementasi

Jam 08.00

Bayi dimasukkan incubator dengan suhu incub ± 34oC – 35oC

Memasang sarung tangan dan kaki bayi

Memberikan /mengatur suhu ruangan 24 – 26oC

Jam 08.30

Mengobservasi duhu tubuh tiap 1 – 2 jam

Mengobservasi TTV

Jam 09.00 5. 3670C

Jam 14.00

kolaborasi dengan tim medis (Dr. SPA)

hasil lab : Dl Hb. 15.5 Bil. Direk : 1 – 3

Tromb. 237.000 Tol. 8. 1

Leko. 4. 300 Gol darah : A. Rh

Eri. 4. 35 GDA : 83 mg /dl

Pcv. 40

Advise :

Tx Oral :

Aphyalis 1 x 0,3 nl



L. bio 2 x ¼ sach

Undafart 2 x 5 mg

Balance cairanan /24 jam : 8.5 cc

Inf. DIO 0,18 3TMP

Diet ASI /PASI 3 X 3CC

Inj ranitidine 3 x 1, 5 mg

Evaluasi

Akral sudah hangat

Suhu ruangan dipertahankan 24oC – 26oC

Suhu tubuh 36oC – 37 oC

Suhu incubator masih dipertahankan 34oC – 35oC

VS stabil

Masalah teratasi

Rencana perawatan dan tindakan di pertahankan,

2). Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas organ pernafasan

Tujuan : jalan nafas efektif dan bayi tidak sesak

Kriteria hasil :

Tidak cyanosis

Tidak sesak, Rh -/- wz -/-

PCH tidak ada, retraksi tidak ada

Subyek :



Obyek : bayi masih terpasang O2 nasal 1 LPM, sesak tidak, cyanosis

tidak

Planning :

Awas jalan nafas

Pertahankan oxygenasi

Kolaborasi dengan tim medis (Dr.SPA)

Implementasi :

Jam 08.00

Memberikan posisi kepala extensi

O2 nasal coba diturunkan ½ LPM

Obs VS + warna kulit (bayi tidak cyanosis) w. kulit kemerahan

Jam09.00

5.37

o

C Fj KPM RR 40 KPM SPO2 92%

Jam 11.00

Bayi tidak cyanosis, nangis spontan, tidak apnoe

Jam 12.00 melakukan OBS

5.3670C Fj 135 KPM SPO2 94% RR 42 KPM

Evaluasi

Bayi tidak sesak, tidak cyanosis. Rh -/- wz -/-

PCH , Retraksi dada

Bayi masih terpasang O2 nasal 1 LPM

Masalah teratasi

Rencana perawatan dan tindakan di pertahankan.



3). Resiko kurangnya kebutuhan nutrisi b/d metabolisme tubuh yang tinggi

Tujuan : tujuan nutrisi terpenuhi

Kriteria Hasil :

Turgur kulit baik

Bayi aktif

Tidak terpasang OGT

Daya hisap kuat

Bayi tidak muntah

Subyek :

Obyek : bayi masih terpasang OGT, turgur kulit agak membaik gerak

aktif, DH mulai ada bayi tidak muntah

Planning :

Coba member diet per oral

Kolaborasi dengan Dr.SPA untuk pemberian infuse

Mengobservasi balance cairan

Implementasi

Jam 08.00

Memberikan diet PASI per oral masuk 3cc Ret 1cc sisa pasi

Jam08.30

Bayi disandarkan tidak ada muntah

Jam10.00

Mengobservasi turgur kulit

Memberikan pasi, masuk 5cc, 1 speen DH pelan



Jam12.00

Mengobservasi infuse, memberikan Tx oral aphyalis

Obs TTV

Jam 14.00

Memberikan Tx oral undafart dan inj gastridin 1,5 kg

Evaluasi

Bayi masih terpasang OGT, minum pasi perspeen dan OGT

tidak ada muntah

retensi OGT masih ada

turgur kulit agak baik

bayi masih terpasang infuse DIO 0,18 3TPM

masalah teratasi sebagian

rencana perawatan dan tindakan perawatan di lanjutkan semua.

Tanggal 04 Februari 2011 (hari ke IV)

Bayi masih dirawat di R intermediet & tindakan perawatan masih dilanjutkan.

askep bblsr

Documents