article reviewanalysis edit

[ ] [Pick the date]

Article Review Analysis :

BEST PRACTICE IN THE TREATMENT OF NONMUCLE INVASIVE

BLADDER CANCER

A. LatarBelakang

Tingkat kejadian kanker didefinisikan sebagai jumlah kasus baru didiagnosis

per 100.000 orang per tahun. Karsinoma kandung kemih adalah kanker yang paling

umum dari saluran kemih.Sekitar 75-85% pasien dengan kanker kandung kemih hadir

dengan penyakit yang terbatas pada mukosa (tahap Ta, karsinoma in situ ) atau

submukosa (stadium T1). Kategori ini dikelompokkan sebagai Non muscle kanker

kandung kemih invasif (NMIBC). Meskipun manajemen tumor NMIBC telah

meningkat secara signifikan selama beberapa tahun terakhir, tetap saja sulit untuk

memprediksi hasil heterogen tumor tersebut. Reseksi transurethral adalah pengobatan

awal pilihan untuk NMIBC.

B. Tujuan

Tujuan dari artikel ini yaitu untuk mengetahui epidemiologi, faktor-faktor

risiko, klasifikasi dan diagnosis, prediksi kekambuhan dan kemajuan di NMIBC serta

perawatan yang dianjurkan untuk penyakit invasif ini.

C. Pembahasan

1) Faktor Resiko

Banyak factor etiologi untuk perkembangan tumor kandung kemih. Kelompok

berisiko tinggi termasuk pekerja di industriberikut: percetakan, besi dan pengolahan

aluminium, lukisan industri, gas dan tar manufaktur. Faktor risiko lain yang menonjo

l adalah merokok, yang tiga kali lipat risiko terkena kanker kandung kemih. Merokok

menyebabkan angka kematian lebih tinggi dari kanker kandung kemih selama jangka

panjang tindak lanjut, meskipun, dalam analisis multivariat, efek prognostic merokok

lebih lemah dibandingkan dengan faktor-faktor lain, seperti panggung, grade, ukuran

[ ] [Pick the date]

dan multifokalitas tumor. Mantan perokok memiliki insiden penurunan kanker

kandung kemih dibandingkan dengan perokok aktif. Namun, pengurangan risiko ini

ke baseline (usia disesuaikan) membutuhkan waktu hampir 20 tahun setelah berhenti

merokok, periode yang jauh lebih lama dari pada untuk pengurangan risiko penyakit

jantung dan kanker paru-paru setelah merokok telah berhenti.

2) Klasifikasi

Pada tahun 1998, klasifikasi baru tumor urothelial non invasive diusulkan oleh

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan International Society of Urological Patologi

(ISUP) (1998 klasifikasi WHO / ISUP) dan diterbitkan oleh WHO pada tahun 2004.

[ ] [Pick the date]

Tahap tumor Ta terbatas pada urothelium tersebut, memiliki konfigurasi papiler

bagian exophytic mereka dan tidak menembus dari urothelium ke lamina propria atau

otot detrusor. Meskipun kekambuhan adalah umum, terutama dalam pengaturan

multiplisitas, perkembangan jarang. Tiga sampai delapan belas persen dari tumor Ta

adalah kelas tinggi, dengan rata-rata 6,9%.

Tumor stadium T1 menghasilkan dari urothelium tetapi menembus membran

basal, yang memisahkan urothelium dari lapisan yang lebih dalam. T1 tumor

menyerang kedalam lamina propria, tetapi tidak begitu dalam sehingga mereka

mencapai otot detrusor. Mereka biasanya papiler; penampilan nodular atau sessile

menunjukkan invasi lebih dalam. Ada potensi signifikan untuk understaging pada

pasien dengan tumor invasive Nonmuscle, terutama bagi mereka yang tampaknya

tahap T1. Banyak tumor yang ditemukan lebih luas dari pada reseksi transurethral

(TUR) specimen ditunjukkan ketika pasien menjalani kistektomi. Sekitar sepertiga

pasien diyakini memiliki penyakit invasif Nonmuscle pada saat cystectomy

ditemukan benar-benar memiliki invasi otot, hanya setengah dari yang organ terbatas.

