TINJAUAN PUSTAKA

UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN - RSAL Dr. MINTOHARDJO

PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

( P D A )

Oleh

A N G E L I K A

0 3 0 . 0 9 . 0 2 0

DEPARTEMEN ANAK - PROGRAM PROFESI DOKTER

KEPANITERAAN DASAR

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkah dan anugerahNya

sehingga tugas referat kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak yang berjudul “Patent

Ductus Arteriosus ” dapat diselesaikan. Referat ini disusun untuk melengkapi tugas dalam

kepaniteraaan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Periode 11 November 2013 –  23 November 2013

di RumKit AL Minthoharjo Jakarta.

Pertama – tama penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing

Kol.dr.JB.Lengkong,Sp.A atas bimbingan beliau yang begitu besar kepada penulis selama

ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf ilmu Kesehatan Anak

RumKit AL Minthoharjo Jakarta, atas bantuannya selama ini untuk penulis memperdalam

ilmu anak, sehingga memudahkan penulis untuk menyusun sebuah referat. Penulis juga ingin

mengucapkanterima kasih kepada rekan-rekan pandas, serta semua pihak yang telah

membantu proses pembuatan referat ini.

Penulis berharap referat ini dapat memberikan informasi tentang Patent Ductus

Arteriosus secara lengkap. Penulis menyadari bahwa penulisan refrat ini masih jauh dari

sempurna karena pengetahuan dan pengalaman penulis masih terbatas. Oleh karena itu,

penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak

untuk menyempurnakan referat ini.

Akhir kata dengan segala kerendahan hati, penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi

yang membacanya.

Jakarta, 16 November 2013

Penulis

Angelika

PENDAHULUAN

Dalam beberapa tahun terakhir ini angka kejadian beberapa penyakit non infeksi

makinmenonjol, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Perbaikan tingkat sosial

ekonomi telah membawa perubahan pola penyakit. Penyakit infeksi dan defisiensi gizi makinlama makin

sedikit, sedangkan berbagai penyakit non-infeksi, termasuk penyakit kongenitalmakin dikenal.1

Dalam bidang kardiologi, insidensi penyakit jantung bawaan semakin meningkatditandai

dengan makin meningkatnya konsultasi serta rujukan oleh puskesmas, dokter umum,dokter

spesialis anak, dan dokter spesialis lain ke konsultan jantung. Penyakit jantung

bawaanmerupakan kelainan bawaan yang paling sering dijumpai, meliputi hampir 30% dari

seluruhkelainan bawaan. PDA adalah cacat jantung kongenital kelima yang paling sering

ditemukanatau 8-10% dari seluruh kasus cacat jantung kongenital. Di Amerika serikat,

diperkirakan dari1000 kelahiran hidup ditemukan 1 kasus PDA. Perbandingan anak

perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, dan kasus cenderung meningkat pada saudara

pasien. Sekitar 75% kasus terjadi pada bayi yang lahir dengan berat badan < 1200 gram dan sering

dengan penyakit jantung kongenital lain. Para petugas medis merupakan ujung tombak dalam

deteksi dini bayidengan penyakit jantung bawaan, oleh karena itu kewaspadaan terhadap

kemungkinan adanya penyakit jantung bawaan perlu terus ditingkatkan, mengingat insidensi

penyakit ini cukup tinggi yaitu hampir 1% dari semua bayi yang lahir hidup.1,2

 Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui.Berbagai jenis obat,

penyakit ibu, pajanan terhadap sinar x telah diduga sebagai penyebab eksogen penyakit

jantung bawaan. Penyakit rubela yang diderita ibu pada awal kehamilannya dapat

menyebabkan penyakit jantung bawaan pada bayinya, salah satunya Patent Ductus

Arteriosus. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab tersebut harus ada sebelum

akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada minggu kedelapan pembentukan jantung

sudah selesai.1

 Penyakit jantung bawaan dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu penyakit jantung

bawaan non-sianotik dan sianotik. Jumlah pasien penyakit jantung bawaan non -sianotik jauh

lebih besar dari pada sianotik, yakni berkisar antara 3 sampai 4 kali. Penyakit jantung bawaan

non-sianotik salah satunya adalah Patent Ductus Arteriosus ( PDA ) yang akan dibahas lebih

lanjut dalam referat ini.3

PEMBAHASAN

Definisi

Patent ductus arteriosus (PDA) adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang

menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang

menyebabkan mengalirnya darah dari aorta yang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang

bertekanan rendah dimana aliran darah ini mengalir ke jantung. Kelainan ini merupakan 7%

dari seluruh penyakit jantung bawaan. PDA ini sering dijumpai pada bayi prematur,

insidennya bertambah dengan berkurangnya masa gestasi.4

Duktus arteriosus adalah pembuluh darah janin yang menghubungkan arteri pulmonalis kiri

langsung dengan aorta desendens. Pada janin, duktus arteriosus dapat tetap terbuka karena

produksi dari prostaglandin E2 (PGE2). Pada bayi baru lahir, prostaglandin yang didapat dari

ibu (prostaglandin maternal) kadarnya menurun sehingga duktus arteriosus tertutup dan

berubah menjadi jaringan parut dan menjadi ligamentum arteriosum yang terdapat pada

jantung normal. Biasanya menutup sesaat setelah bayi lahir. Pada beberapa individu saluran

ini menutup dalam 48 jam setelah bayi lahir. Pada bayi prematur, saluran ini sering

memakan waktu lebih lama untuk menutup sendiri + 6 minggu setelah dilahirkan. Namun,

dalam beberapa individu tetap terbuka (paten) dalam 72 jam setelah kelahiran. Keadaan ini

disebut patent ductus arteriosus.2

Mekanisme penutupan ini tidak seluruhnya dimengerti, tetapi beberapa faktor diduga berperan adalah kadar oksigen arterial, kadar prostaglandin, genetic, dan

faktor lain yang belum diketahui. Faktor – faktor tersebut menyebabkan nekrosis seluler pada dinding duktus arteriosus yang akan diikuti dengan konstriksi otot

dinding duktus pada tahap berikutnya. Konstriksi ini akan menutup lumen

diktus sehingga aliran darah dari aorta ke arteri pulmonalis tertutup.1

Gambar - 1 : 5

Gambar A menunjukkan penampang dari jantung yang normal. Panah dalam lingkaran menunjukkan

arah aliran darah melalui jantung.

