anestesi pada eklampsia

7/22/2019 Anestesi Pada Eklampsia

1/36

1

BAB I

PENDAHULUAN

Eklampsia merupakan penyebab dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas

maternal dan perinatal. Insiden preeklampsia dan eklampsia di negara berkembang di Amerika

Utara dan Eropa sama dengan di USA. Insiden preeklampsia berkisar 5-10% dan eklampsia 5-7

pada setiap kelahiran.2. Di Indonesia pre-eklampsia dan eklampsia berkisar 1,5 % sampai 25 %.

Komplikasi signifikan yang mengancam jiwa ibu akibat eklampsia adalah edema pulmonal,

gagal hati dan ginjal, DIC, sindrom HELLP dan perdarahan otak.

Eklampsia disebut dengan antepartum, intrapartum, atau pascapartum. Bergantung pada

apakah kejang muncul sebelum, selama atau sesudah persalinan. Eklampsia paling sering terjadi

pada trimester terakhir dan menjadi semakin sering menjelang aterm.

Pemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia-eklampsia tergantung dari berbagai

faktor, termasuk cara persalinan (per vaginam, bedah Caesar) dan status medis dari pasien

(adanya koagulopati, gangguan pernafasan, dll). Jika persalinan dilakukan secara bedah Caesar

maka pemilihan teknik anestesia di sini termasuk epidural, spinal, combine spinal-epidural dan

anestesia umum. Spinal anestesi lebih menjadi pilihan pada bedah Caesar dibanding anestesi

regional yang lain dikarenakan efek samping yang lebih kecil.


2/36

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.PRE-EKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

I.DEFINISI

Preeklampsia dan eklampsia merupakan penyakit sistemik. Preeklampsia ditandai dengan

adanya hipertensi yang disertai proteinuria, terjadi pada kehamilan setelah minggu ke 20 dari

kehamilan (terjadi lebih awal jika ada penyakit trophoblast) dan dapat juga terjadi segera setelah

kelahiran.

Hipertensi selama kehamilan menurut American College of Obstetrician and

Gynecologist adalah berdasarkan :

a) Kenaikan tekanan sistolik 30 mm Hg

b) Kenaikan tekanan diastolik 15 mm Hg

c) Kenaikan Mean Arterial Pressure 20 mm Hg dari nilai baseline sebelumnya.

Namun jika tidak didapatkan data baseline tersebut, maka pada 2 kali pengukuran dengan

interval 6 jam, diagnosis hipertensi selama kehamilan dapat ditegakkan dengan kriteria sebagai

berikut :

a) Tekanan sistolik 140 mm Hg atau lebih

b) Tekanan diastolik 90 mm Hg atau lebih

c) Mean Arterial Pressure 105 mm Hg atau lebih

- Klasifikasi hipertensi selama kehamilan:

I. Pregnancy-induced hypertension

A. Preeclampsia


3/36

3

1. Mild

2. Severe

B. Eclampsia

II. Chronic hypertension preceding pregnancy

III. Chronic hypertension with superimposed pregnancy-induced hypertension

IV. Gestational hypertension

Preeklampsia dibagi menjadi ringan dan berat. Preeklampsia disebut berat jika ditandai

dengan adanya satu atau lebih hal-hal berikut:1,2,3

1. tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih

2. tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih

3. proteinuria 5 g atau lebih dalam urine 24 jam atau 3+, 4+

4. produksi urin 24 jam kurang dari 500 ml

5. gangguan serebral atau penglihatan

6. edema pulmonal atau sianosis

7. nyeri epigastrik

8. gangguan fungsi hati

9. trombositopenia

10. DIC

11. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets) syndrome

Gejala-gejala di atas berkaitan dengan morbiditas ibu dan anak.


4/36

4

II. ETIOLOGI3,4,13

Sampai saat ini penyebab eklampsia belum diketahui secara pasti dan belum dapat

menjawab semua pertanyaan memuaskan. Zweifel (1916) menyebutkan bahwa preeklampsia

adalah the disease of theories.

Saat ini ada 4 hipotesis utama yang paling banyak diteliti :

1).Iskemik Plasenta

Menurut kelompok Oxford, PE merupakan penyakit plasenta yang terdiri atas 2 tahap.

Pada tahap pertama iskemik mempengaruhi arteri spiralis sehingga terjadi defisiensi aliran darah

utero plasenta. Tahap kedua adalah merupakan kelanjutan iskemik plasenta baik pada ibu

maupun janin.

2). VLDL versus aktivitas anti toksin

Pada PE, asam lemak bebas sudah meningkat 15-20 minggu sebelum onset penyakit. Di

antara asam lemak bebas ini, asam oleat, asam linoleat dan asam palmitat meningkat sebesar

berturut-turut 37%, 25% dan 25%. Inkubasi asam linoelat menurunkan kadar monofosfat

guanosin siklik pada endotel sampai 70% sehingga kemampuannya untuk menginhibisi agregasi

platelet sebesar 40%. Plasma albumin merupakan zat isoelektrik dengan kadar isoelektrik ISO

(isoelectric point) pH 4,85,6. Semakin banyak asam lemak bebas terikat ke albumin maka pH

5,6 akan menurun menjadi 4,8 yang akan mengakibatkan toksisitas VLDL tidak tercegah dan

terjadi PE.

3).Maladaptasi Imun

Pada manusia, transplantasi organ akan ditolak bila terdapat perbedaan HLA donor

resipien. Pada kehamilan normal tampak bahwa sel-sel trofoblas yang berhubungan dengan

darah ibu tidak mengandung MHC kelas I dan kelas II alloantigen, sedang yang berhubungan


5/36

5

dengan darah ibu mengandung adalah MHC kelas I positif. Sel-sel desidua banyak mengandung

CD45 yang berasal dari sumsum tulang. Pada endometrium fase sekresi lanjut akan ditemukan

CD56 yang tidak umum dijumpai, suatu marker leukosit granul besar pada pembuluh darahperifer yang bersifat dominan. Leukosit ini sangat mirip dengan natural killer NK

(penghancur alamiah) sel-sel walaupun tidak sekuat sel-sel NK pada pembuluh darah perifer.