[ ] [Pick the date]

Karsinoma in situ (Tis) adalah bermutu tinggi (anaplastik) karsinoma terbatas

pada urothelium, tetapi dengan konfigurasi non papillary datar. Tidak seperti tumor

papiler, Tis muncul sebagai memerah dan beludru mukosa dan sedikit lebih tinggi

tapi kadang-kadang tidak terlihat. Tis bias local atau difus. Primary Tis (tidak ada

tumor papiler sebelumnya atau bersamaan) dapat dibedakan dari sekunder Tis

(dengan riwayat tumor papiler) dan bersamaan Tis (di hadapan tumor papiler). Ini

adalah kelas tinggi dengan definisi. Meskipun terbatas pada urothelium dalam cara

yang sama seperti tahap Ta, Tis dianggap sebagai lesi precursor untuk pengembangan

kanker bermutu tinggi invasif. Antara 40% dan 83% dari pasien dengan Tis akan

mengembangkan invasi otot jika tidak diobati, terutama jika dikaitkan dengan tumor

papiler. Beberapa studi telah melaporkan prognosis yang lebih buruk dalam

bersamaan CIS dan T1 tumor dibandingkan dengan CIS primer dan diperpanjang

CIS. Berbagai publikasi telah menunjukkan bahwa respon terhadap pengobatan

intravesical dengan Bacillus Calmette-Guerin (BCG) atau kemoterapi merupakan

factor prognostik yang penting untuk perkembangan selanjutnya dan kematian yang

disebabkan oleh kanker kandung kemih. Sekitar 10-20% dari responden lengkap

untuk BCG instillations akhirnya akan tetap berkembang menjadi penyakit otot-

invasif.

Berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC) stadium untuk

karsinoma buli terdiri dari Stage 0 – Stage IV, antara lain (Sjamsuhidajat R, 2004) :

• Stage 0 : kanker superfisial atau karsinoma in situ

• Stage I : sel kanker sudah masuk di bawah jaringan mukosa kandung kemih, namun

belum menginvasi otot kandung kemih

• Stage II : sel kanker sudah menginvasi jaringan otot kandung kemih

• Stage III : sel kanker sudah menyebar melewati lapisan otot menuju jaringan di

sekitar kandung kemih, seperti prostat (pada pria) atau uterus (pada wanita)

[ ] [Pick the date]

• Stage IV : sel kanker telah meluas hingga ke rongga abdomen, dan dapat menyebar

ke jaringan limph organ lainnya di dalam tubuh

3) Diagnosa

Yang paling umum keluhan utama kanker kandung kemih adalah hematuria

makroskopik tanpa rasa sakit, yang terjadi pada sekitar 85% pasien. Namun, sebagian

besar hematuria intermiten sehingga hasil negative pada satu atau dua specimen

memiliki sedikit makna dalam mengesampingkan adanya kanker kandung kemih.

Kompleks gejala kandung kemih lekas marah dan frekuensi kencing, urgensi dan

disuria adalah presentasi yang paling umum kedua dan biasanya berhubungan dengan

CIS difus atau kanker kandung kemih invasif. Namun, gejala-gejala ini hamper tidak

pernah terjadi tanpa (setidaknya) hematuria mikroskopik. Riwayat hematuria

makroskopik dan hematuria mikroskopik pada pasien berisiko tinggi memerlukan

investigasi lebih lanjut dari seluruh saluran kemih.

Cystoscopy

Semua pasien yang diduga menderita kanker kandung kemih harus memiliki

evaluasi cystoscopic. Diagnosis kanker kandung kemih akhirnya tergantung pada

pemeriksaan cystoscopic kandung kemih dan evaluasi histologist jaringan

direseksi. Diagnosis CIS dibuat oleh kombinasi cystoscopy, sitologi urin dan evaluasi

histologist biopsy beberapa kandung kemih. Jika tumor kandung kemih telah

divisualisasikan dalam studi pencitraan sebelumnya, cystoscopy diagnostic dapat

dihilangkan karena pasien akan menjalani reseksi transurethral (TUR).