Gambar B menunjukkan hati dengan patent ductus arteriosus. Cacat menghubungkan aorta dan

arteri pulmonalis. Hal ini memungkinkan darah yang kaya oksigen dari aorta untuk mencampur

darah miskin oksigen dalam arteri pulmonalis.

Anatomi dan Hemodinamik

Sebagian besar kasus PDA menghubungkan aorta dengan pangkal arteri pulmonal kiri. Bila

arkus aorta di kanan, maka duktus terdapat di sebelah kiri, jarang duktus terletak di kanan

bermuara ke arteri pulmonalis kanan.4

Pada bayi baru lahir, setelah beberapa kali pernapasan pertama, resistensi vaskular paru

menurun dengan tajam. Dengan ini maka duktus akan berfungsi sebaliknya, bila semula

mengalirkan darah dari arteri pulmonalis ke aorta, sekarang ia mengalirkan darah dari aorta

ke arteri pulmonalis. Dalam keadaan normal duktus mulai menutup, dan dalam beberapa jam

secara fungsional sudah tidak terdapat lagi arus darah dari aorta ke arteri pulmonalis. Apabila

duktus tetap terbuka, maka terjadi keseimbangan antara aorta dan arteri pulmonalis, apabila

resistensi vaskular paru terus menurun maka pirau dari aorta ke arah arteri pulmonalis makin

meningkat. Pada auskultasi pirau yang bermakna akan memberikan bising sistolik setelah

bayi berusia beberapa hari, sedang bising kontinu yang khas biasanya terdengar setelah bayi

berusia 2 minggu.4

Dengan tetap terbukanya duktus, maka darah yang seharusnya mengalir ke seluruh tubuh

akan kembali memenuhi pembuluh paru-paru. Besar-kecilnya bukaan pada duktus

mempengaruhi jumlah darah yang mengalir balik ke paru-paru.4

PDA umumnya ditemui pada bayi-bayi yang lahir prematur, juga pada bayi normal dengan

perbandingan 1 kasus dari 2500 - 5000 kelahiran setiap tahunnya.4

PDA pada bayi aterm

Ketika seorang bayi aterm menderita PDA, dinding dari duktus arteriosus kekurangan lapisan

endotel dan lapisan muskular media.4

PDA pada bayi preterm/prematur

PDA pada bayi prematur, seringnya mempunyai struktur duktus yang normal. Tetap

terbukanya duktus arteriosus terjadi karena hipoksia dan imaturitas.4

Bayi yang lahir prematu, makin muda usia kehamilan, makin besar pula presentase PDA oleh

karena duktus dipertahankan tetap terbuka oleh prostaglandin yang kadarnya masih tinggi,

karena memang belum waktunya bayi lahir. Karena itu PDA pada bayi prematur dianggap

sebagai developmental patent ductus arteriosus, bukan structural patent ductus arteriosus

seperti pada bayi cukup bulan.4

Pada bayi prematur dengan penyakit membran hialin (sindrom gawat napas akibat

kekurangan surfaktan, yakni zat yang mempertahankan agar paru tidak kolaps), PDA sering

bermanifestasi setelah sindrom gawat napasnya membaik. Bayi yang semula sesaknya sudah

berkurang menjadi sesak kembali disertai takhipnoe dan takikardi.4

Penutupan Duktus Arteriosus

Duktus arteriosus menutup secara fungsional pada 10-15 jam setelah lahir, jadi pirau ini

berlangsung relatif singkat. Penutupan permanen terjadi pada usia 2-3 minggu. Bila terjadi

hipoksia (akibat penyakit paru, asfiksia dan lain-lain) maka tekanan arteri pulmonalis

meningkat dan terjadi aliran pirau berbalik dari arteri pulmonalis ke aorta melalui duktus

arteriosus. Pemberian oksigen 100% akan menyebabkan kontriksi duktus.9,13

Berbagai faktor diduga berperan dalam penutupan duktus :

1. Peningkatan tekanan oksigen arteri (PaO2) menyebabkan konstriksi dari otot polos

dari dinding pembuluh darah duktus arteriosus. Penutupan duktus arteriosus dimediasi

oleh bradikinin. Oksigen yang mencapai paru-paru pada waktu pernafasan pertama

merangsang pelepasan bradikinin. Bradikinin mempunyai efek kontraktil yang poten

terhadap otot polos. Aksi ini tergantung dari kadar oksigen yang tinggi dalam darah

arteri setelah terjadinya pernafasan pertama. Ketika PO2 dalam darah diatas 50

mmHg, dinding duktus arteriosus akan mengalami konstriksi. Sebaliknya hipoksemia

akan membuat duktus melebar. Karena itulah PDA lebih banyak ditemukan pada

keadaan dengan PaO2 yang rendah, termasuk bayi dengan sindrom gangguan

pernapasan, prematuritas, dan bayi yang lahir di dataran tinggi.9,13

2. Peningkatan kadar katekolamin (norepinefrin, epinefrin) berhubungan dengan

konstriksi duktus.9,13

3. Penurunan kadar prostaglandin berhubungan dengan penutupan duktus sebaliknya

pemberian prostaglandin eksogen menghalangi penutupan duktus. Sifat ini digunakan

dalam tata laksana pasien :

Pada bayi prematur dengan PDA pemberian inhibitor prostaglandin seperti

indometasin menyebabkan penutupan duktus, efek ini hanya tampak pada

duktus yang imatur, khususnya pada usia kurang dari 1 minggu, dan tidak

pada bayi cukup bulan.

