ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN NY S DENGAN ANTENATAL CARE

DI RUANG BKIA

RS PELAMONIA MAKASSAR

I. Biodata

1. Klien

Nama

: Ny S

Umur

: 25 tahun

Agama : islam

Pekerjaan: IRT

Pendidikan : SMP

Alamat : Pallangga

Tgl kunjungan :

2. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn B

Umur

: 30 tahun

Agama : islam

Pekerjaan : pedagang

Pendidikan : SMA

Alamat : pallangga

II. Riwayat kesehatan

1. Latar belakang kunjungan

Sering merasa nyeri pada pinggang dan perut dengan skala sedang (4)2. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis

3. Penyakit yang terdahulu yang mempengaruhi kehamilan

Selama hamil hanya pusing

4. Penyakit yang sedang dialami

Klien mengatakan tidak menderita penyakit apapun hanya cepat lelah

5. Riwayat haid

a. Haid terakhir : tidak tahu

b. Siklus haid

: teratur

c. Lamanya

: 6 hari

d. Banyaknya : 30 cc

e. Masalah

: sering sakit pada perut saat haid

6. Riwayat kontrasepsi

a. Type

: -b. Kapan menggunakan: -

c. Tujuan

: -

d. Masalah

: -

e. Kapan berhenti

: -

f. Alasan berhenti

: -

g. Rencana KB yang akan digunakan : suntikan 3 bulan

7. Riwayat kehamilan terdahulu

a. Gravida : 1, partus : 0 ; abortus : 0b. Jumlah anak yang hidup : laki-laki -, perempuan : -

c. Interval kelahiran : -

d. Yang menolong kelahiran yang lalu

e. Dimana melahirkan : -

f. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu : -

g. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu : -

h. Masalah pada waktu nifas : -

i. Masalah pada bayi yang dilahirkan : -

8. Riwayat pengobatan/merokok/alkohol

a. Obat yang sedang digunakan : vitamin dan penambah darah

b. Tujuan pengobatan : mencegah anemia pada ibu hamil dan menjaga kondisi fisik ibu

c. Cara pemberian : dikonsumsi tiap 3x sehari

d. Ketergantungan dengan rokok : tidak

e. Ketergantungan dengan alkohol : tidak

f. Jenis/imunisasi yang telah diberikan : imunisasi TT

g. Kapan diberikan : pada bulan ke-4 dan bulan ke-5

9. Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan

Nyeri perut dan nyeri punggung

10. Pola kegiatan sehari-hari

a. Tidur dan istirahat

Apakah ada gangguan tidur : ya, klien mengatakan susah tidur

Jenis gangguan : sering terbangun di malam hari

Hal yang mengganggu : cemas

Istirahat di siang hari : tidak, klien jarang tidur siang, nampak warna hitam dibawah mata, sering menguap

b. Personal hygiene

Cara mandi klien : sama dengan hari biasa yaitu 2 x sehari

Frekuensi mandi : 2x sehari

Cara perawatan gigi : menggosok gigi tiap mandi, sebelum tidur malam dan habis makan.

Frekuensi sikat gigi : 3 x sehari

Vulva hygiene : baik

Berpakaian : rapi

c. Aktivitas

Gangguan dalam pergerakan : ya, agak susah bergerak karena merasa sering lelah.

Kegiatan sehari-hari : dapat dilakukan dengan baik tapi dengan lambat

d. Makan dan minum

Perubahan pola makan : menurun Makanan yang disukai : nasi pecel

Minuman yang disukai : air putih, susu dan teh

Pantangan : tidak ada. Kecuali bertentangan dengan agama Tujuan pantangan : -

Diet khusus yang dilakukan : -

Kesulitan dalam diet : -

e. Eliminasi

Masalah eliminasi feces : -

Cara mengatasinya : -

Masalah eliminasi berkemih : -

Cara mengatasinya : -

f. Seksual

Perubahan pola : ya

Jenis perubahan : frekuensi seksual karena menganggap akan membahayakan janin

11. Data Psikologis

a. Status psikologisCemas, klien sering bertanya, nampak gelisah dan peka rangsangb. Status perkawinan