Sistoskopi (atau disebut juga sistouretroskopi) suatu pemeriksaan yang mana

alat ini dimasukkan sepanjang uratra untuk memeriksa kandung kemih dan traktus

urinarius untuk melihat adanya suatu abnormalitas struktural atau obstruksi , seperti

tumor atau batu. Contoh jaringan kandung kemih (biopsi) dapat diambil melalui

[ ] [Pick the date]

sistoskop untuk kemudian diperiksa dengan menggunakan mikroskop (Sjamsuhidajat

R, 2004).

Urin sitologi – tes penanda molekuler kemih

Pemeriksaan sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas

bersama urin (Purnomo, 2007). Sitologi urin diperoleh pada awal dan untuk

menetapkan kemungkinan penyakit bermutu tinggi. Sel urothelial ganas dapat diamati

pada pemeriksaan mikroskopis dari sedimen urin atau kandung kemih. Keterbatasan

sitologi mikroskopis disebabkan oleh penampilan normal sitologi sel dari tumor baik

dibedakan dan karena sel-sel kanker juga dibedakan lebih kohesif, mereka tidak

mudah menumpahkan ke dalam urin. Oleh karena itu, sitologi mikroskopis lebih

sensitif pada pasien dengan tumor grade tinggi atau CIS. Sensitivitas sitologi dalam

deteksi CIS adalah lebih dari 90%. Positif palsu sitologi dapat terjadi pada hingga

10% pasien dan biasanya karena atypia urothelial, peradangan, adanya batu di saluran

kemih atau perubahan yang disebabkan oleh terapi radiasi atau kemoterapi. Sitologi

harus dilakukan pada urine segar dengan fiksasi yang memadai. Pagi urine tidak

cocok karena adanya sitolisis.

Penanda molekuler kemih belum membaik kombinasi cystoscopy dan sitologi

kaitannya dengan deteksi tumor kandung kemih. Sensitivitas tes dapat ditingkatkan

dengan menggunakan beberapa tes penanda diagnostik, seperti yang disarankan oleh

Konsensus Panel Internasional tentang kandung kemih Tumor Marker, tapi ini akan

meningkatkan biaya dan tidak jelas tumor yang terdeteksi dan yang masih

tidak terjawab.

Pencitraan

Pada saat diagnosis awal kanker kandung kemih, computed tomography (CT)

urografi atau urogram intravena (IVU) harus dilakukan hanya pada kasus tertentu

(misalnya tumor yang terletak di trigonum atau tumor berisiko tinggi). Terutama pada

[ ] [Pick the date]

tumor otot-invasif kandung kemih dan tumor saluran bagian atas, CT urografi

memberikan informasi lebih dari IVU (termasuk status kelenjar getah bening dan

organ tetangga). Namun, CT urografi memiliki kelemahan dari paparan radiasi yang

lebih tinggi dibandingkan dengan IVU.

4) Terapi

Reseksi transurethral tumor kandung kemih

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli

adalah reseksi buli transuretra atau TUR Buli. Pada tindakan ini dapat

sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor (Sjamsuhidajat R, 2004). TUR tumor

kandung kemih (TUR-BT) anestesi regional atau umum adalah pengobatan

awal untuk lesi yang terlihat dan dilakukan untuk menghapus semua tumor

yang terlihat dan memberikan specimen pemeriksaan patologis untuk

menentukan tahap dan grade. Pemeriksaan bimanual kandung kemih harus

dilakukan di bawah anestesi sebelum prepping kecuali tumor kecil dan non-

invasif, dan harus diulang setelah reseksi. Fiksasi atau kegigihan massa teraba setelah

reseksi menunjukkan penyakit lokal lanjut. Strategi reseksi tergantung pada ukuran

lesi. Tumor kecil (<1 cm) dapat direseksi en bloc ; spesimen berisi tumor lengkap

ditambah bagian dari dinding kandung kemih yang mendasarinya. Tumor yang lebih

besar harus direseksi secara terpisah di fraksi, yang meliputi bagian exophytic tumor,

dinding kandung kemih mendasari dengan otot detrusor, dan tepi-tepi area reseksi.

Kauterisasi harus dihindari sejauh mungkin selama TUR untuk mencegah

kerusakan jaringan.