4). Genetic Imprinting

Cooper dan Liston meneliti bahwa penyakit PE dan E diwariskan melalui suatu gen

tunggal. Hipotesa ini baru hanya sampai pada lambat berkembang mungkin disebabkan besarnya

dana yang dibutuhkan serta teknologi dan peralatan yang sangat kompleks dan mahal yang

dibutuhkan untuk membuktikan hipotesa ini. Namun menarik untuk diperhatikan bahwa salah

satu predisposisi PE dan E yang kita kenal bukanlah lagi primigravida tetapi primi paternal.

Walaupun seorang ibu multigravida, tetapi bila ia hamil dengan suami yang baru maka ia

mempunyai kemungkinan yang sama besarnya untuk menderita PE/E dibanding dengan

primigravida. Demikian juga kehamilan secara inseminasi buatan atau bayi tabung dengan

menggunakan sperma donor.

III. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi preeklampsia-eklampsia melibatkan hampir semua sistem organ tubuh.

Pendapat dahulu mengatakan patofisiologi primer adalah vasokonstriksi dengan segala

akibatnya, meskipun ternyata vasokontriksi memang memainkan peranan besar. Bahkan

bertentangan dengan yang diyakini sebelumnya ternyata preeklampsia berhubungan dengan

keadaan kardiovaskular yang hiperdinamik.


6/36

6

Kehamilan dan persalinan menyebabkan perubahan fisiologik pada sistem kardiovaskular

maternal. Proses vasokonstriksi tersebut melibatkan semua organ mayor termasuk uterus dan

plasenta. Vasokonstriksi umum ini kemudian akan menurunkan perfusi ke seluruh tubuh

sehingga menyebabkan disfungsi organ.

Volume darahPada kehamilan normal, volume darah meningkat sekitar 35%, volume plasma meningkat

45% dan volume sel darah merah 20%. Hal sebaliknya terjadi pada preeklampsia, di mana

volume plasma turun sekitar 9% lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan tekanan darah

normal. Volume plasma pada preeklampsia berat 30-40% lebih rendah daripada kehamilan

normal pada usia kehamilan yang sama. Jika pada pertengahan masa kehamilan (20 24

minggu), volume plasma tetap rendah, maka dapat dikatakan akan terjadi gangguan pertumbuhan

janin, janin yang kecil untuk masa kehamilan. Selain penurunan volume plasma, volume

ekstravaskular dan interstitial juga meningkat. Penurunan volume plasma juga akan

menyebabkan hemokonsentrasi dan peningkatan viskositas darah. Perubahan tersebut akan

makin menyebabkan area yang infark pada plasenta bertambah. Maternal hematokrit dan

hemoglobin berhubungan langsung dengan

kekerapan infark pada plasenta.

Sistem pernafasanKenaikan retensi Na dan air yang disertai penurunan tekanan onkotik koloid plasma akibat

proteinuria dan kebocoran dari kapiler mengakibatkan transudasi air ke ruang interstitial.

Penurunan PaO2 menunjukkan adanya edema pulmonal. Pasien menjadi lebih beresiko terhadap

terjadinya edema pulmonal karena pemberian cairan intravena. Edema tampak pada daerah

muka, ekstremitas dan pre lumbosakral. Edema jalan nafas atas dan laring yang terjadi pada


7/36

7

kehamilan menjadi lebih berat pada preeklampsia dan eklampsia. Perubahan bentuk dari

epiglotis akan menyulitkan intubasi dan pembebasan jalan nafas. Penyempitan diameter laring

dapat mencapai 5,5 mm ID sehingga menyebabkan kesulitan pada saat intubasi. Angka kejadian

edema paru 2,9% dari pasien preeklampsia/ eklampsia dan 70% terjadi pada 72 jam pasca

persalinan4. Penyebab edema paru adalah turunnya tekanan koloid osmotic disertai kenaikan

tekanan hidrostatik intravaskuler dan permeabilitas kapiler yang meningkat. Tekanan koloid

osmotik berfungsi mencegah cairan keluar dari kapiler dan PCWP (pullmonary capillary wedge

pressure) adalah tekanan hidrostatik yang bekerja sebaliknya.

Penyebab kenaikan tekanan hidrostatik dari kapiler paru adalah akibat kegagalan ventrikel

kiri, pemberian cairan dan kembalinya cairan ekstravaskuler ke dalam intravaskuler pada pasca

persalinan. Kenaikan PCWP pasca persalinan akan menyebabkan mobilisasi cairan

ekstravaskuler ke dalam intravaskuler dan pemberian cairan tanpa monitoring yang ketat akan

meningkatkan resiko terjadinya edema paru.5

Sistem KardiovaskulerHipertensi preeklampsia/eklampsia disebabkan adanya vasospasme yang hebat,

vasokonstriksi arterial sistemik dan disertai volume plasma yang menurun, Systemic Vascular

Resistance meningkat, PCWP normal atau menurun dan Central Venous Pressure yang menurun.

Pada preeklampsia/eklampsia tidak terjadi protective hypervolemia seperti pada kehamilan

normal yang rata-rata mencapai 50%, tetapi justru terjadi penurunan volume. Secara klinis

penurunan volume plasma ini tampak pada preeklampsia berat. Meskipun terjadi hipovolemia

ternyata pasien tidak mampu menampung tambahan volume untuk mendapatkan cardiac output

yang normal. Akibatnya dapat mengakibatkan terjadi edema paru.


8/36

8

Sistem Susunan Saraf PusatPemeriksaan CT scan tidak selalu dilakukan. Dari gambaran CT scan pada eklampsia

didapatkan 45% adanya edema serebri dan dari jumlah tersebut 95% terdapat kelainan EEG.

