PRE EKLAMPSIA & PRE EKLAMPSIA & EKLAMPSIAEKLAMPSIA

Ali SungkarAli Sungkar

Sub Bagian FetomaternalSub Bagian Fetomaternal

Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN - CMBagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN - CM

1.1. HipertensiHipertensinilai absolut nilai absolut 140/90 mmHg 140/90 mmHg

peningkatan peningkatan 30/15 mmHg 30/15 mmHg

TD diastolik ³ 90 mmHgTD diastolik ³ 90 mmHg

2.2. Pada posisi duduk, lengan setinggi jantungPada posisi duduk, lengan setinggi jantung

3.3. Ukuran cuff sesuaiUkuran cuff sesuai

4.4. Sfigmomanometer air raksa akuratSfigmomanometer air raksa akurat

5.5. Bunyi Korotkoff I dan IV direkamBunyi Korotkoff I dan IV direkam

6.6. Konfirmasi TD dalam Konfirmasi TD dalam 4 jam kecuali bila sangat 4 jam kecuali bila sangat tinggi tinggi

Definisi

1.1. ProteinuriaProteinuriaprotein urin protein urin 2+ pada dipstick 2+ pada dipstick

protein urin protein urin 300 mg/d pada urin 24 jam 300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerularproteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular

2.2. Lakukan pemeriksaan urin 24 jam bila Lakukan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin protein urin 1+ pada dipstick 1+ pada dipstick

3.3. Edema mungkin akibat dari vasospasme dan Edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisimerupakan bagian definisi

Definisi

PEB

Peningkatan diastolik > 25 mmHg dari awal kehamilan atau diastolik > 90 mmHgRedman CWG, Jefferies M. Revised definition of preeclampsia.Lancet I;1988:809-12

Harus dibedakan dengan kehamilan induksi hipertensi

Kriteria diagnosis PEBKriteria diagnosis PEB

Sistolik > 160 -180 ; Diastolik > 110 mmHgSistolik > 160 -180 ; Diastolik > 110 mmHg

Proteinuria > 5 g/ 24 jamProteinuria > 5 g/ 24 jam

Oligouria (<500 ml/24 jam)Oligouria (<500 ml/24 jam)

Gangguan cerebral atau visualGangguan cerebral atau visual

Edema pulmonumEdema pulmonum

Nyeri epigastrik atau kwadran atas kananNyeri epigastrik atau kwadran atas kanan

Gangguan fs hati tanpa sebab yang jelasGangguan fs hati tanpa sebab yang jelas

TrombositopeniaTrombositopenia

PJT/Restriksi pertumbuhan/OligohidramnionPJT/Restriksi pertumbuhan/Oligohidramnion

Creatinin serum meningkatCreatinin serum meningkat

Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin 219, 1996

Pembagian Preklampsia Pembagian Preklampsia menurut organisasi Gestosismenurut organisasi Gestosis

0 1 2 3

Edema Nil Pretibial Umum

Proteinuria g/dl stick

<0,5 Nil

0,5- 2

+

2- 5 ++

>5 +++

Sistolik <140 140- 160 160- 180 >180

Diastolik < 90 90- 100 100- 110 >110

Misal E2P3S2D2

10% dari seluruh kehamilan dengan komplikasi 10% dari seluruh kehamilan dengan komplikasi hipertensi, hipertensi, Pre-Eclampsia 5-8%, Eclampsia 0.4-0.6%, Pre-Eclampsia 5-8%, Eclampsia 0.4-0.6%, HELLP 1-1.5%HELLP 1-1.5%

Mayoritas preeklampsia pada pasien nulliparaMayoritas preeklampsia pada pasien nulliparapeningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tuapeningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tuapeningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan

pasangan barupasangan barupeningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada

sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitussebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus

Preeklampsia merupakan penyebab utama Preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsungmortalitas ibu langsung

Insidensi / Angka Kejadian

Etiology / PenyebabEtiology / Penyebab

Sampai saat ini belum diketahu secara Sampai saat ini belum diketahu secara pasti, akan tetapi diduga berhubungan pasti, akan tetapi diduga berhubungan dengan plasentasi yang abnormaldengan plasentasi yang abnormal. .