Visualisasi lengkap untuk merencanakan reseksi difasilitasi oleh cystoscopy

fleksibel awal. Electroresection bipolar memungkinkan TUR dalam garam dan

meminimalkan risiko refleks obturator yang dapat menyebabkan perforasi kandung

kemih. Penggunaan anestesi umum dengan agen otot-melumpuhkan atau anestesi

[ ] [Pick the date]

blok pada saraf obturator juga mencegah obturator refleks untuk tumor yang terletak

di dinding lateral kandung kemih. Reseksi tumor divertikular menyajikan risiko

tertentu dinding kandung kemih perforasi dan pementasan yang akurat sulit dicapai

karena detrusor yang mendasari tidak ada.

Komplikasi reseksi transurethral tumor kandung kemih

Komplikasi intraoperatif : Komplikasi utama hematuria yang tidak terkontrol dan

kandung kemih klinis perforasi terjadi dalam waktu kurang dari 5% dari

kasus. Kauterisasi digunakan untuk situs perdarahan. Manajemen perforasi

ekstraperitoneal biasanya dimungkinkan oleh berkepanjangan kateter uretra

drainase. Perforasi intraperitoneal kurang cenderung untuk menutup secara spontan

dan seringkali memerlukan perbaikan bedah terbuka.Untuk mencegah kandung kemih

perforasi perlu melakukan reseksi jika kandung kemih tidak overdistensi.

Komplikasi pasca operasi : Pendarahan kecil dan gejala iritasi adalah efek samping

yang umum pada periode pasca operasi, tapi kadang-kadang retensi bekuan dapat

terjadi, terutama jika reseksi luas dilakukan. Ketika tumor terletak di dekat lubang

saluran kemih, obstruksi pada saluran bagian atas dapat terjadi. Oleh karena itu,

dalam situasi ini USG pasca operasi harus dilakukan.

Komplikasi kemih dan uretra prostat biopsi

Pada daerah abnormal urothelium yang terlihat ditargetkan 'cup dingin'

biopsi atau biopsi dengan loop reseksi harus diambil. Biopsi dari normal tampak

mukosa, yang disebut biopsi acak (R-biopsi), harus dilakukan pada pasien dengan

positif (high-grade) sitologi urin dan tidak adanya terlihat dalam kandung

kemih. Disarankan bahwa R-biopsi diambil dari trigonum, kubah kandung kemih,

kanan, kiri, anterior dan posterior kandung kemih dinding, dan prostat pada

pria. Konsensus saat ini adalah bahwa biopsi acak tidak diindikasikan pada pasien

berisiko rendah, yaitu orang dengan tumor papiler grade rendah dan sitologi

[ ] [Pick the date]

negatif. Kemungkinan mendeteksi CIS, terutama pada tumor risiko rendah, sangat

rendah (<2%). Dalam CIS, koherensi dan kepatuhan dari sel epitel menurun, dan fitur

ini sering mengakibatkan biopsi gundul ketika diambil dengan cangkir dingin atau

loop reseksi.

Cystoscopy fluoresensi

Endoskopi, dapat menduga keganasan penyakit saluran kemih didasarkan

pada adanya perubahan yang terlihat seperti tumor atau 'bintik-bintik

merah'. Sensitivitas sempurna dari cystoscopy berpotensi menjelaskan tingginya

tingkat kekambuhan kanker setelah penghapusan 'lengkap' dari semua tumor

terlihat. Diagnosis Photodynamic (PDD) dilakukan dengan menggunakan cahaya

violet setelah berangsur-angsur intravesical asam 5-aminolaevulinic atau asam

hexaminolaevulinic. Studi sebelumnya telah menegaskan bahwa biopsi fluoresensi-

dipandu dan reseksi lebih sensitif dibandingkan prosedur konvensional untuk

mendeteksi tumor ganas, terutama untuk CIS.

Reseksi kedua

Ada risiko yang signifikan dari sisa tumor setelah TUR awal tumor

TaT1. TUR-BT biasanya tepat dalam evaluasi tumor T1 karena TUR berulang dapat

menunjukkan temuan prognostik buruk sampai dengan 25% dari spesimen. Sebuah

TUR kedua harus dipertimbangkan ketika reseksi awal tidak lengkap; misalnya,

ketika beberapa dan / atau besar tumor yang hadir, atau ketika ahli patologi telah

melaporkan bahwa spesimen tidak mengandung jaringan otot (tag1

dikecualikan). Selain itu, TUR kedua harus dilakukan ketika T1 tumor telah

terdeteksi di awal TUR. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa TUR

kedua dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan.