Pada bayi baru lahir dengan penyakit jantung sianotik yang bergantung pada

duktus (kehidupan bayi bergantung pada duktus), maka pemberian

prostaglandin akan menjamin duktus yang paten. Infus prostaglandin ini telah

menjadi prosedur standar di banyak pusat kardiologi karena sangat

bermanfaat, namun harganya sangat mahal.9,13

Bila oksigenisasi darah arteri pascalahir tidak memadai, maka penutupan duktus arteriosus

tertunda atau tidak tejadi. Angka kejadian PDA pada anak yang lahir di dataran tinggi, lebih

besar daripada di dataran rendah. Pada beberapa jenis kelainan jantung bawaan, bayi hanya

dapat hidup apabila duktus arteriosus tetap terbuka. Termasuk di dalam golongan lesi yang

bergantung pada duktus ini (duct dependent lesions) adalah atresia pulmonal, stenosis

pulmonal berat, atresia aorta, koartaksio aorta berat atau interrupted aortic arch, dan

sebagian pasien transposisi arteri besar.9,13

Sirkulasi Janin dan Sirkulasi Pascalahir

Sirkulasi Janin

Sirkulasi janin berjalan paralel, artinya sirkulasi paru dan sirkulasi sistemik berjalan sendiri-

sendiri dan hubungan keduanya terjadi melalui pirau intra dan ekstrakardiak. Pada bayi,

sirkulasi paru dan sistemik berjalan seri. Untuk memenuhi kebutuhan respirasi, nutrisi, dan

ekskresi, janin memerlukan sirkulasi yang berbeda dengan sirkulasi ekstrauterin.4,9

Pada janin, darah dengan oksigen relatif cukup (pO2 30 mmHg) mengalir dari plasenta

melalui vena umbilikalis. Separuh jumlah darah ini mengalir melalui hati, sedang sisanya

memintas hati melalui duktus venosus ke vena kava inferior, yang juga menerima darah dari

hati (melalui vena hepatika) serta tubuh bagian bawah.4

Sebagian besar darah dari vena kava inferior mengalir ke dalam atrium kiri melalui foramen

ovale, selanjutnya ke ventrikel kiri, aorta asendens, dan sirkulasi koroner. Dengan demikian

sirkulasi otak dan koroner mendapat darah dengan tekanan oksigen yang cukup. Sebagian

kecil darah dari vena kava inferior memasuki ventrikel kanan melalui katup trikuspid. Darah

yang kembali dari leher dan kepala janin (pO2 10 mmHg) memasuki atrium kanan melalui

vena kava superior, dan bergabung dengan darah dari sinus koronarius menuju ventrikel

kanan, selanjutnya ke arteri pulmonalis. Pada janin hanya 15% darah dari ventrikel kanan

yang memasuki paru, selebihnya melewati duktus arteriosus menuju ke aorta desendens,

bercampur dengan darah dari aorta asendens. Darah dengan kandungan oksigen yang rendah

ini akan mengalir ke organ-organ tubuh sesuai dengan tahanan vaskular masing-masing dan

juga ke plasenta melalui arteri umbilikalis yang keluar dari arteri iliaka interna.9

Pada janin normal, ventrikel kanan memompakan 60% seluruh curah jantung, sisanya

dipompa oleh ventrikel kiri. Curah jantung janin didistribusikan sebagai berikut :

40% menuju aorta asendens

4% ke sirkulasi koroner

20% ke arteri leher dan kepala

16% tersisa melewati istmus aorta menuju aorta desendens

60% dipompakan ke arteri pulmonalis

8% menuju paru

52% melewati duktus arteriosus menuju aorta desendens

Diameter duktus arteriosus pada janin sama dengan diameter aorta, dan tekanan arteri

pulmonalis juga sama dengan tekanan aorta. Tahanan vaskular paru masih tinggi oleh karena

konstriksi otot arteri pulmonalis.4

Perbedaan Sirkulasi Janin dan Keadaan Pascalahir

Terdapat perbedaan yang mendasar antara sirkulasi pada janin dan pada bayi sesuai dengan

fungsinya. Perbedaan ini antara lain4,9,13 :

Pada janin terdapat pirau intrakardiak (foramen ovale) dan pirau ekstrakardiak (duktus

arteriosus botali, duktus venosus arantii) yang efektif. Arah pirau adalah dari kanan ke

kiri, yakni dari atrium kanan ke kiri melalui foramen ovale, dan dari arteri pulmonalis

menuju ke aorta melalui duktus arteriosus. Pada sirkulasi pascalahir pirau intra dan

ekstrakardiak tersebut tidak ada.

Pada janin ventrikel kiri dan kanan bekerja serentak, sedang pada keadaan pascalahir

ventrikel kiri berkontraksi sedikit lebih awal dari ventrikel kanan.

Pada janin ventrikel kanan memompa darah ke tempat dengan tahanan yang lebih

tinggi, yakni tahanan sistemik, sedang ventrikel kiri melawan tahanan yang rendah

yakni plasenta. Pada keadaan pascalahir ventrikel kanan akan melawan tahanan paru,

yang lebih rendah dari pada tahanan sistemik yang dilawan ventrikel kiri.

Pada janin darah yang dipompa oleh ventrikel kanan sebagian besar menuju ke aorta

melalui duktus arteriosus, dan hanya sebagian kecil yang menuju ke paru. Pada

keadaan pascalahir darah dari ventrikel kanan seluruhnya ke paru.

Pada janin paru memperoleh oksigen dari darah yang mengambilnya dari plasenta,

pascalahir paru memberi oksigen kepada darah.

Pada janin plasenta merupakan tempat yang utama untuk pertukaran gas, makanan,

dan ekskresi. Pada pascalahir organ-organ lain mengambil alih berbagai fungsi

tersebut.

Perubahan Sirkulasi Normal Setelah Lahir

Perubahan paling penting dalam sirkulasi setelah bayi lahir terjadi karena putusnya hubungan

plasenta dari sirkulasi sistemik, dan paru yang mulai berkembang. Perubahan-perubahan yang

terjadi adalah :

tahanan vaskular pulmonal turun dan aliran darah pulmonal meningkat,

tahanan vaskular sistemik meningkat,

duktus arteriosus menutup,

foramen ovale menutup,

duktus venosus menutup.

