anemia defisiensi besi
DESCRIPTION
anemiaTRANSCRIPT
11.Jelaskan DD2!
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah
rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.
Anemia dapat diklasifikasikan menurut morfologi sel darah merah dan berdasarkan etiologinya.
Pada klasifikasi anemia menurut morfologi, mikro dan makro menunjukan ukuran eritrosit
sedangkan kromik menunjukan warnanya (kandungan Hb). Pada klasifikasi berdasarkan
morfologi dibagi dalam tiga klasifikasi besar:
Anemia normositik normokrom, dimana ukuran dan bentuk eritrosit normal serta mengandung
Hemoglobin dalam jumlah normal (MCV dan MCHC normal atau normal rendah), contohnya
pada kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin,
gangguan ginjal.
Anemia makrosistik normokrom, makrositik berarti ukuran eritrosit lebih besar dari normal dan
normokrom berarti konsentrasi Hb normal (MCV meningkat; MCHC normal). Hal ini
diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan
pada defisiensi besi dan/atau asam folat.
Anemia mikrositik hipokrom, mikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung jumlah Hb
kurang (MCV dan MCHC kurang), seperti pada anemia defisensi besi, keadaan sideroblastik,
kehilangan darah kronik, dan pada talesemia.
DEFINISI
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi (Fe) yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah. Defisiensi besi merupakan penyebab terbanyak
dari anemia di seluruh dunia. Diperkirakan 30 % dari populasi dunia mengalami anemia akibat
defisiensi besi.
Zat besi selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb yang berperan dalam penyimpanan dan
pengangkutan oksigen, juga terdapat dalam beberapa enzim yang berperan dalam metabolisme
oksidatif, sintesa DNA, neurotransmiter dan proses katabolisme yang bekerjanya membutuhkan
ion besi.
Anemia ini merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak.
Banyaknya Fe yang diabsorpsi dari makanan kira-kira 10 % setiap hari sehingga untuk nutrisi
optimal diperlukan diet yang mengandung Fe sebanyak 8-10 mg Fe perhari. Fe yang berasal dari
ASI diabsorpsi secara lebih efisien daripada yang berasal dari susu sapi. Sedikitnya macam
makanan yang kaya Fe yang dicerna selama tahun pertama kehidupan menyebabkan sulitnya
memenuhi jumlah yang diharapkan, maka dari itu diet bayi harus mengandung makanan yang
diperkaya Fe sejak usia 6 bulan.
ZAT BESI (Fe)
Zat besi terdapat pada seluruh sel tubuh kira-kira 40-50 mg/kilogram berat badan. Hampir
seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk organik,
yaitu sebagai ikatan non ion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan ion.
Besi mudah mengalami oksidasi atau reduksi. Kira-kira 70 % dari Fe yang terdapat dalam tubuh
merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30 % merupakan Fe yang nonesensial.
Fe esensial ini terdapat pada :
Hemoglobin 66 %
Mioglobin 3 %
Enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer elektron misalnya sitokrom oksidase, suksinil
dehidrogenase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%
Pada transferin 0,1 %.
Besi nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25
%, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5 %.
Makanan sumber zat besi yang paling baik berupa heme-iron adalah hati, jantung dan kuning
telur. Jumlahnya lebih sedikit terdapat pada daging, ayam dan ikan. Sedangkan nonheme-iron
banyak terdapat pada kacang-kacangan, sayuran hijau, buah-buahan dan sereal. Susu dan produk
susu mengandung zat besi sangat rendah. Heme-iron menyumbang hanya 1-2 mg zat besi per
hari pada diet orang Amerika. Sedangkan nonheme-iron merupakan sumber utama zat besi.
Kebutuhan Zat Besi
Jumlah Fe yang dibutuhkan setiap hari dipengaruhi oleh berbagai faktor. Umur, jenis kelamin
dan volume darah dalam tubuh (Hb) dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun keadaan depot
Fe memegang peranan yang penting pula.
Kebutuhan zat besi bagi bayi dan anak-anak relatif lebih tinggi disebabkan oleh
pertumbuhannya. Bayi dilahirkan dengan 0,5 gram besi, sedang dewasa kira-kira 5 gram, untuk
mengejar perbedaan itu rata-rata 0,8 gram besi harus diabsorbsi tiap hari selama 15 tahun
pertama kehidupan. Disamping kebutuhan pertumbuhan ini, sejumlah kecil diperlukan untuk
menyeimbangkan kehilangan besi normal oleh pengelupasan sel. Karena itu untuk
mempertahankan keseimbangan besi positif pada anak, kira-kira 1 mg besi harus diabsorbsi.