Perkembangan kekambuhan

[ ] [Pick the date]

Pasien dengan tumor kandung kemih TaT1 dibagi menjadi risiko rendah,

resiko menengah dan kelompok berisiko tinggi. Bila menggunakan kelompok risiko

ini, tidak ada perbedaan antara risiko kekambuhan dan kemajuan. Meskipun faktor

prognostik menunjukkan risiko tinggi untuk kambuh dan risiko pengembangan

mungkin masih rendah. Untuk memprediksi secara terpisah risiko jangka pendek dan

jangka panjang kekambuhan dan perkembangan pada pasien individu, Organisasi

Eropa untuk Riset dan Perawatan Kanker (EORTC)-kemih (GU) Group

mengembangkan sistem penilaian dan tabel risiko berdasarkan enam faktor klinis dan

patologis yang paling signifikan, yaitu :

1. Ukuran tumor

2. Tingkat kekambuhan sebelumnya

3. T-kategori

4. Kehadiran bersamaan CIS

5. Grade tumor

6. Jumlah tumor.

[ ] [Pick the date]

5) Pengobatan Adjuvant

Terapi intravesical perioperatif

Hal ini diyakini bahwa implantasi sel tumor setelah reseksi bertanggung

jawab untuk kambuh awal dan ini telah digunakan untuk menjelaskan pengamatan

bahwa tumor awal yang paling sering ditemukan pada trigonum dan dinding bagian

bawah kandung kemih. Terapi adjuvant harus dipertimbangkan pada semua

pasien dan teknik reseksi ditingkatkan. Perlu menunjukkan bahwa peningkatan

teknik reseksi mungkin lebih penting daripada instillations adjuvant.

Salah satu kemoterapi dalam 6-24 jam setelah TUR terbukti secara

signifikan mengurangi tingkat kekambuhan dibandingkan dengan TUR

saja. Penelitian lebih lanjut diperlukan, namun untuk menentukan peran definitif

kemoterapi langsung sebelum BCG atau instillations kemoterapi lebih lanjut dalam

kelompok menengah dan berisiko tinggi. Tidak ada obat kemoterapi tunggal yang

[ ] [Pick the date]

lebih unggul dalam hal keberhasilan.Mitomycin C, epirubicin dan doxorubicin

memiliki semua menunjukkan efek yang menguntungkan.

Tambahan kemoterapi adjuvant intravesical

Sebuah analisis gabungan dari data EORTC-GU Group dan Medical Research

Council, membandingkan kemoterapi intravesical dengan TUR saja, menunjukkan

bahwa kemoterapi mencegah kekambuhan tetapi tidak progresi.

Intravesical BCG immunotherapy

Hasil imunoterapi intravesical dalam respon imun lokal besar ditandai dengan

ekspresi diinduksi sitokin dalam urin dan kandung kemih dan dinding dengan

masuknya granulosit dan sel mononuklear. BCG adalah mycobacterium dilemahkan

dikembangkan sebagai vaksin untuk tuberkulosis. Vaksin ini dilarutkan dengan 50 ml

saline dan harus diberikan melalui kateter uretra di bawah gravitasi drainase lama

kemudian karena agregasi terjadi.

[ ] [Pick the date]

Khasiat BCG setelah TUR-BT untuk penyakit papiler berisiko tinggi telah

ditunjukkan dalam beberapa seri T1 lesi, dengan tingkat kekambuhan 16-40% dan

tingkat perkembangan 4,4-40%, sebuah peningkatan yang substansial dibandingkan

dengan TUR-BT sendiri.

Untuk keberhasilan yang optimal, BCG harus diberikan dalam jadwal

perawatan, yang terdiri dari instillations mingguan selama 6 minggu dan tiga

instillations mingguan di bulan 3, 6 dan 12, jika cystoscopy dan sitologi negatif.