Penurunan tahanan paru terjadi akibat ekspansi mekanik paru-paru, peningkatan saturasi

oksigen arteri pulmonalis dan PO2 alveolar. Dengan penurunan tahanan arteri pulmonalis,

aliran darah pulmonal meningkat. Lapisan medial arteri pulmonalis perifer berangsur-angsur

menipis, dan pada usia 10-14 hari tahanan arteri pulmonalis sudah seperti kondisi orang

dewasa. Penurunan tahanan arteri pulmonalis ini terhambat bila terdapat aliran darah paru

yang meningkat, seperti pada defek septum ventrikel atau duktus arteriosus yang besar. Pada

keadaan hipoksemia, seperti pada bayi yang lahir di dataran tinggi, penurunan tekanan arteri

pulmonalis terjadi lebih lambat.4

Tekanan darah sistemik tidak segera meningkat dengan pernapasan pertama, biasanya terjadi

secara berangsur-angsur, bahkan mungkin tekanan darah turun lebih dulu dalam 24 jam

pertama. Pengaruh hipoksia fisiologis yang terjadi dalam menit-menit pertama pascalahir

terhadap tekanan darah sistemik agaknya tidak bermakna, namun asfiksia berat yang

berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan tekanan sistemik, termasuk renjatan

kardiogenik yang sulit diatasi. Karena itu pada bayi asfiksia resusitasi yang adekuat harus

dilakukan dengan cepat. Setelah tahanan sistemik meningkat, oleh karena duktus arteriosus

masih terbuka, maka terjadi pirau dari aorta ke arteri pulmonalis, akibatnya maka aliran balik

vena pulmonalis bertambah hingga aliran ke atrium serta ventrikel meningkat.4

Epidemiologi

Prevalensi dan Insidensi1,6

PDA adalah cacat jantung congenital kelima yang paling sering ditemukan atau 8-

10% dari seluruh kasus cacat jantung congenital. Di Amerika Serikat, diperkirakan

bahwa lebih dari 1000 kelahiran hidup ditemukan 1 kasus PDA. Perbandingan pada

anak perempuan dan laki – laki adalah 2 : 1 dan kasusu cenderung meningkat pada

saudara pasien. Sekitar 75 % kasus terjadi pada bayi yang lahir dengan berat badan <

1200 gram dan sering bersamaan dengan penyakit congenital lain. PDA ditemukan

pada 10% pasien dengan kelainan jantung congenital lain dan sering memiliki

peranan penting dalam menyediakan aliran darah pulmonal ketika aliran darah dari

ventrikel kanan bersifat stenotik atau atretik. Selain itu, PDA juga dapat menyediakan

aliran darah sistemik pada koarktasio aorta(misalnya).

a. Fator resiko4,5

Faktor risiko paten ductus arteriosus meliputi:

1) Dilahirkan terlalu cepat (prematur). Patent ductus arteriosus (PDA) terjadi lebih

sering pada bayi yang lahir terlalu dini daripada bayi yang lahir cukup bulan.

2) Riwayat keluarga dan kondisi genetik lainnya. Riwayat keluarga cacat jantung,

lebih memungkinan anak memiliki paten ductus arteriosus. Kondisi genetik

lainnya, seperti sindrom Down, juga telah dikaitkan dengan peningkatan

kesempatan memiliki PDA.

3) Infeksi rubella (campak Jerman) selama kehamilan. Virus rubella melintasi

plasenta dan menyebar melalui sistem sirkulasi bayi merusak pembuluh darah dan

organ, termasuk jantung.

4) Memiliki cacat jantung lainnya. Bayi yang memiliki masalah jantung lain ketika

mereka lahir (cacat jantung bawaan) juga lebih mungkin untuk memiliki paten

ductus arteriosus.

5) Bayi perempuan. Perbandingan anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1

6) Dilahirkan di dataran tinggi. Bayi yang lahir di atas 10.000 kaki (3.048 meter)

memiliki resiko lebih besar dari sebuah PDA daripada bayi yamg lahir di dataran

rendah.

Etiology1

Prematuritas dianggap sebagai penyebab terbesar timbulnya PDA. Pada bayi premature,

gejala cenderung timbul dangan awal, terutama bila disertai dengan sindrom distress

pernafasan. PDA juga lebih sering terdapat pada anak yang lahir di daerah pegunungan. Hal

ini terjadi karena adanya hipoksia yang menyebabkan duktus gagal menutup.

Penyakit campak jerman (rubella) yang terjadi pada trimester I kehamilan juga dihubungkan

dengan terjadinya PDA walaupun mekanismenya belum diketahui. Diduga infeksi rubella

mempunyai pengaruh langsung terhadap jaringan duktus.

Klasifikasi1

Klasifikasi PDA ditentukan berdasarkan perubahan anatomi jantung bagian kiri , tahanan arteri

pulmonal, saturasi oksigen, dan perbandingan – perbandingan sirkulasi pulmonal dan sistemik.

Tingkat Hipertrofi Ventrikel dan Atrium KiriTekanan Arteri

PulmonalSaturasi Oksigen

I Tidak ada Normal Normal

II Minimal 30 – 60 mmHg Normal

IIISignifikan + hipertrofi ventrikel kanan

yang minimal

>60 mmHg, tetapi

masih di bawah

tahanan sistemik

Kadang sianosis

IV Hipertrofi biventrikel + atrium kiri Lebih tinggi daripada Sianosis

tahanan sistemik

Keterangan :

Tingkat I : Umumnya pasien PDA tingkat I tidak bergejala. Pertumbuhan dan

perkembangan fisik berlangsung dengan baik. Pada pemeriksaan EKG dan

foto polos dada tidak ditemukan pembesaran jantung.

Tingkat II : pasien sering menderitainfeksi saluran nafas , tetapi pertumbuhan fisik masih

sesuai dengan murmur. Peningkatan aliran darah ke sirkulasi pulmonal PDAat

terjadi sehingga timbul hipertensi pulmonal ringan. Umumnya pada pasien

yang tidak tertangani dengan baik pada tingkat ini PDA akan berkembang

menjadi tahap III atau IV.

Tingkat III : infeksi saluran nafas makin sering terjadi. Pertumbuhan anak biasanya

terlambat. Pada pemeriksaan anak tampak kecil tidak sesuai umur dengan

gejala – gejala gagal jantung. Nadi memiliki amplitude yang lebar. Jika

melakukan aktivitas, pasien akan mengalami sesak nafas yang disertai dengan

sianosis ringan. Pada pasien dengan duktus berukuran besar, gagal jantung

dapat terjadi pada minggu pertama kehidupan. Pada foto polos dada dan EKG

ditemukan hifertrofi ventrikel kiri danatrium kiri serta hipertrofi ventrikel

kanan ringan. Suara bising jantung dapat didengar diantara sela iga 3 dan 4.

Tingkat IV : keluhan sesak nafas dan sianosis semakin nyata. Tahanan sirkulasi paru lebih

tinggi daripada thanan sistemik sehingga aliran darah di duktus berbalik dari

kanan ke kiri. Foto polos dada dan EKG menunjukan hipertrifi ventrikel kiri,

atrium kiri dan ventrikel kanan. Kondisi pasien ini disebut Sindrom

Eisenmenger.