PathophysiologyPathophysiology

Preeklampsia sebagian besar menimbulkan Preeklampsia sebagian besar menimbulkan gejala pada pertengahan kehamilan/ pada gejala pada pertengahan kehamilan/ pada trimester akhir.trimester akhir.

Merupakan penyakit dengan manifestasi multi Merupakan penyakit dengan manifestasi multi organ berhubungan dengan vasospasme dan organ berhubungan dengan vasospasme dan kerusakan endotel. kerusakan endotel.

PathophysiologyPathophysiology

Pathology menunjukkan cedera endotel Pathology menunjukkan cedera endotel yang luas, edema, mikro-infark & mikro-yang luas, edema, mikro-infark & mikro-hemorrhagia pada beberapa organ .hemorrhagia pada beberapa organ .

Organ utama yang terkena adalah; otak, Organ utama yang terkena adalah; otak, ginjal, hati, paru dan jantung.ginjal, hati, paru dan jantung.

Pathogenesis 1Pathogenesis 1

Belum diketahui secara pastiBelum diketahui secara pasti

Berhubungan dengan sirkulasi plasenta Berhubungan dengan sirkulasi plasenta

Diduga karena adanya invasi abnormal Diduga karena adanya invasi abnormal trofoblast pada dinding uterus trofoblast pada dinding uterus

Hal ini akan meningkatkan iskemia plasenta .Hal ini akan meningkatkan iskemia plasenta .

Saat perkembangan plasenta dan Saat perkembangan plasenta dan perkembangan janin iskemi menjadi lebih perkembangan janin iskemi menjadi lebih terlihat.terlihat.

Pathogenesis 2Pathogenesis 2

Iskemia plasenta akan menyebabkan Iskemia plasenta akan menyebabkan terlepasnya produk vasoactive .terlepasnya produk vasoactive .

Terjadi peningkatan kerusakan endotel .Terjadi peningkatan kerusakan endotel .

Hasil akhirnya adalah vasospasme umum Hasil akhirnya adalah vasospasme umum yang akan meningkatkan resistensi yang akan meningkatkan resistensi vaskular secara sistemik.vaskular secara sistemik.

Pathogenesis 3Pathogenesis 3

Peningkatan resistensi vaskuler sistemi akan Peningkatan resistensi vaskuler sistemi akan meningkatkan tekanan darah meningkatkan tekanan darah Kerusakan Glomerular kapiler akan Kerusakan Glomerular kapiler akan menyebabkan proteinuria. menyebabkan proteinuria. Hilangnya pengaturan otonom cerebral akan Hilangnya pengaturan otonom cerebral akan menyebabkan peningkatan perfusi otak yang menyebabkan peningkatan perfusi otak yang akan merangsang timbulnya kejang dan akan merangsang timbulnya kejang dan perdarahan otak perdarahan otak Perubahan hati akan menyebabkan HELLPPerubahan hati akan menyebabkan HELLP

Faktor ResikoFaktor Resiko

Kehamilan pertamaKehamilan pertama Lebih muda dari18 dan lebih tua dari 35Lebih muda dari18 dan lebih tua dari 35 Riwayat Preeklampsia sebelumnyaRiwayat Preeklampsia sebelumnya Riwayat keluargaRiwayat keluarga Hamil KembarHamil Kembar Mola hydatidiformMola hydatidiform HydropsHydrops TriploidyTriploidy

Faktor ResikoFaktor Resiko

Hipertensi kronikHipertensi kronik DiabetesDiabetes Penyakit Ginjal Penyakit Ginjal SLESLE Thrombophilias ( kelainan trombosis )Thrombophilias ( kelainan trombosis ) Obesitas/ kegemukan Obesitas/ kegemukan

Faktor risiko untuk terjadinya Faktor risiko untuk terjadinya PEBPEB

Faktor risiko Rasio Risiko Nullypara Usia >40 Riwayat keluarga PEB Hypertensi kronik Kelainan ginjal kronik Antiphospholipid syndrome DM Kehamilan multipel Angiotensinogen gene T235 Homozygous Heterozygous

3:1 3:1 5:1 10:1 20:1 10:1 2:1 4:1

20:1 4:1

Hypertension in pregnancy, ACOG technical bulletin 219,1996

DiagnosisDiagnosis

Manifestasi yang terpenting dari penyakit Manifestasi yang terpenting dari penyakit ini adalah Hipertensi, Proteinuria dan edema ini adalah Hipertensi, Proteinuria dan edema yang bukan merupakan hal yang essential yang bukan merupakan hal yang essential untuk diagnosis preeklampsia.untuk diagnosis preeklampsia.