Edema serebri merupakan 20% penyebab kematian dari preeklampsia. Perdarahan otak

merupakan 60% dari penyebab kematian pasien preeklampsia/eklampsia. MAP (mean arterial

pressure) mencapai 140mmHg merupakan penyebab terjadinya perdarahan otak. Nyeri kepala

terjadi pada 40% dari pasien dengan preeklampsia dan 80% dari pasien tersebut akan menjadi

eklampsia. Nyeri kepala dapat disertai dengan mual, gelisah, ketakutan dan gangguan

penglihatan.

6

GinjalPasien preeklakmpsia/ eklampsia terjadi iskemia utero plasenta yang menyebabkan

pengeluaran renin like substance yang akan meningkatkan produksi angiotensin dan aldosteron.

Keadaan tersebut menyebabkan penurunan perfusi ke ginjal dan GFR (glomerular filtration rate)

ringan sampai sedang yang ditandai dengan meningkatnya kadar serum kreatinin.

Sistem koagulasiPemanjangan bleeding time, gangguan pembekuan, dapat terjadi karena terjadi penurunan

jumlah trombosit menjadi 100.000. Pengukuran bleeding time dan jumlah trombosit diperlukan

pada tindakan anestesi regional. Pada pasien dengan trombosit kurang dari 100.000, ada korelasi

0,45% terjadinya hematoma epidural. Pemanjangan dari bleeding time ditemukan pada 10-25%

pasien pre-eklampsia dan 11-50% ditemukan trombositopenia (< 150.000).


9/36

9

IV. TERAPI PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA

Tujuan utama terapi adalah

Mencegah timbulnya kejang

Mengontrol dan menstabilkan tekanan darah

Optimalisasi volume intravascular

Terapi definitive untuk preeklampsia-eklampsia adalah mengeluarkan janin dan plasenta.

Sampai hal tersebut dapat dilakukan yang harus diperhatikan adalah mengendalikan perjalanan

penyakit. Kehamilan dapat diteruskan selama kondisi intrauterine masih adekuat untuk

mempertahankan pertumbuhan dan maturasi dari janin tanpa membahayakan ibu.Terapi yang

dilakukan bersifat simptomatik. Pada preeklampsia berat, eklampsia dan HELLP syndrome,

persalinan harus dilakukan segera tanpa memperhatikan berat dan maturitas janin.

Memperpanjang masa gestasi pada kehamilan seperti itu sering sangat berbahaya dengan angka

mortalitas janin yang tinggi dan timbulnya berbagai komplikasi maternal. Selama janin dapat

mentoleransi kontraksi uterus, induksi dan persalinan pervaginam dapat dilakukan dan bukan

merupakan kontraindikasi pada preeklampsia. Namun jika terjadi perburukan pada janin atau

ibu, maka diperlukan tindakan bedah Caesar.

Terapi dilakukan untuk meminimalkan vasospasme, memperbaiki sirkulasi, terutama

uterus, plasenta dan ginjal, memperbaiki volume intravascular, mengkoreksi gangguan

keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Jika preeclampsia dapat dideteksi secara dini dan

diterapi dengan tepat, perubahan patofisiologis yang terjadi dapat diminimalkan dan kehamilan

dapat diteruskan sampai aterm. Meskipun preeklampsia berhubungan dengan retensi air dan

garam, beberapa klinisi masih melakukan restriksi cairan dan garam karena berpendapat hal

tersebut berhubungan dengan edema pulmonal dan edema serebral. Namun opini yang dominan


10/36

10

adalah pemberian cairan yang adekuat, volume intravascular yang cukup dengan cairan garam

fisiologis berguna untuk menurunkan tekanan darah ibu dan memperbaiki aliran darah plasenta

dan janin.

Pada masa lalu, yang direkomendasikan adalah restriksi berat natrium, hal yang ternyata

dapat menuju kekurangan natrium dan kemungkinan peningkatan produksi renin, angiotensin

dan aldosteron. Cairan intravena yang diberikan harus mengandung natrium untuk mencegah

water intoxication dan kejang.

Terapi magnesiumDi Amerika Utara dan di banyak negara dunia ketiga pemberian magnesium secara parenteral

dianggap sebagai terapi baris pertama untuk mengontrol preeklampsia-eklampsia. Magnesium

adalah anti konvulsan yang efektif, bersifat tokolitik dan vasodilator sistemik ringan. Mekanisme

anti konvulsan magnesium adalah kemampuannya untuk mendepresi sistem saraf pusat.

Meskipun berbagai jenis anti konvulsan lain seperti barbiturat, diazepam dan phenytoin telah

pernah digunakan, namun tidak ada yang terbukti lebih baik dari magnesium baik efektifitasnya

maupun efek sampingnya. Efek tokolitik dari magnesium menjadikannya berguna pada

preeklampsia, di mana kadang kala uterus menjadi hiperaktif. Magnesium menyebabkan

vasodilatasi ringan dengan mendepresi kontraksi otot polos dan menekan pelepasan katekolamin

Berbagai mekanisme kerja Magnesium Sulfat pada Preeklampsia-eklampsia :