Terdapat klasifikasi laen yang tak jauh berbeda dari klasifikasi diatas .

PDA kecil 4

Biasanya asimptomatik dengan tekanan darah dan tekanan nadi normal. Jantung

tidak membesar. Kadang terasa getaran bising disela iga ke-2 sternum. Terdapat bising

kontinu (continous murmur, machinery murmur ) yang khas untuk PDA di daerah subklavia kiri.

Gambaran radiologis dan EKG biasanya dalam batas normal. Pemeriksaanekokardiografi

tidak menunjukkan adanya pembesaran ruang jantung atau arteri pulmonalis.

PDA sedang 4

Gejala biasa timbul pada usia 2-5 bulan tetapi tidak berat. Pasien mengalami kesulitan makan,

sering menderita infeksi saluran nafas namun biasanya berat badan masih dalam batas normal. Anak lebih

mudah lelah tetapi masih PDAat mengikuti permainan.

Pada pemeriksaan fisik frekuensi nafas sedikit lebih cepat dibanding anak normal. Bilanadi

radialis diraba dan bila diukur tekanan darahnya, akan dijumpai pulsus seler, tekanan nadi

lebih dari 40 mmHg. Teraba getaran bising didaerah sela iga 1-2 parasternal kiri dan bising

kontinu di sela iga 2-3 dari parasternal kiri yang menjalar ke daerah sekitarnya. Bising middiastolik di apeks

sering dapat didengar akibat bertambahnya pengisian cepat ventrikelkiri (stenosis mitral

relatif).

 Pada foto toraks jantung membesar (terutama ventrikel kiri), vaskularisasi paru

yangmeningkat, dan pembuluh darah hilus membesar. EKG menunjukkan hipertrofi ventrikel kiridengan atau

tanpa dilatasi atrium kiri.

PDA besar 4

Gejala tampak berat sejak minggu-minggu pertama kehidupan. Pasien tidak nafsumakan

sehingga berat badan tidak bertambah. Tampak dispnoe dan takhipnoe dan banyak  berkeringat

bila minum. Pada pemeriksaan tidak teraba getaran bising sistolik dan padaauskultasi terdengar bising

kontinu atau bising sistolik. Bising middiastolik terdengar di apex karena aliran darah berlebihan

melalui katup mitral (stenosis mitral relatif). Bunyi jantung ke-2 tunggal dan keras. Gagal jantung mungkin

terjadi dan biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian bawah. Semua penderita PDA besar

yang tidak dilakukan operasi biasanya menderita hipertensi pulmonal.

Pada foto toraks dijumpai pembesaran ventrikel kanan dan kiri, di samping pembesaranarteri

pulmonalis dan cabang-cabangnya. Pada EKG tampak hipertrofi biventrikular

dengandominasi aktivitas ventrikel kiri dan dilatasi atrium kiri.

PDA besar dengan hipertensi pulmonal. 4

 Pasien dengan PDA besar apabila tidak diobati akan berkembang menjadi

hipertensi pulmonal akibat penyakit vaskular paru, yakni suatu komplikasi yang ditakuti.

Komplikasi ini dpaat terjadi pada usia kurang dari satu tahun, namun jauh lebih sering terjadi pada tahun ke-2

atau ke-3. Komplikasi ini berkembang secara progresif sehingga akhirnya irreversible,

dan pada tahap tersebut operasi korektif tidak dapat dilakukan.

Patogenesis7,8

a) Patofisiologi

Oleh karena tekanan aorta yang lebih tinggi, maka ada pirau dari kiri ke kanan

melaluiduktus arteriosus, yaitu dari aorta ke arteri pulmonal. Luasnya pirau tersebut

tergantung dariukuran PDA dan rasio dari resistensi pembuluh darah paru-paru dan

sistemik. Pada kasus yang ekstrim, 70% darah yang dipompa ventrikel kiri akan

mengalir melalui PDA kesirkulasi pulmonal. Jika ukuran PDA kecil, tekanan antara

arteri pulmonal, ventrikel kanan, dan atriumkanan normal. Jika PDA besar, tekanan arteri

pulmonal dapat meningkat baik pada waktusistol dan diastol. Pasien dengan PDA yang

besar mempunyai resiko tinggi terjadinya berbagai komplikasi. Tekanan nadi yang

tinggi disebabkan karena lolosnya darah ke arteri pulmonal ketika fase diastole.

b) Patoantomi

Gambar - 2 : patoanatomi PDA

Manifestasi Klinis 4,5

Patent ductus arteriosus gejala bervariasi dengan ukuran cacat dan usia kehamilan bayi saat

lahir.

PDA kecil dapat menyebabkan tidak ada gejala yang mungkin tidak terdeteksi untuk

beberapa waktu, bahkan sampai dewasa.

Beberapa bayi yang mengalami PDA besar dapat menyebabkan volume overload pada

jantung dan aliran darah berlebih di paru-paru atau menyebabkan gagal jantung segera

setelah lahir sehingga akan tampak gejala sebagai berikut :

1. Sulit atau susah makan, pertumbuhan yang buruk.

2. Berkeringat dan terengah-engah dengan pengerahan tenaga, seperti saat menangis,

menyusui, makan, dll.

Aliran(pirau / shunt) dari kiri ke kanan

besar

D ilatasi LA, LV, AO dan PA

Hipertensi pulmonal

-tahanan vaskuler paru tinggi

-penyakit vaskuler paru

-Pirau dari kanan ke kiri ---sianosis

sindroma Eisenmenger

3. Napas cepat, bekerja keras untuk bernapas, dan sesak napas.

4. Mudah letih ketika makan atau bermain.

5. Denyut jantung cepat.

6. Warna kulit kebiruan atau kehitaman saat menangis atau makan

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan tanda-tanda (Sign):

1. Takhipnoe

2. Takikardi

3. Banyak berkeringat

4. Sianosis

Tanda khas pada denyut nadi berupa pulsus seler disebut “water hammer pulse”. Hal ini

terjadi akibat kebocoran darah dari aorta pada waktu sistol maupun diastol, sehingga didapat

tekanan nadi yang besar.

Pada pemeriksaan fisik jantung

Palpasi :

Thrill sistolik yang paling jelas teraba pada ICS II kiri yang dapat menyebar ke

sekitarnya

Dengan meningkatnya tekanan arteri pulmonal, bunyi jantung II mengeras

sehingga dapat teraba pada sela iga II tepi kiri sternum.

