FORMAT PENGKAJIAN

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKUT LIMFOBLASTIK LEUKEMIA DI RUANG DII RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN SURABAYATanggal 06-04-2015 s/d 08-04-2015

Oleh :

EDWIN REZA KUSUMANIM 143.0020PROGRAM STUDI KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKUT LIMFOBLASTIK LEUKEMIA DI RUANG DII RUMAH SAKIT

ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN

SURABAYA

Tanggal 06-04-2015 s/d 09-04-2015

Oleh :

EDWIN REZA KUSUMANIM 143.0020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Ruangan:DIIDiagnosa medis:Akut Limfoblastik LeukemiNo. Register:37-xx-xxTgl/jam MRS:31-03-2015/Tgl/jam pengkajian:07-03-2014/pkl. 05.20Anamnesa diperoleh dari :

1. Rekam Medis Pasien2. Observasi secara langsung (PEMFIS)

I. IDENTITAS ANAK

Nama:An IfdUmur/tanggal lahir: 6 Tahun/2009Jenis kelamin:PerempuanAgama:ISLAMGolongan darah:OBahasa yang dipakai:-Anak ke: 2 (Dua)Jumlah saudara:DuaAlamat :Jl. TankII. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah:Tn. RUmur:35 TahunAgama:ISLAMSuku/bangsa:Jawa/IndonesiaPendidikan:SMAPekerjaan:TNI - ALPenghasilan:Menolak menyebutkanAlamat:Jl. TankNama ibu:Ny. WUmur:30 TahunAgama:ISLAMSuku/bangsa:Jawa/IndonesiaPendidikan:SMAPekerjaan:.Ibu Rumah TanggaPenghasilan:-Alamat:Jl.Tank

III. KELUHAN UTAMA

Nyeri punggung bawahIV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dari UGD pada tanggal 2-02-2015 dengan keluhan panas tinggi dan mengalami kekakuan diseluruh sendi-sendi serta timbul beberapa memar di tubuhnya, gejala tersebut timbul sejak beberspa minggu sebelumnya. Pasien pun diputuskan untuk rawat inap di Pav. 5 untuk beberapa saat hingga akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo untuk melakukan BMA (Bone Marow Asessment). Pada akhirnya pasien dirujuk kembali ke RSAL dan di rawat inap di ruang DIIV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

B. Prenatal Care

Kehamilan ibu berusia 37/387 minggu, G2P2000Natal CareKala I : Berlangsung selama 2 jam 20 menit

Kala II : Berlangsung selama 10 menit

Kala III : Tidak terkaji (Di rekam medik tidak ada dan ibu pun tidak tahu)C. Post Natal Care

Pasien dijahit sebanyak 4 kali jahitan, tidak ditemukan adanya indikasi deep vein trombosis, lokea yang keluar berwarna merah darahVI. RIWAYAT MASA LAMPAU

B. Penyakit-penyakit waktu kecilPasien mengidap febris saat usianya 2 tahunC. Pernah dirawat dirumah sakitPasien pernah di rawat inap di RUMKITMAR dengan diagnosis medis FebrisD. Penggunaan obat-obatanPasien biasanya menggunakan obat-obatan sepeti anti influenza ketika flu menderaE. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)Pasien pernah mengalami operasi yaitu BMA (Bone Marrow Asessment)F. Alergi

Ibu dan anak tidak memilki riwayat alergi apapun (-)G. Kecelakaan

Tidak ada (-)H. Imunisasi

Lengkap (BCG, Hepatitis, dll)VII. PENGKAJIAN KELUARGA

B. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

C. Psikososial KeluargaKeluarga dari pasien memilki tipe keluarga tradisional yang pengambilan keputusannya dipegang oleh ayah (patriakal)VIII. RIWAYAT SOSIAL

B. Yang Mengasuh Anak

Anak lebih sering diasuh oleh ibu dikarenakan ayah sering melaksanakan tugas layarC. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Pasien merupakan cucu ke-4 dari keluarga besar menurut patrlineal dan cucu ke-2 dari keluarga besar menurut matrilinealD. Hubungan Dengan Teman SebayaPasien sangat interaktif dan aktif bersosialisasi dengan temannya dan selama di rawat rumah sakit pada minggu awal (menurut ibu) pasien sering murung dan setiap ada perawat ataupun dokter yang memasuki ruangan, pasien akan berteriak dan menangis. Kondisi interaksi pasien ssekarang sangat baik dan bisa kembali berinteraksi seperti sedia kalaE. Pembawaan Secara UmumPasien adalah seorang anak berjenis kelamin perempuan, berambut panjang sebahu berwana hitam dan memilki warna mata coklat serta tinggi 100cm dan BB 35kgIX. KEBUTUHAN DASAR

B. Pola Nutrisi

(makanan yang disukai/tidak, selera, alat makan, jam makan,dsb)Makanan yang paling disukai pasien adalah soto ayam dan segala olahan masakan dari ayam. Setiap kali makan 3x dalam sehari pasien habis hanya porsiC. Pola Tidur

(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibicarakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)Pasien tidak tidur pada pagi hari, pasien tidur siang mulai pkl. 13.00-15.15 dan pada malam hari dimulai pada pkl. 20.00-05.00D. Pola Aktivitas/Bermain