1. Antikonvulsan

2. Vasodilatasi :

a) Meningkatkan aliran darah uterus

b) Meningkatkan aliran darah ginjal

c) Antihipertensi


11/36

11

3. Meningkatkan pelepasan prostacyclin oleh sel endotelial

4. Menurunkan aktivitas renin plasma

5. Menurunkan angiotensin-converting enzymes

6. Meningkatkan respons vaskular terhadap substansi yang bersifat pressor

7. Mengurangi agregasi trombosit

8. Bronkodilatasi

9. Tokolisis: memperbaiki aliran darah uterus dan mengantagonis hiperaktivitas uterus

Kadar terapeutik magnesium dalam darah maternal adalah berkisar antara 46 mEq/liter,

dengan toksisitas terjadi pada kadar plasma mencapai 10 mEq/liter.7 Namun ada juga yang

mengemukakan kadar terapeutik magnesium berkisar 5-7 mg/dL, dengan toksisitas terjadi jika

mencapai kadar 119 mg/dL1. Over dosis terjadi biasanya setelah pemberian bolus berulang atau

melalui infus pada kasus-kasus dengan penurunan fungsi ginjal. Gejala over dosis adalah

kelemahan maternal, insufisiensi pernafasan dan bahkan gagal jantung. Semua komplikasi

tersebut tidak terjadi begitu saja tapi didahului adanya penurunan reflex tendon, sehingga dengan

demikian pemberian magnesium harus dikurangi atau dihentikan bila adanya penurunan refleks

tendon. Terapi dari gejala-gejala over dosis biasanya berupa topangan kardiorespirasi dan

pemberian calcium chlorida.Terapi hipertensi bila dengan pemberian magnesium atau

antikonvulsan lain dan tirah baring, tekanan darah maternal tetap tidak lebih rendah dari sistolik

160 mm Hg dan diastolik 110 mm Hg, maka diperlukan antihipertensi lain. Antihipertensi

meskipun berguna untuk maternal tapi sepertinya tidak memperbaiki keadaan janin. Sampai saat

ini antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah hydralazine, yang mekanisme kerja

primernya adalah menurunkan resistensi pre capillary arteriolar.Penggunaan hydralazine dapat

meningkatkan cardiac output dan menyebabkan takikardia yang dapat mengganggu efek


12/36

12

antihipertensinya. Hydralazine juga meningkatkan aliran darah ginjal.7

Meskipun masih

dipergunakan secara luas, penggunaan hydralazine mulai digantikan oleh antihipertensi lain,

metyldopa. Metyldopa telah banyak digunakan sebagai terapi hipertensi pada

preeklampsiaeklampsi terutama di daratan Eropa. Penggunaannya terutama pada kronik

hipertensi yang pada awalnya telah terkontrol dengan hydralazine atau untuk kontrol tekanan

darah jangka panjang pada masa post partum. Efek samping terhadap janin minimal. Clonidine

dan prazosin,juga sudah dipergunakan 1 dengan hasil baikpada preeklampsia. Penggunaan -

bloker pada preeklampsia dan pada wanita hamil dengan hipertensi juga lebih umum dilakukan.

Pada mulanya dikhawatirkan bahwa propanolol berhubungan dengan peningkatan aktivitas

uterus, penurunan aliran darah uterus dan plasenta, penurunan laju nadi janin, penurunan

toleransi janin terhadap hipoksia dan mempengaruhi kondisi janin setelah lahir. Meskipun

penelitian terhadap penggunaan bloker masih jarang, namun dikatakan bahwa secara klinis

penggunaannya aman terhadap ibu hamil dan janinnya. Beberapa penulis tidak menganjurkan

pemberian derivate thiazide karena dapat menyebabkan diuresis pada keadaan volume darah

yang sudah berkurang, selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan elektrolit,

peningkatan viskositas darah, intoleransi glukosa baik pada janin atau ibu. Thiazide juga

meningkatkan kadar asam urat dalam darah yang memang sudah meningkat. Diuretik jarang

diindikasikan untuk terapi hipertensi pada kehamilan, kecuali sebagai terapi edema pulmonal

yang disebabkan gagal jantung kongestif atau faktor lain. Bila memberikan antihipertensi pada

preeklampsia-eklampsia, laju nadi janin harus dimonitor secara ketat. Penurunan yang tiba-tiba

dari tekanan darah maternal akan mengakibatkan gawat janin.


13/36

13

B. SINDROM HELLP

I. DEFINISISindrom HELLP ialah preeklampsia-eklampsi disertai timbulnya hemolisis, peningkatan

enzim hepar, disfungsi hepar dan trombositopenia.

H : hemolysis

EL : elevated liver enzyme

LP :Low Platlets Count

II. DIAGNOSIS- Didahului tanda dan gejala tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala,mual,muntah- Adanya tanda dan gejala preeklampsia- Tanda-tanda hemolisis intravascular, khususnya kenaikan LDH, AST dan bilirubin

indirek

- Tanda kerusakan/ disfungsi sel hepatosit hepar : kenaikan ALT, AST, LDH- Trombositopenia ( trombosit 150,000/ml : semua perempuan hamil dengan keluhan

nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala

preeklampsia, harus dipertimbangkan sindrom HELLP)


14/36


15/36

15

serta perbaikan tanda dan gejala-gejala klinik pre-eklampsia-eklampsia. Dapat

dipertimbangkan pemberian trombosit, bila kadar trombosit


16/36

16

BAB III

ANESTESI PADA PRE-EKLAMPSIA-EKLAMPSIA

A. PEMILIHAN TEKNIK ANESTESIPemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia tergantung dari berbagai faktor,

termasuk cara persalinan (per vaginam, bedah Caesar) dan status medis dari pasien (adanya

koagulopati, gangguan pernafasan, dll). Jika persalinan dilakukan secara bedah Caesar maka

pemilihan teknik anestesia di sini termasuk epidural,spinal, combine spinal-epidural dan anestesia

umum. Meskipun kemungkinan terjadinya hipotensi yang berat pada pasien preeklampsia yang

menjalani anesthesia regional (terutama spinal anestesia), banyak data yang mendukung

pemilihan anestesia regional baik pada bedah Caesar yang berencana ataupun darurat.3,4

Anestesia

umum pada bedah Caesar pada preeklampsia berat dikatakan berhubungan dengan peningkatan

yang bermakna pada tekanan arteri sistemik dan pulmoner pada saat induksi, jika dibandingkan

dengan epidural anestesia. Pada anestesia umum juga potensial terjadinya aspirasi isi lambung,

kesulitan intubasi endotrakeal yang disebabkan karena adanya resiko edema faring laring.3