METABOLISME ZAT BESI
Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum
sampai pertengahan jejunum, makin ke distal penyerapan akan semakin berkurang. Ada 2 cara
penyerapan besi dalam usus, yaitu :
Penyerapan dalam bentuk non heme ( + 90 % berasal dari makanan)
Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk senyawa besi non heme berupa kompleks
senyawa besi inorganik (ferri/ Fe3+) yang oleh HCl lambung, asam amino dan vitamin C
mengalami reduksi menjadi ferro (Fe2+ ). Bentuk fero diabsorpsi oleh sel mukosa usus dan di
dalam sel usus, fero mengalami oksidasi menjadi feri yang selanjutnya berikatan dengan
apoferitin menjadi feritin. Bentuk ini akan dilepaskan ke peredaran darah setelah mengalami
reduksi menjadi fero dan di dalam plasma ion fero direoksidasi menjadi feri yang akan berikatan
dengan 1 globulin membentuk transferin. Transferin berfungsi mengangkut besi untuk
didistribusikan ke hepar, limpa, sumsum tulang serta jaringan lain untuk disimpan sebagai
cadangan besi tubuh.
Di sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam retikulosit yang akan bersenyawa dengan
porfirin membentuk heme. Persenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobin.
Setelah eritrosit hancur, Hb akan mengalami degradasi menjadi biliverdin dan besi. Besi akan
masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti di atas.
Penyerapan dalam bentuk heme ( + 10 % dari makanan)
Besi heme di dalam lambung dipisahkan dari proteinnya oleh HCl lambung dan enzim proteosa.
Besi heme teroksidasi menjadi hemin yang akan masuk ke sel mukosa usus secara utuh, lalu
dipecah oleh enzim hemeoksigenasi menjadi ion feri dan porfirin. Ion feri akan mengalami siklus
seperti di atas.
Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron
Ferro lebih mudah diserap daripada ferri
Asam lambung akan membantu penyerapan besi
Absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat
Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena proses
pertumbuhan
Absorbsi akan diperbesar oleh protein
Asam askorbat dan asam organik tertentu
Jumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah kecepatan
absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin dalam tempat cadangan
besi sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi dari traktus intestinal akan menjadi
sangat menurun. Sebaliknya bila tempat penyimpanan besi itu kehabisan besi, maka kecepatan
absorbsinya akan sangat dipercepat.
Gambar Sintesis Hemoglobin
Di dalam tubuh, cadangan besi ada dua bentuk, yang pertama feritin yang ebrsifat mudah larut,
tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua adalah hemosiderin yang
tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibanding feritin. Hemosiderin terutama
ditemukan dalam sel Kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum tulang. Cadangan besi ini
akan berfungsi untuk mempertahankan homeostasis besi dalam tubuh.
ETIOLOGI
Terjadinya anemia defisiensi besi dangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang
mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.
Kebutuhan besi dapat disebabkan :
Kebutuhan yang meningkat fisiologis
· Pertumbuhan
Pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja, kebutuhan besi akan meningkat sehingga pada
periode ini insiden anemia defisiensi Fe meningkat.
· Menstruasi
Penyebab tersering pada anak perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi.
Kurangnya besi yang diserap
· Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat
Bayi cukup bulan memerlukan + 200 mg besi dalam 1 tahun pertama untuk pertumbuhannya.
Bayi yang mendapat ASI jarang menderita anemia karena 40 % besi dalam ASI diabsorpsi oleh
bayi.
· Malabsorpsi besi
Keadaan ini dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara
histologis dan fungsional.
3. Perdarahan
Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia defisiensi
Fe. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg. Perdarahan dapat karena
ulkus peptikum, infeksi cacing, obat-obatan (kortikosteroid, AINS, indometasin).
4. Kehamilan
Pada kehamilan, kehilangan besi kebanyakan disebabkan oleh kebutuhan besi oleh fetus untuk
eritropoiesis, kehilangan darah saat persalinan, dan saat laktasi.
5. Transfusi feto-maternal
Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan anemia pada akhir masa
fetus dan pada awal masa neonatus.
6. Hemoglobinuri
Keadaan ini biasa dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada Paroxismal
Nocturnal Hemoglobinuria kehilangan besi melalui urin 1,8-7,8 mg/hari.
7. Iatrogenic blood loss
Terjadi pada anak yang sering diambil darah venanya untuk pemeriksaan laboratorium.
8. Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Penyakit ini jarang terjadi, pada keadaan ini kadar Hb dapat turun drastis hingga 1,5-3 g/dl dalam
24 jam.
9. Latihan yang berlebihan
Pada orang yang berolahraga berat kadar feritin serumnya akan kurang dari 10 ug/dl.
PATOFISIOLOGI
Anemia defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang berlangsung lama.
Bila keseimbangan besi ini menetap akan menyebabkan cadangan besi terus berkurang. Terdapat
3 tahap defisiensi besi, yaitu :
· Iron depletion
Ditandai dengan cadangan besi menurun atau tidak ada tetapi kadar Fe serum dan Hb masih
normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme.