Auskultasi :

Bunyi jantung pertama sering normal, diikuti sistolik click.

Bunyi jantung kedua selalu keras, terkeras di sela iga II kiri.

Machinery murmur yang punctum maksimumnya pada ICS II linea sternalis kiri.

Bising pada waktu sistol bersifat kresendo dengan puncak pada bunyi jantung

II sedangkan bising pada fase diastol bersifat dekresendo, terbaik didengar

pada posisi berbaring, sifat, tempat, dan intensitas bising tidak dipengaruhi

respirasi.

Pasien dengan pirau yang besar, dapat terdengar murmur mid-diastolik pada presentasi katup

mitral yang terdengar pada daerah apeks sebagai hasil dari peningkatan volume aliran darah

yang melewati katup mitral.8,9

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakan diagnosa antara lain :

1. Ekokardiografi : dapat mengukur besar duktus, dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri.

Makin besar pirau, makin besar dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri.5,10

2. Elektrokardiografi: pada PDA kecil dan sedang, EKG dapat normal atau menunjukkan

tanda hipertrofi ventrikel kiri (left ventricle hypertrophy = LVH), sedangkan pada PDA

besar dapat menunjukkan tanda LVH atau hipertrofi kedua ventrikel kiri dan kanan

(biventricular hypertrophy = BVH). 5,10

Rontgen foto thorax: pada PDA kecil, foto Rontgen toraks masih normal, sedangkan pada

PDA sedang sampai besar akan tampak kardiomegali, pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri

dan aorta asendens, serta gambaran peningkatan vaskular paru (plethora).10

Diagnosis

Diagnosis kelainan jantung pada anak seringkali sukar ditegakkan, karena kelainan anatomis

ini banyak variabelnya, mulai dari yang sederhana sampai yang kompleks. Diagnosis awal

sudah bisa ditegakkan hanya dengan pemeriksaan fisik yang teliti, elektrokardiografi dan

analisa foto thorax. Sebagian besar kelainan jantung anak atau paling tidak suatu diagnosis

banding yang lebih mengarah sudah dapat ditegakkan hanya dengan ketiga sistem klinis itu.

Dan hanya sebagian kecil saja kelainan kongenital yang lebih kompleks yang memerlukan

pemeriksaan tambahan khusus berupa ekokardiografi dan katerisasi.11

PDA biasanya dipikirkan bila pada bayi atau anak teraba nadi yang kuat dan terdengar bising

kontinu. Hal ini harus dibedakan dengan penyakit jantung non sianotik lain yang memberikan

tanda yang sama termasuk AP-Window dan fistula artrio-vena. Pada bayi yang sangat muda

mungkin baru terdengar bising sistolik sehingga harus dibedakan dengan pasien defek septum

ventrikel. Umumnya echocardiografi diperlukan untuk memastikan diagnosis. Kateterisasi

jantung jarang diperlukan untuk diagnosis, dan hanya dilakukan bila dikhawatirkan ada

hipertensi pulmonal, atau direncanakan penutupan duktus dengan alat kateter khusus. Bila

dilakukan, kateterisasi jantung pasien PDA tanpa komplikasi akan menunjukkan hasil adanya

peningkatan saturasi oksigen di arteri pulmonalis akibat pirau dari aorta yang tekanannya

tinggi ke arteri pulmonalis yang tekanannya

Gambar – 3 : Phonocardiograms dari jantung normal dan

abnormal suara rendah.1

Diagnosis Banding

1. Ventricular Septal Defect (VSD)

Pada VSD besarnya aliran darah ke paru ini selain tergantung pada besarnya lubang,

juga sangat tergantung pada tingginya tahanan vaskuler paru. Makin rendah tahanan

vaskuler paru makin besar aliran pirau darikiri ke kanan. Pada bayi baru lahir dimana

maturasi paru belum sempurna, tahanan vaskuler paru umumnya masih tinggi dan

akibatnya aliran pirau dari kiri ke kanan terhambat walaupun lubang yang ada cukup

besar. Tetapi saat usia 2–3 bulan dimana proses maturasi paru berjalan dan mulai

terjadi penurunan tahanan vaskuler paru dengan cepat maka aliran pirau dari kiri ke

kanan akan bertambah. Ini menimbulkan beban volume langsung pada ventrikel kiri

yang selanjutnya dapat terjadi gagal jantung.

2. Atrial Septal Defect (ASD)

Pada ASD presentasi klinisnya agak berbeda karena defek berada di septum atrium

dan aliran dari kiri ke kanan yang terjadi selain menyebabkan aliran ke paru yang

berlebihan juga menyebabkan beban volum pada jantung kanan. Kelainan ini sering

tidak memberikan keluhan pada anak walaupun pirau cukup besar, dan keluhan baru

timbul saat usia dewasa. Hanya sebagian kecil bayi atau anak dengan ASD besar yang

simptomatik dan gejalanya sama seperti pada umumnya kelainan dengan aliran ke

paru yang berlebihan yang telah diuraikan di atas. Auskultasi jantung cukup khas

yaitu bunyi jantung dua yang terpisah lebar dan menetap tidak mengikuti variasi

pernafasan serta bising sistolik ejeksi halus di area pulmonal. Bila aliran piraunya

besar mungkin akan terdengar bising diastolik di parasternal sela iga 4 kiri akibat

aliran deras melalui katup trikuspid. Simptom dan hipertensi paru umumnya baru

timbul saat usia dekade 30 – 40 sehingga pada keadaan ini mungkin sudah terjadi

penyakit obstruktif vaskuler paru.

3. Aorta Stenosis (AS)

Aorta Stenosis derajat ringan atau sedang umumnya asimptomatik sehingga sering

terdiagnosis secara kebetulan karena saat pemeriksaan rutin terdengar bising sistolik

ejeksi dengan atau tanpa klik ejeksi di area aorta; parasternal sela iga 2 kiri sampai ke

apeks dan leher. Bayi dengan AS derajat berat akan timbul gagal jantung kongestif

pada usia minggu-minggu pertama atau bulan-bulan pertama kehidupannya. Pada AS

yang ringan dengan gradien tekanan sistolik kurang dari 50 mmHg tidak perlu

dilakukan intervensi. Intervensi bedah valvotomi atau non bedah Balloon Aortic

Valvuloplasty harus segera dilakukan pada neonatus dan bayi dengan ASvalvular

yang kritis serta pada anak dengan AS valvular yang berat atau gradien tekanan

sistolik 90 – 100 mmHg.