Apapun teknik anestesia yang dipilih, harus diingat bahwa meskipun persalinan adalah terapi

untuk preeklampsia, pada periode post partum perubahan kardiovaskular, cardiac output dan

status cairan, harus tetap dimonitor.3

PENANGANAN PRA ANESTESIADengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis, evaluasi pre anestesi

dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan Caesar pada preeklampsia/eklampsia dapat

dilakukan secara semi elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

dilakukan untuk menentukan pilihan cara anestesinya. Pemeriksaan laboratorium meliputi


17/36

17

platelet, fibrinogen, PT/APTT, ureum, creatinin, fungsi liver dan konsentrasi Mg, dilakukan

setiap 6-8 jam sampai dengan pasca bedah dini. Monitoring dilakukan terhadap fetus dan fungsi

vital ibu, yaitu tekanan darah, cairan masuk dan keluar, refleks tendon, pelebaran serviks, dan

frekuensi kontraksi uterus. Tekanan darah dan pulsasi nadi diukur setiap 15 menit selama

minimum 4 jam sampai stabil dan seterusnya setiap 30 menit. Dilakukan pemasangan kateter

urin dan urin output diukur setiap jam disesuaikan dengan pemberian cairan. Monitoring

preeklampsia/eklampsia dapat mendeteksi dini kelainan irama jantung yang diduga penyebab

edema paru yang mengakibatkan kematian mendadak. Pada eklampsia penanganan pertama

ditujukan pada jalan nafas, pemberian oksigen, left uterine displacement dan penekanan

cricotiroid.Intubasi dilakukan bila jalan nafas tidak dapat dipertahankan bebas, terjadi kejang

yang lama atau regurgitasi. Setelah tindakan pertama dilanjutkan dengan penanganan terhadap

kejang dan menurunkan tekanan darah. Kejang dapat diatasi dengan thiopental atau diazepam.

Pilihan obat anti kejang adalah obat yang tidak mengganggu neurologis. Pada preeclampsia

kejang dapat dicegah dengan pemberian magnesium sulfat. Stabilisasi, monitoring fungsi vital,

dan evaluasi gejala neurologis yang teratur dapat mengurangi penyulit yang mungkin terjadi

pada ibu akibat persalinan dan anestesia.

Terapi cairanPasien dengan preeklampsia murni cenderung untuk mempertahankan tekanan darahnya

meskipun adanya blokade regional. Jika hal ini terjadi maka loading cairan tidak mutlak

dilakukan dan dapat menimbulkan gangguan keseimbangan cairan. Dengan demikian, loading

cairan pada preeklampsia seharusnya tidak dilakukan sebagai profilaksis atau secara rutin,

namun harus selalu dipertimbangkan dan dilakukan secara terkontrol. Hipotensi jika terjadi dapat

dikontrol dengan pemberian efedrin. Pada pasien preeklampsia kebutuhan cairan pada bedah


18/36


19/36

19

penurunan pada aliran darah ke plasenta dan otak. Penyulit saat intubasi yang paling berbahaya

adalah meningkatnya tekanan darah yang berakibat terjadinya edema paru dan perdarahan otak.

Pemberian obat anti hipertensi sangat diperlukan sebelum dilakukan anestesi umum. Pada

anestesi umum, pemberian lidokain 1,5 mg/kg BB secara intravena dapat mengendalikan respons

hemodinamik saat intubasi. Efek farmakologi enflurane yang dianggap merugikan ginjal dan

menurunkan nilai ambang terhadap kejang dan pengaruh halotan terhadap hepar, menjadikan

isoflurane sebagai pilihan pertama obat anesthesi inhalasi. Pemakaian magnesium sulfat sebagai

anti konvulsan dapat terjadi potensiasi dengan obat pelumpuh otot golongan non depolarisasi,

sehingga pemberian suksinil kolin harus dikurangi. Lambung dikosongkan secara aktif terlebih

dahulu untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi dan diberikan antasida.

Setelah dilakukan pemasangan infus dan disiapkan peralatan intubasi dengan ukuran jalan

nafas orotrakeal yang lebih kecil dari ukuran wanita normal, pasien ditidurkan left tilt position

dan dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%. Saat intubasi posisi head up 45 derajat dan

dilakukan maneuver Sellick. Induksi dapat dilakukan dengan lidokain 1,5 mg/kg BB, thiopental

4 mg/kg BB, suksinil kolin 1 mg/kg BB yang kemudian dilanjutkan dengan N2O/O2 50% dan

isoflurane. Pembedahan Caesar tidak mutlak membutuhkan relaksasi dan apabila diperlukan

dapat dipikirkan pemberian atracurium. Setelah anak lahir pada pemberian anestesi umum dan

anestesi regional, oksitosin diberikan secara kontinyu, hal ini untuk mengantisipasi akibat efek

tokolitik dari magnesium.Monitoring yang dilakukan selama anestesi diteruskan hingga pasca

bedah. Pemberian cairan pasca bedah harus memperhitungkan adanya mobilisasi cairan yang

terjadi mulai dalam 24 jam. Jika tidak terjadi diuresis yang memadai akibat belum kembalinya

fungsi ginjal kemungkinan dapat terjadi peningkatan cairan intravaskuler yang beresiko

terjadinya edema paru. Jumlah trombosit dan fungsinya akan kembali 4 hari setelah persalinan.


20/36

20

Kejang pasca bedah terjadi pada 27% pasien. Obat anti hipertensi masih dibutuhkan selama

pasca bedah. Pemberian cairan selama masa antenatal harus dilakukan secara hati-hati untuk

mencegah kelebihan cairan. Total cairan intravena harus dibatasi sebanyak 1 ml/kg/jam.

