leading article hipertensi kritis

Download Leading Article Hipertensi Kritis

Post on 18-Dec-2015

9 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Krisis hipertensi

TRANSCRIPT

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 9

    PENDAHULUAN

    Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular yang sering dijumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh-kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancamjiwa.

    Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia 20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30% diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser-tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi krisis.

    Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer-lukan tatalaksana yang lebih agresif.

    DEFINISI

    Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang paing sering dipakai adalah:

    1. Hipertensi emergensi (darurat)Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di-sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena.

    2. Hipertensi urgensi (mendesak)Peningkatan tekanan darah sepertipada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.

    Hipertensi KrisisAsnelia DevicaesariaDepartemen NeurologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo

    Leading article

    Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS10

    ningkatan tekanan darah secara cepat disertai pening-katan resistensi vaskular. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat keru-sakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi.

    MEKANISME AUTOREGULASI

    Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/dilatasipembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan ok-sigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun.

    Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan hipertensi krisis antara lain:

    1. Hipertensi refrakterRespon pengobatan yang tidak memuaskan dan tekanan darah > 200/110 mmHg, walaupun telah di-berikan pengobatan yang efektif (tri-ple drug) pada penderita dan kepatu-han pasien.

    2. Hipertensi akselerasiPeningkatan tekanan darah diastolik > 120 mmHg disertai dengan kelain-an funduskopi. Bila tidak diobati da-patberlanjut ke fase maligna.

    3. Hipertensi malignaPenderita hipertensi akselerasi de-ngan tekanan darah diastolik > 120-130 mmHg dan kelainan funduskopi disertai papil edema, peninggian te-kanan intrakranial, kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapatkan pengobatan. Hi-pertensi maligna biasanya pada pen-derita dengan riwayat hipertensi e-sensial ataupun sekunder dan jarang pada penderita yang sebelumnya mempunyai tekanan darah normal.

    4. Hipertensi ensefalopatiKenaikan tekanan darah dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang hebat, penurunan kesa-daran dan keadaan ini dapat menjadi reversibel bila tekanan darah tersebut diturunkan.

    ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

    Faktor penyebab hipertensi intinya terdapat perubahan vascular, berupa disfungsi endotel, remodeling, dan arterial striffness. Namun faktor pe-nyebab hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipa-hami. Diduga karena terjadinya pe-

    Tabel 2. Causes of Hypertensive Emergency

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 11

    Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.

    Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskular dan usia tua,batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

    Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.

    leading article

    Gambar 1. Patofisiologi hipertensi emergensi.

    Essential hypertension

    Kelainan ginjal

    Kelainan endokrin

    Kehamilan

    Obat-obatan

    Hipertensi berat

    Critical level atau

    kenaikan dan

    peningkatan resistensi

    vascular secara cepat

    Vasodilatasi, NO &

    prostacyclin

    Tekanan darah

    lebih lanjut

    Vasokontriksi,

    (reninangiotensin,

    catecholamines)

    Kekurangan volume

    intravaskular

    Natriuresis spontan Kerusakan endotel

    Permeabilitas endotel

    Deposit platelet & fibrin

    Fibrinoid necrosis and

    intimal proliferation

    Peningkatan TD besar

    Iskemik jaringan

    Disfungsi organ target

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS12

    MEKANISME AUTOREGULASI

    Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan da-rah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai ting-katan perubahan kontraksi/dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran darah yang menurun. Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.

    Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskuar dan usia tua,batas ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva,sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

    Pada penelitian Stragard, dilakukan pemgukuran MAP pada penderita hipertensi dengan yang nor-motensi. Didapatkan penderita hipertensi dengan pengobatan mempunyai nilai diantara grup nor-motensi dan hipertensi tanpa pengobatan. Orang dengan hipertensi terkontrol cenderung meng-geser autoregulasi ke arah normal.

    Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun hipertensi, diperkirakan bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira-kira 25% di bawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan hipertensi krisis, penurunan MAP sebanyak 20%-25% dalam beberapa menit atau jam,tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan tekanan darah pada penderita diseksi aorta akut ataupun edema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15-30 menit dan bisa lebih cepat lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainya. Penderita hipertensi ensefalo-pati, penurunan tekanan darah 25% dalam 2-3 jam. Untuk pasien dengan infark serebri akut atau-punperdarahan intrakranial, penurunan tekanan darah dilakukan lebih lambat (6-12jam) dan harus dijaga agar tekanan darah tidak lebih rendah dari 170-180/100 mmHg.

    Gambar 2. Kurva autoregulasi pada tekanan darah.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 13

    MANIFESTASI KLINIS

    Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubungan dengan kerusakan organ target yang ada. Tanda dan gejala hipertensi krisis berbeda-beda setiap pasien. Pada pasien dengan hipertensi krisis de-ngan perdarahan intrakranial akan dijumpai keluhan sakit kepala, penurunan tingkat kesadaran dan tanda neurologi fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis. Pada hipertensi ensefalopati didapatkan penurunan kesadaran dan atau defisit neurologi fokal.

    Pada pemeriksaan fisik pasienbisa saja ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdara-han dan eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular bisa saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut. Dan beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja terjadi.

    Gambar 3. Papiledema. Perhatikan adanya pembengkakan dari optik disc dengan margin kabur.

    leading article

  • Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS14

    Tabel 4. Hipertensi Urgensi (mendesak).

    PENDEKATAN DIAGNOSIS

    Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. Anamnesis tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan minum obat, riwayat konsumsi kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang me-nyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit neurologi