Symptoms / KeluhanSymptoms / Keluhan

Nyeri kepala Nyeri kepala Gangguan penglihatanGangguan penglihatan Nyeri epigastric atau nyeri ulu hatiNyeri epigastric atau nyeri ulu hati Edema / peningkatan berat badan yang cepat Edema / peningkatan berat badan yang cepat

Signs / Tanda-tandaSigns / Tanda-tanda

Peningkatan tekanan darahPeningkatan tekanan darah Vasospasme retinaVasospasme retina Nyeri pada ulu hati Nyeri pada ulu hati Edema tungkai Edema tungkai KejangKejang

Manifestasi LaboratoriumManifestasi Laboratorium

ProteinuriaProteinuria Peningkatan creatininePeningkatan creatinine Peningkatan uric acidPeningkatan uric acid Peningkatan liver enzymesPeningkatan liver enzymes Peningkatan hemoglobinPeningkatan hemoglobin ThrombocytopeniaThrombocytopenia Peningkatan PT and PTTPeningkatan PT and PTT Microangiopathic hemolytic anemiaMicroangiopathic hemolytic anemia

Manifestasi Ancaman JiwaManifestasi Ancaman Jiwa

KejangKejang Perdarahan Otak Perdarahan Otak Gagal Ginjal Gagal Ginjal Gagal Hati Gagal Hati Perdarahan Hati dan ruptur Perdarahan Hati dan ruptur DICDIC Edema Paru Edema Paru Solusio PlasentaSolusio Plasenta

Pengaruh pada JaninPengaruh pada Janin

Preeklampsia mempunyai pengaruh Preeklampsia mempunyai pengaruh langsung pada janin termasuk : langsung pada janin termasuk :

Pertumbuhan janin terhambatPertumbuhan janin terhambat

Solusio plasentae Solusio plasentae

IUFD. IUFD.

Penurunan cairan amnion .Penurunan cairan amnion .

Penilaian Keadaan Ibu ( Klinis )Penilaian Keadaan Ibu ( Klinis )

HematologiHematologiEdemaEdemaPerdarahan, petekiaePerdarahan, petekiae

HepatikHepatikNyeri kuadran kanan atas dan epigastrikNyeri kuadran kanan atas dan epigastrikMual dan muntahMual dan muntah

GinjalGinjalOutput dan warna urin Output dan warna urin

Penilaian Keadaan Ibu ( Laboratorium )Penilaian Keadaan Ibu ( Laboratorium )

HematologiHematologiHemoglobin, platelet, apusan darahHemoglobin, platelet, apusan darahPTT, INR, fibrinogen, FDPPTT, INR, fibrinogen, FDPLDH, asam urat, bilirubinLDH, asam urat, bilirubin

HepatikHepatikALT, ASTALT, AST(Glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)(Glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

GinjalGinjalProteinuriaProteinuriaKreatinin, urea, asam uratKreatinin, urea, asam urat

Penilaian Keadaan JaninPenilaian Keadaan Janin

Gerakan janinGerakan janin

Penilaian denyut jantung janinPenilaian denyut jantung janin

Ultrasonografi untuk perkembanganUltrasonografi untuk perkembangan

Profil biofisikProfil biofisik

Volume cairan amnionVolume cairan amnion

Pemeriksaan Doppler flowPemeriksaan Doppler flow

TerapiTerapi

Mual dan MuntahMual dan Muntahantiemetik pilihanantiemetik pilihan

Nyeri RUQ / EpigastrikNyeri RUQ / Epigastrikantasidantasid

Minimalkan palpasiMinimalkan palpasi

morfin 2-4 mg IVmorfin 2-4 mg IV

Terapi Anti-hipertensi - TujuanTerapi Anti-hipertensi - Tujuan Meminimalkan risiko CVA pada ibuMeminimalkan risiko CVA pada ibu

Memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan Memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan

amanaman

Mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjutMendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut

Memfasilitasi persalinan per vaginam bila Memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkinmungkin

Memperpanjang kehamilan bila tepat / Memperpanjang kehamilan bila tepat / mungkinmungkin

Agen Anti-hipertensi – Terapi AkutAgen Anti-hipertensi – Terapi Akut

Dilator arteriDilator arteriHidralazinHidralazin

Penyekat ßPenyekat ßLabetalolLabetalol

Penyekat Kanal KalsiumPenyekat Kanal KalsiumNifedipinNifedipin

Agen Anti-hipertensi – Terapi PemeliharaanAgen Anti-hipertensi – Terapi Pemeliharaan

Agen Simpatolitik yang bekerja sentralAgen Simpatolitik yang bekerja sentral

Methyl-dopaMethyl-dopa

Penyekat ßPenyekat ß

AtenololAtenolol

LabetalolLabetalol

Penyekat Kanal KalsiumPenyekat Kanal Kalsium

NifedipinNifedipin

ACE inhibitor dikontraindikasikan pada kehamilanACE inhibitor dikontraindikasikan pada kehamilan

HidralazinHidralazin

Vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan Vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan

akutakut

Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis

hipertensihipertensi

Dapat digunakan secara oralDapat digunakan secara oral

Dosis – dosis tes 5 mg IV Dosis – dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit5-10 mg q 20-40 menit Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat

terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit

kepala, takikardiakepala, takikardia

MethyldopaMethyldopa

Agonis reseptor aAgonis reseptor a22 yang bekerja secara sentral, agen oral yang bekerja secara sentral, agen oral

Sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, Sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan,

ditoleransi dengan baikditoleransi dengan baik

Terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya Terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya

untuk mengontrol TDuntuk mengontrol TD

Tidak untuk penggunaan dalam keadaan akutTidak untuk penggunaan dalam keadaan akut

Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi

Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensialPerhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial

Keuntungan – efek samping minimal dan aman Keuntungan – efek samping minimal dan aman

AtenololAtenolol

Antagonis reseptor ßAntagonis reseptor ß11, agen oral, agen oral

curah jantung, curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor pelepasan renin, inhibitor vasomotor

Onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam Onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam

Waktu paruh panjang Waktu paruh panjang dosis sehari sekali dosis sehari sekali

Dosis - 50 -100 mg po ODDosis - 50 -100 mg po OD

Perhatian - DM, asma, Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas FH dasar, terdapat variabilitas risiko IUGR pada penggunaan kronikrisiko IUGR pada penggunaan kronik

Keuntungan – sering hanya obat ini yangKeuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan dibutuhkan

LabetalolLabetalol

Mengkombinasikan penyekat Mengkombinasikan penyekat 11 dan ß dan ß

Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis

hipertensihipertensi

Dapat digunakan per oralDapat digunakan per oral

Dosis – dosis maksimum 300 mg IV Dosis – dosis maksimum 300 mg IV 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap

hipoksiahipoksia

Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

NifedipinNifedipin

Penyekat kanal kalsium, agen oralPenyekat kanal kalsium, agen oral

Relaksasi langsung otot polos vaskularRelaksasi langsung otot polos vaskular

Onset kerja cepat jika digunakan dengan regularOnset kerja cepat jika digunakan dengan regular

Dosis : Nifedipine 10 mg Dosis : Nifedipine 10 mg 40 mg 40 mg Efek samping ~ toksisitas magnesium, edema, Efek samping ~ toksisitas magnesium, edema,

flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitikflushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

Penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkanPenggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

Krisis HipertensiKrisis Hipertensi

Stabilikan hipertensi beratStabilikan hipertensi beratGunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PAGunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA

Tujuan Tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHgmmHg

Monitor status janin sementara menterapi TDMonitor status janin sementara menterapi TD Profilaksis kejangProfilaksis kejang Status volume intravaskularStatus volume intravaskular

Kateter Foley Kateter Foley jarang mengalami ARF jarang mengalami ARF

Jangan kelebihan cairan Jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan jarang membutuhkan CVPCVP