4. Coarctatio Aorta (CoA)

Coartatio Aorta pada anak yang lebih besar umumnya juga asimptomatik walaupun

derajat obstruksinya sedang atau berat. Kadang-kadang ada yang mengeluh sakit

kepala atau epistaksis berulang, tungkai lemah atau nyeri saat melakukan aktivitas.

Tanda yang klasik pada kelainan ini adalah tidak teraba, melemah atau terlambatnya

pulsasi arteri femoralis dibandingkan dengan arteri brakhialis, kecuali bila ada PDA

besar dengan aliran pirau dari arteri pulmonalis ke aorta desendens. Selain itu juga

tekanan darah lengan lebih tinggi dari pada tungkai. Obstruksi pada AS atau CoA

yang berat akan menyebabkan gagal jantung pada usia dini dan akan mengancam

kehidupan bila tidak cepat ditangani. Pada kelompok ini, sirkulasi sistemik pada bayi

baru lahir sangat tergantung pada pirau dari kanan ke kiri melalui PDA sehingga

dengan menutupnya PDA akan terjadi perburukan sirkulasi sistemik dan hipoperfusi

perifer.

5. Pulmonal Stenosis(PS)

Status gizi penderita dengan PS umumnya baik dengan pertambahan berat badan yang

memuaskan. Bayi dan anak dengan PS ringan umumnya asimptomatik dan tidak

sianosis sedangkan neonatus dengan PS berat atau kritis akan terlihat takipnu dan

sianosis. Penemuan pada auskultasi jantung dapat menentukan derajat beratnya

obstruksi. Pada PS valvular terdengar bunyi jantung satu normal yang diikuti dengan

klik ejeksi saat katup pulmonal yang abnormal membuka. Klik akan terdengar lebih

awal bila derajat obstruksinya berat atau mungkin tidak terdengar bila katup kaku dan

stenosis sangat berat. Bising sistolik ejeksi yang kasar dan keras terdengar di area

pulmonal. Bunyi jantung dua yang tunggal dan bising sistolik ejeksi yang halus akan

ditemukan pada stenosis yang berat.

Penatalaksanaan

Ada beberapa metode pangobatan yang biasanya diterapkan tim medis untuk mengatasi

gangguan fungsi jantung pada PDA, dan sangat bergantung dari ukuran bukaan pada duktus

dan yang utama usia pasien. Tidak diperlukan pembatasan aktivitas jika tidak terdapat

hipertensi pulmonal.1

Pada bayi prematur, duktus arteriosus sering menutup sendiri pada minggu pertama setelah

lahir. Pada bayi aterm, duktus arteriosus akan menutup dalam beberapa hari pertama setelah

lahir. Jika duktus tidak menutup dan menimbulkan masalah, obat-obatan dan tindakan bedah

dibutuhkan untuk menutup duktus arteriosus.1

Pengobatan medikamentosa dapat menggunakan antiinflamasi nonsteroid (AINS), seperti

ibuprofen atau indometasin, untuk membantu penutupan duktus arteriosus pada bayi

prematur sebelum usia 10 hari. AINS memblok prostaglandin yang mempertahankan duktus

arteriosus tetap terbuka. Pada bayi prematur dengan PDA dapat diupayakan terapi

farmakologis dengan memberikan indometasin intravena atau peroral dosis 0,2 mg/kgBB

dengan selang waktu 12 jam diberikan 3 kali. Terapi tersebut hanya efektif pada bayi

prematur dengan usia kurang dari satu minggu, yang dapat menutup duktus pada kurang lebih

70% kasus, meski sebagian akan membuka kembali. Pada bayi prematur yang berusia lebih

dari satu minggu indometasin memberikan respon yang lebih rendah. Pada bayi aterm terapi

ini tidak efektif.1

Bila usaha penutupan dengan medikamentosa ini gagal dan gagal jantung kongestif menetap,

bedah ligasi PDA perlu segera dilakukan. Bila tidak ada tanda-tanda gagal jantung kongestif,

bedah ligasi PDA dapat ditunda akan tetapi sebaiknya tidak melampaui usia 1 tahun.

Prinsipnya semua PDA yang ditemukan pada usia 12 minggu, harus dilakukan intervensi

tanpa menghiraukan besarnya aliran pirau.8

Tindakan bedah

Pada bayi aterm atau pada anak lebih tua, diperlukan tindakan bedah untuk mengikat atau

memotong duktus. Untuk menutup duktus juga dokter dapat menggunakan tindakan dengan

kateter.8

Pada PDA dengan pirau kiri ke kanan sedang atau besar dengan gagal jantung diberikan

terapi medikamentosa (digoksin, furosemid) yang bila berhasil akan menunda operasi 3-6

bulan sambil menunggu kemungkinan duktus menutup. Tindakan bedah setelah dibuat

diagnosis, secepat-cepatnya dilakukan operasi pemotongan atau pengikatan duktus.

Pemotongan lebih diutamakan dari pada pengikatan yaitu untuk menghindari kemungkinan

rekanalisasi kemudian. Pada duktus yang sangat pendek, pemotongan biasanya tidak

mungkin atau jika dilakukan akan mengandung resiko.7,8

Indikasi operasi duktus arteriosus dapat diringkas sebagai berikut:

1. PDA pada bayi yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan medikamentosa.

2. PDA dengan keluhan.

3. PDA dengan endokarditis infektif yang kebal terhadap terapi medikamentosa.

Hal yang perlu diperhatikan bagi penderita PDA yang usianya lebih dewasa, adalah

mengkonsultasikan kepada dokter ahli jantung yang merawat bila akan menjalankan operasi

minor lain (contoh: operasi amadel) ataupun perawatan gigi, untuk menghindari

kemungkinan resiko endokarditis.7

Selain dengan medikamentosa dan intervensi bedah ada beberapa cara penatalaksanaan PDA

diantaranya dengan menggunakan alat untuk menutup PDA yaitu:

1. Amplatzer ductal occluder

Amplatzer duct occluder (ADO) merupakan alat yang saat ini secara luas digunakan untuk

menutup PDA dan sudah mendapat rekomendasi dari Food and Drugs Administration (FDA)