Gerakan pasien terbatas dikarenakan efek nyeri dipunggung yang didapat dari BMAE. Pola Eliminasi

Pasien BAK rata-rata 3-4 kali dalam sehari, warna jernih dan tidak berbau serta BAB 4-5 kali sehari dengan warna kuning kehijauanm bau khas feses.F. Pola Kognitif Perseptual

Pasien memilki pola kognitif perseptual yang sesuai dengan usianya yaitu 6 tahunG. Pola Koping Toleransi Stress

Pola koping stress pasien ialah, jika pasien merasa bosan berada diruang rawat inap, pasien hanya bermain Tab yang dimilkinyaX. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

B. Cara Masuk

Pasien masuk diruang DII setelah pemeriksaan BMA dari Dr. SoetomoC. Keadaan Umum

Keadaan umum pasien masih lemah dengan GCS : 456XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi:-

Suhu/nadi: 37,5C / 88x/menitRR: 22x/menitTB/BB: 120 cm/ 35 kgLingkar lengan atas : 16 cmXII. PEMERIKSAAN FISIK

B. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut

Kepala :Tidak ada caput succedaneum dan tidak ada cepal hematoma

Rambut : Keadaan rambut bersih, berwarna hitam dan agak mudah rontok serta tidak berketombe

C. Mata

Mata tidak cowong, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda dan mata simetrisD. Hidung

Keadaan hidung bersih, tidak terdapat secret, tidak ada deviasi sepptumE. Telinga

Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, kedudukan tekinga kiri dan kanan simetrisF. Mulut Dan Tenggorokan

Bibir tidak pucat, tidak ada labioskisis dan labiopaltokisis dan tidak ada stomatitis.G. Tengkuk Dan Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe serta bendungan vena jugularisH. Pemeriksaan Thorax/Dada

Dada tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada bentuk dada normochestParu : Suara broncovesiculerJantung : ictuscordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran jantung, ictuscordis teraba dan tidak terdengar suara jantung tambahanI. Pemeriksaan Abdomen

Tidak teraba benjolan, tiadak ada perdarahan tali pusat, talipusat sudah kering,dan tidak ada tanda-tanda infeksi, serta perut berwarna kemerahan dan dinding perut tidak lembek.J. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Vagina tercipta secara normal, terdapat 1 ureter, 1 liang vagina dan 1 lubang anusK. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Otot memilki tonus yang bagusL. Pemeriksaan Neurologi

Reflek patologis (babinski,brudunski, dll) tidak ditemukanM. Pemeriksaan Integumen

Kondisi kulit bersih, kering, turgor bagus dan berwarna kemerahanXIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap (07-04-2015)NO.HasilUnitNilai Normal

1WBC : 2,710^3/UL4,0-12,0

2Lymph : 0,910^3/UL0,8-7,0

3Mid# : 0,110^3/UL0,1-0,5

4Gran# : 1,710^3/UL2,0-8,0

5Lymp% : 33,0%2,0-6,0

6Mid% : 2,2%3,0-15,0

7Gran% : 64,8%50,0-70,0

8RBC : 5,2710^6/UL3,50-5,20

9HGB : 14,3g/DL12,0-16,0

10HCT : 41,7%35,0-49

11MCV : 79,1DL80,0-100

12PLT : 8510^3dL100-400

Surabaya, .....................(...............................)

ANALISA DATA

Nama klien:Bayi Ny. Ri

Ruangan/kamar: NICU

Umur

:3 Hari

No. Register : 26-xx-xx

MasalahPenyebabDataNo.

Nyeri akutResiko tinggi infeksiIntoleransi aktifitasPenatalaksanaan BMA

Tindakan infasif

Luka post BMA

NyeriKelaianan Bone Marrow

Defisiensi sel darah putih

Penurunan daya tahan tubuhPost BMA

Nyeri Akut

Penurunan aktifitas

DS : Pasien mengatakan nyeri di punggug bekas BMADO : P : post BMA Q : Cenut-cenut

R : Sekitar daerah tualang blakang diatas pinggul

S : 4 (1-10)

T : Saat bergerak

DS : -

DO : WBC = 2,7

PLT = 85

DO :-

DS : pasien selalu diranjang dan terlihat lemas

123

PRIORITAS MASALAH

Nama klien:Bayi Ny. Ri

Ruangan/kamar: NICU

Umur

:3 Hari

No. Register : 26-xx-xx

No.Diagnosa KeperawatanTanggalNama

Perawat

DitemukanTeratasi

1.2

3.

Nyeri (Akut) berhubungan dengan post BMA.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perubahan maturitas sel darah merah, peningkatan jumlah limfosit imaturIntoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.

06-03-201506-04-2015

06-04-201509-04-201509-04-2015

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

______________________

Surabaya, ................ 20.....

Pembimbing Lahan

______________________

Keterangan :

= perempuan= Pasien

= Laki-laki

Pemeriksaan penunjang lain

Ada : BMA (Bone Marrow Asessment)

Hasil : - Hiposeluler

- Aktifitas sistem eritropoietik terdesak

- Aktifitas sistem granulopoietik terdesak

- Megakariosit tidak tammpak

- Sum-sum tulang belakang didominasi sel-sel mononukleus, sitopasma tipis tanpa aak inti (60-70%)

Terapi

Ceftriaxone 3x500mg (iv)

Antrain (jika demam) (iv)

6 th