Jika kekambuhan ditemukan di cystoscopy pada bulan ke 3 , 6 minggu lagi BCG

instillations dapat diberikan dengan jadwal pemeliharaan seperti dijelaskan di

atas. Dalam meta-analisis EORTC-GU Group, hanya pasien yang menerima manfaat

perawatan BCG. Instillations induksi BCG secara klasik diberikan sesuai dengan

jadwal induksi 6-mingguan empiris yang diperkenalkan oleh Morales pada tahun

1976. Perawatan biasanya mulai 2-4 minggu setelah TUR-BT, memungkinkan

waktu untuk re-epitheliazation untuk meminimalkan potensi intravasation bakteri

hidup. Dalam hal terjadi kateterisasi traumatis, hematuria makroskopik dan gejala

infeksi saluran kemih, pengobatan harus ditunda selama beberapa hari.

Toksisitas BCG

Efek samping yang serius yang dihadapi dalam waktu kurang dari 5% pasien

dan dapat diobati secara efektif hampir semua kasus. Efek samping dapat dibagi

menjadi lokal (misalnya membatalkan keluhan, hematuria) dan efek samping

sistemik (misalnya demam, hepatitis, pneumonitis, reaksi alergi). Komplikasi

utama dapat muncul setelah penyerapan sistemik obat. Dengan demikian, BCG tidak

boleh diberikan selama 2 minggu pertama setelah TUR-BT pada pasien dengan

hematuria makroskopik, gejala infeksi saluran kemih atau setelah kateterisasi

traumatis. BCG tidak boleh digunakan pada pasien immunocompromised

(imunosupresi, HIV).

[ ] [Pick the date]

Morbiditas sekunder BCG intravesical dapat hadir baik lokal maupun

sistemik. Kebanyakan pasien mengalami sindrom iritasi berkemih diri

terbatas. Seringkali tidak ada kriteria terpadu untuk pengelolaan efek samping BCG.

Sebagian besar efek samping lokal dan sistemik yang terlihat selama induksi dan

setengah tahun pertama pemeliharaan. Selama perawatan lebih lanjut toksisitas BCG

tidak meningkat dan instillations yang umum ditoleransi dengan baik.

Karsinoma in situ

Jika bersamaan CIS ditemukan dalam hubungan dengan kanker kandung

kemih otot-invasif, terapi ditentukan sesuai dengan tumor invasif. Deteksi CIS

dengan tumor TaT1 meningkatkan risiko kekambuhan dan perkembangan tumor

TaT1 dan perawatan lebih lanjut adalah wajib. CIS tidak dapat disembuhkan dengan

prosedur endoskopik saja. Diagnosis histologis CIS harus diikuti dengan perawatan

lebih lanjut, baik instillations BCG intravesical atau kistektomi radikal. Pedoman

American Urological Association dan Asosiasi Urologi Eropa (EAU) mendukung

BCG sebagai pilihan pengobatan awal yang lebih disukai untuk CIS.

Pengobatan gagal mengikuti terapi intravesical

Pasien dengan grade tinggi Ta, T1 atau CIS berada pada risiko tinggi

untuk kambuh. Dengan demikian, American Urological Association dan EAU

merekomendasikan pengobatan intravesical awal dengan BCG diikuti dengan

terapi pemeliharaan selama minimal 1 tahun. Tingkat respons lengkap untuk

terapi BCG pada pasien dengan risiko tinggi NMIBC bisa setinggi 80%. Namun,

kebanyakan pasien dengan penyakit yang berisiko tinggi mengalami

kekambuhan. Pengobatan dengan BCG dianggap telah gagal dalam situasi

berikut:

1. Ketika tumor otot-invasif terdeteksi selama masa tindak lanjut.

[ ] [Pick the date]

2. Ketika bermutu tinggi, Nonmuscle tumor invasif hadir di kedua 3 - dan 6-

bulan tindak lanjut. Pada pasien dengan tumor hadir pada 3 bulan, kursus

BCG tambahan dapat mencapai respon lengkap di lebih dari 50% kasus, baik

pada pasien dengan tumor papiler dan CIS, tetapi dengan meningkatnya risiko

pengembangan.

3. Setiap memburuknya penyakit di bawah pengobatan BCG, seperti jumlah

yang lebih tinggi kambuh, lebih tinggi T-tahap atau kelas yang lebih tinggi,

atau munculnya CIS, meskipun tanggapan awal.