MONITORING POST PARTUMPemberian cairan pada post partum harus dibatasi dengan memperhatikan diursesis

spontan yang kadang terjadi dalam 36-48 jam setelah persalinan.Total cairan intravena yang

diberikan 80 ml/jam: Ringer Laktat atau yang ekuivalen. Pemberian cairan oral dapat diberikan

secara lebih bebas. Urin output harus dimonitor setiap jam dan tiap 4 jam dijumlahkan dan

dicatat. Jika total cairan yang masuk lebih dari 750 ml dari cairan yang keluar dalam waktu 24

jam, maka diberikan furosemid 20 mg iv. Kemudian dapat diberikan gelofusine jika sudah terjadi

diuresis.

Jika total cairan yang masuk kurang dari 750 ml dari cairan yang keluar dalam waktu 24

jam, maka diberikan 250 ml gelofusine. Jika urin output masih kurang, maka diberikan

furosemide 20 mg iv. Terminasi kehamilan pada pre-eklampsia/eklampsia melalui bedah Caesar

memerlukan kerjasama dan komunikasi yang baik dari berbagai keahlian terkait agar dapat

tercapai hasil yang optimal. Diperlukan monitoring yang ketat serta terapi, tindakan dan pilihan

cara anestesi yang tepat, diawali sejak pra pembedahan sampai pasca bedah untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas.


21/36

21

B. ANESTESI SPINALDisebut juga spinal analgesia atau subarachnoid nerve block, terjadi karena deposit obat

anestesi lokal di dalam ruangan subarachnoid. Terjadi blok saraf yang reversibel pada radix

anterior dan posterior, radix ganglion posterior dan sebagian medula spinalis yang akan

menyebabkan hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom.6,14

Berbagai fungsi yang dibawa saraf-saraf medula spinalis misalnya temperatur, sakit,

aktivitas otonom, rabaan, tekanan, lokalisasi rabaan, fungsi motoris dan proprioseptif. Secara

umum fungsi-fungsi tersebut dibawa oleh serabut saraf yang berbeda dalam ketahanannya

terhadap obat anestesi lokal. Oleh sebab itu ada obat anestesi lokal yang lebih mempengaruhi

sensoris daripada motoris. Blokade dari medulla spinalis dimulai kaudal dan kemudian naik ke

arah sephalad.6

Serabut saraf yang bermielin tebal (fungsi motoris dan propioseptif) paling resisten dan

kembalinya fungsi normal paling cepat, sehingga diperlukan konsentrasi tinggi obat anestesi

lokal untuk memblokade saraf tersebut.6

Level blokade otonom 2 atau lebih dermatom ke arah sephalik daripada level analgesi

kulit, sedangkan blokade motoris 2 sampai 3 segmen ke arah kaudal dari level analgesi.6

Indikasi Spinal Anestesi :1. Operasi ekstrimitas bawah, baik operasi jaringan lunak, tulang atau pembuluh darah.

2. Operasi di daerah perineal : Anal, rectum bagian bawah, vaginal, dan urologi.

3. Abdomen bagian bawah : Hernia, usus halus bagian distal, appendik, rectosigmoid,

kandung kencing, ureter distal, dan ginekologis


22/36

22

4. Abdomen bagian atas : Kolesistektomi, gaster, kolostomi transversum. Tetapi spinal

anestesi untuk abdomen bagian atas tidak dapat dilakukan pada semua pasien sebab dapat

menimbulkan perubahan fisiologis yang hebat.

5. Seksio Sesarea (Caesarean Section).

6. Prosedur diagnostik yang sakit, misalnya anoskopi, dan sistoskopi.

Kontra Indikasi Absolut :1. Gangguan pembekuan darah, karena bila ujung jarum spinal menusuk pembuluh darah,

terjadi perdarahan hebat dan darah akan menekan medulla spinalis.

2. Sepsis, karena bisa terjadi meningitis.

3. Tekanan intrakranial yang meningkat, karena bisa terjadi pergeseran otak bila terjadi

kehilangan cairan serebrospinal.

4. Bila pasien menolak

Adanya dermatitis kronis atau infeksi kulit di daerah yang akan ditusuk jarum spinal.

6. Penyakit sistemis dengan sequele neurologis misalnya anemia pernikiosa,

neurosyphilys, dan porphiria.

7. Hipotensi.

Kontra Indikasi Relatif :1. Pasien dengan perdarahan.

2. Problem di tulang belakang.


23/36

23

3. Anak-anak.

4. Pasien tidak kooperatif, psikosis.

AnatomiTerdapat 33 ruas tulang vertebra, yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4

coccygeal. Medulla spinalis berakhir di vertebra L2, karena ditakutkan menusuk medulla spinalis

saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya dilakukan setinggi L4-L5, L3-L4, L2-L3.

Ruangan epidural berakhir di vertebra S2.6

Ligamen-ligamen yang memegang kolumna vertebralis dan melindungi medulla spinalis,

dari luar ke dalam adalah sebagai berikut :

1. Ligamentum supraspinosum.2. Ligamentum interspinosum.3. Ligamentum flavum.4. Ligamentum longitudinale posterior.5. Ligamentum longitudinale anterior

Teknik Spinal Anestesi :1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk , sebab bila ada infeksi atau

terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak

perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.


24/36

24

2. Posisi pasien :

a) Posisi Lateral.

Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi

mendekati perut, kepala ke arah dada.

b) Posisi duduk.

Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-

pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang

asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila

diinginkansadle block.

c) PosisiProne.

Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife

atau prone.

3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulitditutupi dengan doek bolong steril.