Usia waktu kawin

: tidak tahu

Perkawinan yang keberapa : pertama

Lama perkawinan : 8 bulan

c. Reaksi dan persepsi kehamilan

Direncanakan : ya

Diharapkan : ya

Dilanjutkan : ya

Menerima/senang : ya

Jenis anak yang dihrapkan : perempuan

Bantuan pelayanan yang diharapkan : bantuan persalinan oleh dokter dan bidan yang berpengalaman

Siapa yang penting bagi diri klien : suami klien

Rencana tempat melahirkan : rumah sakit

Rencana mengikuti senam hamil : tidak

Rencana meneteki sendiri : ya

d. Kebutuhan pendidikan kesehatan

Informasi persalinan : ya, sebagai informasi awal Breast care : ya

Personal hygiene : ya

Nutrisi dalam kehamilan : ya

Perawatan bayi : ya

Latihan dan aktivitas : ya

Kegiatan seksualitas : ya

Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya : tidak

Keluarga berencana ; ya

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHgN : 100 x/menit

P : 28 x/menit

S : 36,5 C

2. Berat badan : 60 kg, tinggi badan : 160 cm3. Kulit/wajah

a. Warna : sawo matang

b. Turgor : baik/lembab

c. Kekenyalan : elastis

d. Kelembaban : baik

e. Luka/iritasi : tidak ada

f. Pelebaran pembuluh darah : tidak ada

g. Colostrums : tidak ada

h. Wajah : tampak meringis

4. Abdomen

a. Pembesaran : ya, karena adanya janin dalam rahim

b. Bentuk perut : bulat, menonjol kedepan

c. Linea nigra : ada berwarna coklat

d. Striae : ada

e. Luka/iritasi : tidak ada

f. Jaringan parut : tidak ada

g. Palpasi :

Leopold I : pertengahan antara pusat dan prosessu xipoideus

Leopold II : punggung kiri

Leopold III : bagian terendah adalah kepala

Leopold IV : bagian kepala belum masuk PAP

h. Mc Donald rule :

i. Auskultasi

Frekuensi : 136 x/menit

Regularitas : -

Lokalisasi : dibawah pusat bagian kiri

j. Pergerakan anak : ya, aktif

5. Panggul luar (untuk primipara)

a. Distantia spinarum : 26 cm

b. Distantia critarum : 23 cm

c. Boudeloque : 18 cm

d. Lingkar panggul : 96 cm

6. Ekstremitas (atas dan bawah)

a. Ukuran kaki : simetris kiri dan kanan

b. Warna kuku : pucat

c. Oedema : tidak ada

d. Varices : tidak ada

e. Refleks tungkai bawah : baik

7. Vulva

a. Oedema : tidak ada

b. Varices : tidak ada

c. Luka : tidak ada

d. Pengeluaran cairan : ya, warna kuning bau amis

e. Recum : tidak

IV. Pemeriksaan Khusus

1. Laboratorium

a. Urine dan protein : -

b. Gula darah : -

c. Tes kehamilan : positif

d. Lain-lain : -

2. Darah

a. Hb : 10,5

b. Golongan darah : B

c. Lain-lain : -

d. Pemeriksaan dalam : ya

e. Diagnosa kehamilan : -

ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah

1DS :

Klien mengeluh nyeri pada punggung dan perut

DO :

Ekspresi wajah meringis

N : 100 x/menit

Sering memerangi daerah yang sakit

Klien tampak gelisah

Nyeri skala 4Kehamilan trimester ke III(Uterus membesar

(Penekanan serabut saraf ganglion

(Impuls nyeri dihantarkan ke hypothalamus

(Korteks serebri

(Nyeri dipersepsikanGangguan rasa nyaman nyeri

2DS :

Klien mengeluh susah tidur

DO :

Nampak warna kehitaman dibawah mata

Klien sering menguap

Laporan susah tidur

Peka rangsangMerangsang susunan saraf otonom mengaktifkan norepinefrin(Marangsang saraf simpatis untuk mengaktifkan RAS

(REM menurun

(Klien terjagaGangguan pola istirahat tidur

3DS :

Klien sering bertanya tentang keadaanya dan janinnya

DO :

Klien tampak gelisah

N : 100x/menit

Ibu primigravida

Sering bertanya pada perawat dan dokterProses hospitalisasi (Kurang terpajan informasi

(Salah persepsi

(Stressor meningkat

(Pola koping in efektifKecemasan