LahirkanLahirkan

Profilaksis KejangProfilaksis Kejang

Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejangkejang Tidak berhubungan langsung dengan derajat Tidak berhubungan langsung dengan derajat

hipertensi atau proteinuriahipertensi atau proteinuria

Banyak jumlah penderita yang harus mendapat Banyak jumlah penderita yang harus mendapat

terapi pencegahan kejangterapi pencegahan kejang

Agent tidak memiliki berbahaya atau sangat Agent tidak memiliki berbahaya atau sangat

efektifefektif

MgSOMgSO44 merupakan agent pilihan bila profilaksis merupakan agent pilihan bila profilaksis

kejang diindikasikankejang diindikasikan

Magnesium SulfatMagnesium Sulfat Standar obstetri namun tidak digunakan pada Standar obstetri namun tidak digunakan pada

keadaan lainkeadaan lain

Superior terhadap fenitoin untuk profilaksisSuperior terhadap fenitoin untuk profilaksis

Superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam Superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam

mencegah rekurensimencegah rekurensi

Dosis 2 g IV diikuti dengan 1-4 g/jam IV atau 4 g Dosis 2 g IV diikuti dengan 1-4 g/jam IV atau 4 g

IM q4hIM q4h

Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas

jantungjantung

Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaranMonitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

Magnesium Sulfat - OverdosisMagnesium Sulfat - Overdosis

Observasi efek sampingObservasi efek samping lemas, paralisis pernapasan, somnolenlemas, paralisis pernapasan, somnolen

Resiko tinggi terutama pada pasien dengan Resiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Caoliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+2+

ANTIDOTEANTIDOTE

Hentikan infus magnesiumHentikan infus magnesium Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

TransporTranspor Pertimbangkan transpor hanya jika sumber daya terbatas Pertimbangkan transpor hanya jika sumber daya terbatas

dan kondisi ibu/janin memungkinkandan kondisi ibu/janin memungkinkan

TD dan gejala ibu stabilTD dan gejala ibu stabil

Status janin meyakinkanStatus janin meyakinkan

Pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulaiPemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

MgSOMgSO44 diberikan jika tepat diberikan jika tepat

Diskusikan dengan penerima dan pasien/keluargaDiskusikan dengan penerima dan pasien/keluarga

MgSOMgSO44 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan ?Kapan Persalinan Dilakukan ?

37 minggu dengan hipertensi gestasional37 minggu dengan hipertensi gestasional

34 minggu dengan hipertensi gestasional berat34 minggu dengan hipertensi gestasional berat

<34 minggu dengan:<34 minggu dengan:TD diastolik yang sulit dikontrolTD diastolik yang sulit dikontrolBukti lab adanya keterlibatan end-organ yang Bukti lab adanya keterlibatan end-organ yang

memburukmemburukDugaan fetal compromiseDugaan fetal compromiseKejang tidak terkontrolKejang tidak terkontrolGejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuaiGejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

Persalinan- PengobatanPersalinan- Pengobatan

Persalinan pada saat yang tepat meminimalkan Persalinan pada saat yang tepat meminimalkan morbiditas ibu serta morbiditas dan mortalitas morbiditas ibu serta morbiditas dan mortalitas neonatalneonatal

Mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi Mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinanpersalinan

Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan transfer janin dan lakukan transfer hanyahanya jika kondisi ibu jika kondisi ibu dan janin memungkinkandan janin memungkinkan

Hipertensi gestasional merupakan penyakit Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen menunggu sangat progresif, manajemen menunggu sangat potensial berbahaya bila ada penyakit yang potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan fetal compromise berat atau dugaan fetal compromise

Tatalaksana Peri- dan PostpartumTatalaksana Peri- dan Postpartum

Jangan turunkan TD terlalu rendah karena Jangan turunkan TD terlalu rendah karena

berisiko fetal compromiseberisiko fetal compromise

Jangan berikan cairan berlebih Jangan berikan cairan berlebih

Analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada Analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada

koagulopati atau jumlah platelet yang rendahkoagulopati atau jumlah platelet yang rendah

Pendekatan multi disiplin (spesialisasi )Pendekatan multi disiplin (spesialisasi )

Post-partum pasien harus dimonitorPost-partum pasien harus dimonitor

Terima KasihTerima Kasih