Pada pasien yang kondisinya gagal untuk merespon pengobatan konservatif

dengan rekurensi dan noninvasif yang menolak terapi bedah yang cocok untuk

operasi, pilihan pengobatan menjadi lebih rumit. Pasien dengan kekambuhan invasif

Nonmuscle karsinoma kandung kemih urothelial setelah kemoterapi intravesical bisa

mendapatkan keuntungan dari BCG instillations.

6) Peran Kistektomi Awal

Banyak kasus NMIBC akan maju ke invasi dan dengan risiko kematian

kanker. Meskipun tingkat respon awal terhadap terapi BCG pada pasien dengan CIS

bisa di atas 80%, pasien yang kondisinya gagal untuk merespon memiliki kesempatan

50% dari perkembangan penyakit dan kemungkinan lebih tinggi dari mortalitas

penyakit-spesifik. Oleh karena itu, beberapa ahli menganggap wajar untuk

mengusulkan kistektomi langsung kepada pasien dengan NMIBC yang beresiko

tinggi terhadap pengembangan. Pada pasien ini pilihan pengobatan berikut harus

dibahas: kistektomi pertama dan perawatan konservatif dengan BCG

instillations. Pasien harus diberitahu tentang manfaat dan risiko dari kedua

pendekatan tersebut.

Penundaan cystectomy pada pasien ini mungkin menyebabkan penurunan

penyakit tertentu survival. Pada pasien yang kistektomi dilakukan pada saat risiko

[ ] [Pick the date]

tinggi penyakit Nonmuscle-invasif patologis, 5 tahun kelangsungan hidup bebas

penyakit melebihi 80%.

7) Menindaklanjuti

Cystoscopy adalah cirri khas surveiland

The EAU rekomendasi untuk ditindaklanjuti pada pasien setelah TUR dari

NMIBC yaitu :

1. Pasien dengan tumor TaT1 berisiko rendah terjadinya kekambuhan dan

perkembangan, harus memiliki cystoscopy di 3 bulan. Jika negatif,

cystoscopy berikut disarankan 9 bulan kemudian, dan kemudian

tahunan selama 5 tahun.

2. Pasien dengan tumor TaT1 berisiko tinggi terhadap pengembangan dan

mereka dengan CIS harus memiliki cystoscopy dan sitologi urin pada 3

bulan. Jika negatif, cystoscopy dan sitologi berikut harus diulang setiap 3

bulan selama 2 tahun, dan setiap 6 bulan setelahnya sampai 5 tahun, dan

kemudian tahunan. Pencitraan tahunan dari saluran atas dianjurkan.

3. Pasien dengan tumor TaT1 berisiko menengah perkembangan (sekitar

sepertiga dari semua pasien) harus memiliki di-antara tindak lanjut

skema menggunakan cystoscopy dan sitologi, yang disesuaikan menurut

faktor personal dan subyektif.

4. Selama menindaklanjuti pada pasien dengan sitologi positif dan tidak

ada tumor terlihat dalam kandung kemih, R-biopsi atau biopsi dengan

PDD (jika peralatan tersedia) dan investigasi lokasi extravesical (CT

urografi, biopsi prostat uretra) yang direkomendasikan.

8) Perkembangan Pencitraan Baru

Tomografi Koherensi Optik

[ ] [Pick the date]

Tomografi koherensi optik (OCT) adalah real-time endoskopi pencitraan

modalitas yang memungkinkan penggambaran fitur microarchitectural lesi kandung

kemih. Ini mungkin menyediakan perpanjangan cystoscopy konvensional dengan

memungkinkan pemeriksaan noninvasif jaringan kandung kemih pada resolusi

mikroskopis (10-20 pM). Hal ini tidak mungkin untuk memeriksa seluruh kandung

kemih menggunakan OCT, tapi bisa membantu untuk mengurangi tingginya angka

biopsi positif palsu jika diagnosis photodynamic digunakan karena Oktober dapat

memberikan urolog dengan informasi langsung pada arsitektur daerah

tersangka. Karena teknik ini terlihat pada mikroarsitektur dari lesi di kandung kemih,

bisa juga digunakan untuk kelas tumor dengan cara yang lebih objektif karena sistem

penilaian diketahui dikenakan antar- variabilitas dan intra-pengamat

tinggi. Berdasarkan OCT-diukur redaman optik [μ (t)], kelas kandung kemih

urothelial karsinoma dapat dinilai secara real time.