4. Cara penusukan.Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin kecil

diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH=post spinal

headache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikanstyletdari jarum spinal akan menyebabkan

keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus

diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter

sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu


25/36

25

ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan

tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi

lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).6,14

Pengaturan Level Analgesia :Level anestesia yang terlihat dengan spinal anestesi adalah sebagai berikut : level

segmental untuk paralisis motoris adalah 2-3 segmen di bawah level analgesia kulit,

sedangkan blokade otonom adalah 2-6 segmen sephalik dari zone sensoris. Untuk keperluan

klinik, level anestesi dibagi atas :

--. Sadle block anesthesia : zona sensoris anestesi kulit pada segmen lumbal bawah dan sakral.

--.Low spinal anesthesia : level anestesi kulit sekitar umbilikus (T10) dan termasuk segmen

torakal bawah, lumbal dan sakral.

--. Mid spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T6 dan zona anestesi termasuk segmen

torakal, lumbal, dan sacral.

--. High spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T4 dan zona anestesi termasuk segmen

torakal 4-12, lumbal, dan sacral.

Makin tinggi spinal anestesia, semakin tinggi blokade vasomotor, motoris dan hipotensi,

serta respirasi yang tidak adekuat semakin mungkin terjadi.6

Level anestesi tergantung dari volume obat, konsentrasi obat, barbotase, kecepatan

suntikan, valsava, tempat suntikan, peningkatan tekanan intra-abdomen, tinggi pasien, dan

gravitas larutan. Makin besar volume obat, akan semakin besar penyebarannya, dan level

anestesi juga akan semakin tinggi. Barbotase adalah pengulangan aspirasi dari suntikan obat


26/36

26

anestesi lokal. Bila kita mengaspirasi 0,1ml likuor sebelum menyuntikkan obat; dan

mengaspirasi 0,1ml setelah semua obat anestesi lokal disuntikkan, akan menjamin bahwa

ujung jarum masih ada di ruangan subarakhnoid. Penyuntikan yang lambat akan mengurangi

penyebaran obat sehingga akan menghasilkan low spinal anesthesia, sedangkan suntikan yang

terlalu cepat akan menyebabkan turbulensi dalam liquor dan menghasilkan level anestesi yang

lebih tinggi. Kecepatan yang dianjurkan adalah 1ml per 3 detik.6,14

Berdasarkan berat jenis obat anestesi lokal yang dibandingkan dengan berat jenis likuor,

maka dibedakan 3 jenis obat anestesi lokal, yaitu hiperbarik, isobarik dan hipobarik. Berat

jenis liquor cerebrospinal adalah 1,003-1,006. Larutan hiperbarik : 1,023-1,035, sedangkan

hipobarik 1,001-1,002.6,14

Perawatan Selama pembedahan.1. Posisi yang enak untuk pasien.

2. Kalau perlu berikan obat penenang.

3. Operator harus tenang, manipulasi tidak kasar.

4. Ukur tekanan darah, frekuensi nadi dan respirasi.

5. Perhatikan kesulitan penderita dalam pernafasan, adanya mual dan pusing.

6. Berikan oksigen per nasal.

Perawatan Pascabedah.1. Posisi terlentang, jangan bangun / duduk sampai 24 jam pascabedah.

2. Minum banyak, 3 liter/hari.


27/36

27

3. Cegah trauma pada daerah analgesi.

4. Periksa kembalinya aktifitas motorik.

5. Yakinkan bahwa perasaan yang hilang dan kaki yang berat akan pulih.

6. Cegah sakit kepala, mual-muntah.

7. Perhatikan tekanan darah dan frekuensi nadi karena ada kemungkinan penurunan

tekanan darah dan frekuensi nadi.

Komplikasi / Masalah Anestesi Spinal :1. Sistem Kardiovaskuler :

a) Penurunan resistensi perifer :

--. Vasodilatasi arteriol dan arteri terjadi pada daerah yang diblokade akibat penurunan

tonus vasokonstriksi simfatis.

--. Venodilatasi akan menyebabkan peningkatan kapasitas vena dan venous return.

--. Proksimal dari daerah yang diblokade akan terjadi mekanisme kompensasi, yakni

terjadinya vasokonstriksi.

b) Penurunan Tekanan Sistolik dan Tekanan Arteri Rerata


28/36

28

Penurunan tekanan darah tergantung dari tingginya blokade simpatis. Bila tekanan darah turun

rendah sekali, terjadi risiko penurunan aliran darah otak. Bila terjadi iskemia medulla oblongata

terlihat adanya gejala mual-muntah. Tekanan darah jarang turun > 15 mmHg dari tekanan darah

asal. Tekanan darah dapat dipertahankan dengan pemberian cairan dan atau obat vasokonstriktor.

Dua puluh menit sebelum dilakukan spinal anestesi diberikan cairan RL atau NaCl 10-15

ml/kgBB. Vasokonstriktor yang biasa digunakan adalah efedrin. Dosis efedrin 25-50 mg i.m.

atau 15-20 mg i.v. Mula kerja-nya 2-4 menit pada pemberian intravena, dan 10-20menit pada

pemberian intramuskuler. Lama kerja-nya 1 jam.6


29/36


30/36

30

4 .Headache (PSH=Post Spinal Headache). Sakit kepala pascaspinal anestesi mungkin

disebabkan karena adanya kebocoran likuor serebrospinal. Makin besar jarum spinal yang

dipakai, semakin besar kebocoran yang terjadi, dan semakin tinggi kemungkinan terjadinya sakit

kepala pascaspinal anestesi. Bila duramater terbuka bisa terjadi kebocoran cairan serebrospinal

sampai 1-2minggu. Kehilangan CSF sebanyak 20ml dapat menimbulkan terjadinya sakit kepala.

Post spinal headache (PSH) ini pada 90% pasien terlihat dalam 3 hari postspinal, dan pada 80%

kasus akan menghilang dalam 4 hari. Supaya tidak terjadi postspinal headache dapat dilakukan

pencegahan dengan : 1.. Memakai jarum spinal sekecil mungkin (misalnya no. 25,27,29).

2 Menusukkan jarum paralel pada serabut longitudinal duramater

sehingga jarum tidak merobek dura tetapi menyisihkan duramater.