Amerika Serikat. ADO (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN) terbuat dari

anyaman kawat nitinol dengan diameter 0,0004-0,0005 inci, berbentuk seperti jamur. ADO

terdiri dari lempeng berbentuk cakram yang datar dan badan utama yang berbentuk silinder

serta di dalamnya terdapat lapisan dakron yang terbuat dari polyester. 10

Gambar 4- Amplatzer duct occluder (ADO) 10

2. Gianturco coil

Terbuat dari stainlessteel dan mengandung dakron. Alat ini disimpan dalam casing. Jika alat

ini keluar dari casing, akan membentuk spiral yang terdiri dari 2 sampai 5 loop. Gianturco

coil, digunakan untuk menutup PDA kecil, yaitu ukurannya kurang dari 3 mm. Untuk

menutup PDA, kadang-kadang diperlukan lebih dari satu coil. Ada 2 ukuran coil yang sering

digunakan untuk menutup PDA adalah ukuran 5 cm X 8 mm (casing merah) dan 5 cm X 5

mm (casing biru). Harga coil relatif murah. Kekurangannya adalah tidak bisa dikontrol atau

ditarik kembali setelah lepas dari casing dan mudah mengalami embolisasi (terlepas ke dalam

arteri pulmonalis atau aorta).12

Gambar 5. Gianturco coil 10

3. Detachable coil

Coil ini terbuat dari bahan yang sama dengan Gianturco coil. Perbedaannya, pada detachable

coil, alat terhubung dengan tangkai pendorong dengan sistem mur. Alat ini dapat dikontrol

dan ditarik kembali sebelum dilepaskan dari tangkai pendorong.10

Gambar 6. Detachable coil 10

4. Nit-occluder

Terbuat dari stainlessteel, membentuk lingkaran kontinu dari besar ke kecil, seperti bentuk

obat anti-nyamuk bakar. Alat ini tidak megandung dakron. Nit-occluder dapat digunakan

untuk menutup PDA kecil-sedang (kurang dari 3,5 sampai 4 mm). Karena tidak mengandung

dakron, pembentukan trombus lebih lambat dibandingkan dengan ADO dan Gianturco coil.

Harga Nit-occluder lebih murah dari ADO.

Gambar 7. Nit-occluder10

Gambar 8. Tempat insisi pada pemasangan initial kateter pada Amplatzer Duct Occluder 10

Prognosis

Pasien dengan PDA kecil dapat hidup normal dengan sedikit atau tidak ada gejala.

Pengobatan termasuk pembedahan pada PDA yang besar umumnya berhasil dan tanpa

komplikasi sehingga memungkinkan seseorang untuk hidup dengan normal.7

Pencegahan

Etiologi PDA hingga saat ini masih belum dapat diketahuik dengan pasti. Namun beberapa

faktor dianggap sebagai penyebab terbesar timbulnya PDA , sperti prematuritas, genetic dan

infeksi rubellasaat kehamilan terutama trimester I.

Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan adalah vaksinasi MMR untuk para calon ibu.

PENUTUP

PDA adalah sebuah kondisi dimana duktus arteriosus yang seharusnya menutup dalam

rentang waktu normal, tetap dalam keadaan terbuka hingga otomatis mengganggu fungsi

normal jantung. Kelainan Jantung Bawaan PDA umumnya ditemui pada bayi-bayi yang lahir

prematur, juga pada bayi normal dengan perbandingan 1 kasus dari 2500 - 5000 kelahiran

setiap tahunnya.

Gejala dan tanda-tanda yang muncul pada pasien dengan PDA tergantung dari seberapa besar

bukaan yang terjadi pada PDA. Semakin besar bukaan yang terjadi semakin berat gejalanya

dan komplikasi yang akan terjadi.

Ada beberapa metode pengobatan yang biasanya diterapkan tim medis untuk mengatasi

gangguan fungsi jantung pada PDA, dan sangat bergantung dari ukuran bukaan pada duktus

dan yang utama usia pasien. Pemberian obat-obatan secara oral bisa dilakukan untuk

membuat duktus mengkerut dengan sendirinya. Apabila berhasil maka bisa proses

pembedahanpun bisa dihindari. Tetapi bila tidak berhasil dengan pemberian obat-obatan

secara oral, dan kondisi PDA memperburuk kesehatan pasien secara umum, maka akan

dilakukan operasi.

Pasien dengan PDA kecil dapat hidup normal dengan sedikit atau tidak ada gejala.

Pengobatan termasuk pembedahan pada PDA yang besar umumnya berhasil dan tanpa

komplikasi sehingga memungkinkan seseorang untuk hidup dengan normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silalahi C, Wahab AS. Duktus arteriosus Paten. Dalam : Wahab AS. Kardiologi

Anak: PenyakitJantung Kongenital Yang Tidak Sianotik. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2006: 69-76.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi i, Simadribrata K M, Setiati S. Ilmu PenyakitDalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. Jakarta: 2007: 1641-46.

3. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25847/4/Chapter%20II.pdf .

4. Mayo Clinic staff. Patent Ductus Arteriosus. Avaiable from:

http://www.mayoclinic.com/health/patent-ductus-arteriosus/DS00631. Last Update

on: Dec. 22, 2011.

5. Patent Ductus Arteriosus. Avaiable from: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-

topics/topics/pda/. Last Update on: September 26, 2011.

6. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics.

18thed. Philadelphia: saunders Elsevier; 2007.

7. Desantis ERH, Clyman RI. Patent Ductus Arteriosus: Pathophysiology

and Management Patent Ductus Arteriosus. Journal of Perinatology. 2006 : 14-18.

8. Schneider DJ, moore JW. Patent Ductus Arteriosus. University of Illinois College of 

Medicine at Peoria and  Cardiac Catheterization Laboratory,Children's Hospital

of  Illinois, Peoria, Ill (DJS); 2006. 114.

9. Guyton AC. Hall JE. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007. 353-56.

10. Mulyadi MD,dkk. Penatalaksanaan Penyakit Jantung Bawaan Tanpa Bedah.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007.

11. Baraas F. Pengantar Penyakit Jantung Pada Anak. Jurnal kardiologi Indonesia. Vol.

XVII No. 2. 1994.

12. Ontoseno T. Diagnosis Dan Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan Yang Kritis Pada

Neonatus. Divisi Kardiologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair - RSU Dr.

Soetomo Surabaya. 2003. 8-9.

13. Snell RS. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. 108,141.