Pencitraan Molekul Raman

Pencitraan molekular Raman (RMI) adalah sebuah teknologi optik yang

menggabungkan analisis kimia molekul spektroskopi Raman dengan high-definition

visualisasi mikroskopis digital. Pendekatan ini juga memungkinkan visualisasi

arsitektur fisik dan lingkungan molekul sel dalam urin. Pada tahun 1995, Feld dan

rekan pertama yang tercatat spektrum Raman dari kandung kemih. Mereka

menunjukkan bahwa kanker kandung kemih memiliki kandungan asam nukleat yang

lebih besar dan kadar lemak lebih rendah dari kandung kemih yang normal

urothelium. Urothelium, lamina propria dan otot lapisan dapat dengan jelas dibedakan

berdasarkan spektrum Raman. Spektrum lamina propria didominasi oleh kontribusi

sinyal dari kolagen dan lapisan otot polos menunjukkan kontribusi sinyal kuat dari

aktin. Urothelium memiliki kontribusi sinyal lipid yang relatif kuat. Teknologi ini

dapat diterapkan secara in vivo oleh tipis, fleksibel kateter serat optik untuk analisis

komposisi molekul yang normal dan patologis kandung kemih tanpa perlu biopsy.

[ ] [Pick the date]

9) Obat baru

Apaziquone

Apaziquone adalah obat yang menjanjikan untuk digunakan pada pasien

dengan intravesical NMIBC. Respon lengkap lesi penanda di 67% dari pasien ini

diikuti oleh tingkat kekambuhan bebas dari 56,5% pada 1-tahun tindak lanjut dan

49,5% pada 2 tahun tindak lanjut. Kambuh awal setelah pengobatan dengan

apaziquone jarang terjadi dan interval kekambuhan secara signifikan lebih

lama dibandingkan dengan tingkat kekambuhan historis untuk pasien ini.

Gemcitabine

Gemcitabine tampaknya sangat menjanjikan untuk pengobatan berisiko

menengah NMIBC. Gemcitabine memiliki berat molekul dari 299 D, lebih rendah

dari yang umum digunakan agen kemoterapi intravesical seperti mitomycin C (389

D) dan doxorubicin (589 D). Hal ini dapat memungkinkan gemcitabine untuk

menembus mukosa kandung kemih dengan efek bermanfaat dalam pengobatan

kanker kandung kemih invasif dini (penyakit T1). Pada saat yang sama berat

molekul cukup tinggi untuk mencegah penyerapan sistemik yang signifikan dalam

kandung kemih. Keamanan gemcitabine diuji dalam skema berangsur-angsur yang

berbeda, konsentrasi obat dan volume yang diberikan. Profil keamanan yang sangat

baik, dengan tolerabilitas yang baik dan toksisitas minimal sampai dengan 2000

mg/50 ml selama 2 jam instillations.

D. Kekurangan dan kelebihan

Kelebihan jurnal

Selain epidemiologi artikel ini berfokus pada faktor-faktor risiko,

klasifikasi dan diagnosis, prediksi kekambuhan dan kemajuan di NMIBC, dan

perawatan yang dianjurkan untuk penyakit invasif ini.

Kekurangan jurnal

[ ] [Pick the date]

Artikel ini hanya berbentuk review bukan penelitian jadi hanya

mengumpulkan beberapa literature. Artikel ini tidak menjelaskan metode penulisan

review.

E. Implikasi Keperawatan

Perawat dapat mengetahui perawatan yang dianjurkan untuk penyakit

invasif ini serta komplikasi dari terapi NMIBC.

Daftar Pustaka

1. Anastasiadis A, Reijke TMde. Best Practice In The Treatment Of

Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. Therapeutic Advances in Urology.

(2012) 4(1) 13 –32.

2. Purnomo BB. Dasar-dasar Urologi edisi ke-2. Jakarta : Sagung Seto.

2007.170-175

3. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Tumor kandung kemih. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi ke 2. Jakarta : EGC. 2004. 780-782

article reviewanalysis edit

Documents