· Iron deficient erythropoietin/iron limited erythropoiesis
Pada keadaan ini didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Pada
pemeriksaan laboratorium didapat kadar Fe serum dan saturasi transferin menurun sedangkan
TIBC dan FEP meningkat.
· Iron deficiency anemia
Keadaan ini merupakan stadium lanjut dari defisiensi Fe. Keadaan ini ditandai dengan cadangan
besi yang menurun atau tidak ada, kadar Fe serum rendah, saturasi transferin rendah, dan kadar
Hb atau Ht yang rendah
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis anemia sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh penderita dan
keluarga, yang ringan diagnosa ditegakkan hanya dari laboratorium. Gejala yang umum adalah
pucat. Pada Anemia defisiensi besi dengan kadar 6-10 g/dl terjadi kompensasi kompensasi yang
efektif sehingga gejalanya hanya ringan. Bila kadar Hb <>
Gejala lain yang terjadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi seperti:
Perubahan epitel yang menimbulkan gejala koilonikia (spoon-shaped
nail), atrofi papila lidah, perubahan mukosa lambung dan usus halus.
Penurunan aktivitas kerja.
Termogenesis yang abnormal ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh
normal saat udara dingin.
Daya tahan tubuh menurun karena fungsi leukosit yang abnormal.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada penderita anemia defisiensi Fe dapat ditemukan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
1. Apus darah tepi
Gambaran morfologi darah tepi akan ditemukan keadaan hipokrom, mikrositer, anisositosis,
poikilositosis
2. Leukosit : jumlahnya normal, pada anemia defisiensi Fe yang kronis dapat ditemukan
granulositopenia ringan
3. Trombosit : meningkat 2 - 4 kali dari nilai normal
4. Apus sumsum tulang : hiperplasia sistem eritropoietik dan berkurangnya hemosiderin.
5. MCV, MCH, MCHC menurun
6. Kadar Fe serum <>
7. TIBC meningkat ( > 410 ug/dl)
8. Free Erythrocyte Protoporphyrin (FEP) > 100 ug/dl eritrosit
9. Kadar feritin <>
10. Saturasi transferin <>
Morfologi Hopokrom Mikrositer
DIAGNOSIS
Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan suatu anemia defisiensi Fe :
1. Menurut WHO
· Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
· Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <>
· Kadar Fe serum <>
· Saturasi transferin , 15 % (N : 20-50 %)
2. Menurut Cook dan Monsen
· Anemia hipokrom mikrositer
· Saturasi transferin <>
· Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit
· Kadar feritin serum <>
Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria harus dipenuhi.
3. Menurut Lankowsky
· Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi dengan kadar MCV,
MCH, dan MCHC yang menurun
· FEP meningkat
· Feritin serum menurun
· Fe serum menurun, TIBC meningkat, ST <>
· Respon terhadap pemberian preparat besi
o Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian besi.
o Kada Hb meningkat 0,25-0,4 g/dl atau PCV meningkat 1 %/hari
· Sumsum tulang
o Tertundanya maturasi sitoplasma
o Pada pewaranaan tidak ditemukan besi
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan
mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat Fe
dapat secara peroral atau parenteral.
1. Terapi Oral
Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat, fumarat, dan
suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan dalam 2-3 dosis.
Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping
pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat
menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan
atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat
besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi.
2. Terapi parental
Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Kemampuan untuk
meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.
Indikasi parenteral:
Tidak dapat mentoleransi Fe oral
Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral.
Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral (colitis
ulserativa).
Tidak dapat mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal.
Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa
Preparat yang sering diberikan adalah dekstran besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml.
Dosis dihitung berdasarkan :
Dosis besi (mg)=BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5
3. Terapi Transfusi
Transfusi sel-sel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam penanganan anemia
defisiensi Fe, kecuali bila terdapat pula perdarahan, anemia yang sangat berat atau yang disertai
infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi. Secara umum untuk penderita anemia berat
dengan kadar Hb <>
PENCEGAHAN
Beberapa tindakan penting yang dapat dilakukan untuk mencegah kekurangan besi pada awal
kehidupan adalah sebagai berikut :
Meningkatkan pemberian ASI eksklusif.
Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun.
Memberi bayi makanan yang mengandung besi serta makanan yang kaya dengan asam askorbat
(jus buah).
Memberi suplemen Fe pada bayi kurang bulan.
Pemakaian PASI yang mengandung besi.
PROGNOSIS
Prognosa baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya
serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya
akan membaik dengan pemberian preparat besi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bruce M. Camitta. Nelson Textbook of Pediatric,”Anemia”. 17th edition. United State of
America;Saunders;2004
2. Sylvia A.P. Patofisiologi”Sel Darah Merah”. Edisi 4. EGC;1994
3. Raspati H., Reniarti L., Susanah S. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. “Anemia”. Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2005
4. Supandiman.I. Hematologi Klinik. “Anemia” Edisi 2. Alumni 1997