3. Hidrasi adekuat, dapat diperoleh dengan minum 3lt/hari selama 3 hari,

hal ini akan menambah produksi CSF sebagai pengganti yang hilang.

Bila sudah terjadi sakit kepala dapat diterapi dengan :

. 4. Memakai abdominal binder.

5.Epidural blood patch : suntikkan 10ml darah pasien itu sendiri di ruang

epidural tempat kebocoran.

6.Berikan hidrasi dengan minum sampai 4lt/hari.

Kejadian post spinal headache 10-20% pada umur 20-40 tahun; > 10% bila dipakai jarum

besar (no. 20 ke bawah); 9% bila dipakai jarum no.22 ke atas. Wanita lebih banyak yang

mengalami sakit kepala daripada laki-laki.


31/36

31

5.Backache

Sakit punggung merupakan masalah setelah suntikan di daerah lumbal untuk spinal anestesi.

6.Retensio Urinae

Penyebab retensio urine mungkin karena hal-hal-hal sebagai berikut : operasi di daerah

perineum pada struktur genitourinaria, pemberian narkotik di ruang subarachnoid, setelah

anestesi fungsi vesica urinaria merupakan yang terakhir pulih.

7. Komplikasi Neurologis Permanen

Jarang sekali terjadi komplikasi neurolois permanen. Hal-hal yang menurunkan

kejadiannya adalah karena : dilakukan sterilisasi panas pada ampul gelas, memakai syringe

dan jarum yang disposible, spinal anestesi dihindari pada pasien dengan penyakit sistemik,

serta penerapan teknik antiseptik.


32/36

32

BAB III

KESIMPULAN

Ibu yang akan melahirkan dapat digolongkan berisiko tinggi bila terdapat berbagai

masalah yang muncul selama antepartum. Manajemen anestesi untuk kasus kasus berisiko

tinggi ini menuntut pemahaman yang menyeluruh mengenai fisiologi kehamilan dan

patofisiologi yang menyebabkan ibu hamil menjadi beresiko tinggi dan memiliki potensi

kegawatan obstetric. Dengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis, evaluasi

pre anestesi dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan Caesar pada preeklampsia dapat

dilakukan secara semi elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

dilakukan untuk menentukan pilihan cara anestesinya. Pemeriksaan laboratorium meliputi DPL,

PT/APTT, ureum, creatinin, fungsi liver . Monitoring dilakukan terhadap fungsi vital ibu, yaitu

tekanan darah, saturasi O2 dan EKG. Serta dilakukan pemasangan kateter urin untuk memonitor

pemberian cairan. Pemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia harus mempertimbangkan

status medis dari pasien terutama adanya koagulopati, gangguan pernafasan. pemilihan teknik

anestesia di sini termasuk Epidural spinal, combine spinal-epidural dan anestesia umum.

Meskipun kemungkinan terjadinya hipotensi yang berat pada pasien preeklampsia yang

menjalani anestesia regional (terutama spinal anestesia), banyak data yang mendukung pemilihan

anestesia spinal lebih baik pada pasien PEB.


33/36

33

DAFTAR PUSTAKA

1 .Cunningham F. Bary; Williams Obstetrics ; 21st edition; McGraw Hill, USA, 2001 in

Hypertensive Disorders in Pregnancy ; 567 - 609.

2. Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI; Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam

Kehamilan di Indonesia; edisi kedua; 2005.

3. Winknjosastro H; Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga; Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo Jakarta, 1994 dalam Preeklampsia dan Eklampsia; hal 281 - 301.

4. Mochtar Rustam; Sinopsis Obstetri; Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi; Edisi 5; 1995;

Penerbit Buku Kedokteran EGC; halaman 218-230.

5. Foley R Michael; Strong Thomas; Obstetric Intensive Care; A Practical Manual; WB Saunders

Company; 1997; page 63 - 75.

6. Miller Alistrair WF; Callander Robin; Obstetrics Illustrated; Fourth edition; Churchill

Livingstone; Hypertension in Pregnancy ; 169 - 175.

7. Cohen Wayne R; Complications of Pregnancy ; Fifth Edition; Lippincott Williams & Wilkins

2000; Preeklampsia and Hypertensive Disorders ; 207 - 233.

8. Alarm International; a Program to Reduce Maternal Mortality and Morbidity;

Second edition; Pregnancy Induced Hypertension; 85 - 91.

9. Ratnam SS; Arulkumaran S; Problem Oriented Approach to Obstetrics and Gynaecology ;

Oxford University Press; 1997; Hypertension in Pregnancy ; 75 - 79.

10. Saifuddin AB; Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta 2002.

11. De Cherney AH, Phernol ML. Current Obstetric and Gynecologyic.Diagnosis and


34/36

34

Treatment, 8th ed, Appleton ang Lange, Norwalk 1994 : 380-8

12. Arias Fernando. Preeklampsia and Eklampsia: Practical Guide To High Pregnancy and

Delivery, 2nd ed, Mosby Year Book, 1993: 183-210

13. Anestesi spinal, http://akperla.blogspot.com/2011/12/spinal-anestesi.html, accessed on 6th

January 2013

14. penatalaksanaa anestesi pada SC , http://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-

anestesi-pada-seksio.html, accessed on 6th

January 2013
http://akperla.blogspot.com/2011/12/spinal-anestesi.htmlhttp://akperla.blogspot.com/2011/12/spinal-anestesi.htmlhttp://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-anestesi-pada-seksio.htmlhttp://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-anestesi-pada-seksio.htmlhttp://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-anestesi-pada-seksio.htmlhttp://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-anestesi-pada-seksio.htmlhttp://med1s.blogspot.com/2011/01/penatalaksaan-anestesi-pada-seksio.htmlhttp://akperla.blogspot.com/2011/12/spinal-anestesi.html


35/36


36/36

anestesi pada eklampsia

Documents