ANEMIA DEFISIENSI BESI

Paling sering dijumpai di seluruh dunia:

- ibu hamil,

- bayi dan anak 6 bulan - 2 tahun

cadangan besi tubuh

1. Simpanan besi yang didapat dari ibu:- cadangan besi ibu anemia berat

- lamanya janin dalam kandungan cadangan besi bayi cukup bulan 6 bulan cadangan besi bayi prematur 4 bulan

- kehamilan kembar

2. Laju pertumbuhan

Cadangan besi tubuh dipengaruhi oleh:

KEBUTUHAN BESIKEBUTUHAN BESI

- Kadar besi total orang dewasa: 4000 mg- kadar besi total bayi baru lahir:

75 mg/kg BB 225 mgSelama pertumbuhan diperlukan: 3775 mg

15 tahun keperluan untuk pertumbuhan/hari:

377515 X 365

= 0,7 mg = 700 g

Pengeluaran besi/hari = 200 - 1000 g

Kebutuhan besi setiap hari = 900 - 1700 g

Harus dipenuhi setelah bayi umur:- 6 bulan cukup bulan

- 4 bulan prematur

1. Faktor intraluminal (dietary factor):- jumlah & jenis zat besi heme & non-heme

ABSORPSI BESI:ABSORPSI BESI:

2. Faktor ekstraluminal (sistemik):- besarnya simpanan besi- aktivitas eritropoiesis

ASI: 0,4-0,5 mg Fe/lt absorbsi 50%Susu sapi: 0,5 - 0,8 mg Fe/lt absorbsi 10-12%iron fortified milk: 11-12 mg Fe/lt abs 3-4%

- makanan lain menghambat: fosfat, fitat, telur, teh meningkatkan: asam amino, vit C, monosakarida

Pengeluaran besi: 0,2 - 0,7 mg/hari- deskuamasi epitel saluran cerna

urogenital- keringat- pertumbuhan rambut & kuku- menstruasi

ESKRESI BESIESKRESI BESI

Penimbunan besi berlebihan dalam jaringan:- hemosiderosis- hemokromatosis

Keseimbangan besi negatif:

- iron depletion (pre-latent iron deficiency)- iron deficient eritropoiesis (latent iron def.)- iron deficiency anemia

ETIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESIETIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESI

1. Suplai besi kurang

a. Simpanan besi waktu lahir tak cukup:

- BBLR, prematur, gemelli- ibu menderita anemia def. Fe berat- foetus kehilangan darah: perdarahan retroplasental transfusi feto-maternal

b. masukan (intake) Fe kurang:- makanan kurang Fe- bayi minum susu sapi cadangan < 6 bulan

bayi dengan ASI cadangan sampai 6 bulan- campuran makanan tidak ideal absorpsi Fe

C. Gangguan absorpsi Fe: - diare kronik - sindroma malabsorpsi - kelainan saluran cerna

2. Kebutuhan meningkat: - pertumbuhan pesat

3. Kehilangan besi karena perdarahan: - poliposis - diverticulum Meckeli - ankilostomiasis, amubiasis - epistaksis berulang - hemorrhoid

4. Kombinasi

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

1. Gejala-gejala penyebab

2. Gejala-gejala hematologik sama dengan anemia pada umumnya

3. Gejala-gejala non-hematologik:

- perubahan perilaku anoreksia, mudah marah, cengeng

- gangguan intelektual/kognitif persepsi & prestasi menurun

- pika nafsu makan meningkat benda aneh: tanah, batu merah dll.

- mudah infeksi: gangguan imunitas seluler & humoral fagositosis menurun

- kelainan epitel def. enzim intraseluler & sitokrom C stomatitis angularis, glossitis, koilonikia

LABORATORIUMLABORATORIUM

- Hemoglobin berkurang- Hapusan darah tepi: anisositosis, poikilositosis, hipokromi, mikrositosis

- MCV & MCH/MCHC

- Hematokrit

- Retikulosit

- Besi serum (SI)

- MIBT (TIBC) - Saturasi transferin < 16%- Feritin serum < 12 g/liter

- FEP (free erythrocyte protoporphyrin) RBC

PENGOBATANPENGOBATAN

DASAR PENGOBATAN:

1. Koreksi faktor penyebab2. Preparat Fe sesuai diperlukan3. Pantau respon pengobatan4. Obati komplikasi

DASAR PENGOBATAN:

1. Koreksi faktor penyebab2. Preparat Fe sesuai diperlukan3. Pantau respon pengobatan4. Obati komplikasi

PRINSIP PENGOBATAN BESI:

1. Dosis berdasarkan kadar elemen besi2. Diberikan peroral3. Lama pengobatan: 3-4 bulan setelah Hb normal

PRINSIP PENGOBATAN BESI:

1. Dosis berdasarkan kadar elemen besi2. Diberikan peroral3. Lama pengobatan: 3-4 bulan setelah Hb normal

SEDIAAN BESI:

Dosis Fe: 3 mg elemen Fe/kg BB/hari oral

Kandungan Fe: 1. Ferro-sulfat: 20% pilihan utama

2. Ferro-fumarat: 33%3. Ferro-suksinat: 22%4. Ferro-glukonat: 12%5. Ferro-laktat: 36%

SEDIAAN BESI:

Dosis Fe: 3 mg elemen Fe/kg BB/hari oral

Kandungan Fe: 1. Ferro-sulfat: 20% pilihan utama

2. Ferro-fumarat: 33%3. Ferro-suksinat: 22%4. Ferro-glukonat: 12%5. Ferro-laktat: 36%

Intoleransi Fe- mual- muntah- nyeri epigastrium- diare atau konstipasi

Intoleransi Fe- mual- muntah- nyeri epigastrium- diare atau konstipasi

TINDAKAN PADA INTOLERANSI:

1. Dimulai dosis rendah, lambat laun dinaikkan2. Fe diberikan selama/sesudah makan

3. Bila 1&2 tidak menolong: stop Fe beberapa hari mulai dosis rendah

4. Bila 3 tidak menolong: ganti sediaan lain

PANTAU HASIL PENGOBATAN:

- retikulosit mulai hari ke-4- Hemoglobin setelah 1 minggu

ETIOLOGI ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMETIOLOGI ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

BESI PORFIRIN

HEM

= =

+GLOBIN

ERITROSIT MIROSITIK-HIPOKROMERITROSIT MIROSITIK-HIPOKROM

=

HEMOGLOBIN

Thalassemia

Sideroblastik

Timah hitam

Def. Fe

Radang kronik

Keganasan

ANEMIA HEMOLITIK

penghancuran sel darah merah lebih dari normal umur sel darah merah (SDM) lebih pendek.

SDM makin tua:- glikolisis - aktivitas enzim

- ATP, kalium & lipid membran

Memendeknya umur SDM tidak selalu harus anemi hemolitika kompensata.

Normal: umur SDM: 100 - 120 hari

KLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIKKLASIFIKASI ANEMIA HEMOLITIK

I. Pencetusnya:

A. Intrinsik (intrakorpuskuler) - SDM lebih rentan mekanisme penghancuran - SDM donor penderita umurnya normal - SDM penderita orang normal umurnya memendek.

1. kelainan membran sel: - Sferositosis - Ovalositosis - Eliptositosis - Acanthocytosis

2. Hemoglobinopati:

- hemoglobin patologis/abnormal - Thalassemia

3. Defisiensi enzim metabolisme - Defisiensi G6PD - Defisiensi Pyruvate kinase - Defisiensi Glutation reduktase

B. Ekstrinsik (ekstrakorpuskuler)

- SDM penderita normal mekanisme hemolitik atau lingkungan abnormal - SDM donor penderita lebih cepat hemolisis - SDM penderita org normal umurnya normal

b. Autoimun: Idiopatik Sekunder: - Obat: PAS, Kina - Kimia: insektisida - Infeksi: virus, bakteri - Peny. Kollagen: SLE - Keganasan: leukemia, limfoma - sindrom uremi hemolitik (HUS)

1. Anemia hemolitik imun:

a. Isoimun: - reaksi transfusi darah (mismathced) - peny. Hemolitik bayi baru lahir (antagonisme ABO / Rh)

Blood group incompatibility

2. Anemia hemolitik non-Imun:

a. Obat: Vit.K, Sulfa, piramidon

b. Kimia: Bensol, naftalen

c. Infeksi: - virus - bakteri: sepsis - parasit: malaria

d. Toksin/racun: - tumbuhan - binatang

e. Combustio

d. Hipersplenisme

II. Kejadiannya

- Herediter intrinsik - Didapat ekstrinsik

III. Lokasi penghancuran

- Intravaskuler Penghancuran: sirkulasi

- Ekstravaskuler sebagian besar. Penghancuran: sistem RE lien, hati & sumsum tulang.

GEJALA-GEJALAGEJALA-GEJALA

Berdasarkan 3 proses bukti hemolisis:

- Kerusakan eritrosit- Katabolisme Hb meningkat

- Regenerasi/kompensasi eritropoiesis meningkat

Kerusakan Eritrosit:- Fragmentasi & kontraksi SDM Fragmen eritrosit skistosit Mikrosferosit

aktivitas RES splenomegali/hepatomegali

Katabolisme Hb meningkat:- Hiperbilirubinemia Ikterus- Urobilinogenuri/urobilinuri

- Hemoglobinemia- Hemoglobinuri/methemoglobinuri- Hemosiderinuria- Haptoglobin

3. Eritropoiesis ekstramedular splenomegali, hepatomegali

Regenerasi/kompensasi:

Eritropoiesis meningkat (6-10 kali):

Regenerasi/kompensasi:

Eritropoiesis meningkat (6-10 kali):

1. Darah tepi:- retikulositosis derajat hemolisis- normoblastemia/eritroblastemia

2. Sumsum tulang:- hiperplasia eritroid

rasio mieloid : eritroid menurun/terbalik

Hiperplasia sumsum tulang: Perubahan tulang-tulang (tengkorak & panjang) anemia hemolitik kongenital

DIAGNOSIS ANEMIA HEMOLITIKDIAGNOSIS ANEMIA HEMOLITIK

2. Penentuan etiologi Hemolisis didapat:

- gejala/manifestasi penyakit dasar

Hemolisis herediter/kongenital: kelainan membran sel, enzim, hemoglobin

1. Membuktikan hemolisis

- kerusakan eritrosit - katabolisme Hb

- Regenerasi/kompensasi

HEMOGLOBINOPATI

Gangguan pembentukan rantai globin Hb

- mutasi satu atau lebih gen rantai globin - kelainan bawaan bersifat resesif

Gen globin kromosom 16: - 2 gen globin tiap kromosom- membentuk rantai globin 141 as. amino

Gen globin , , & kromosom 11:- membentuk rantai globin , , &

masing-masing 146 as. amino

2. Mutasi salah satu gen globin berkurangnya atau tidak adanya sintesis salah satu rantai globin Thalassemia

- Tidak ada kelainan struktur rantai globin

Kedua jenis kelainan Hb dapat ditemukan bersama

Hemoglobinopati:Hemoglobinopati:

1. Mutasi salah satu gen globin rantai globin dg perubahan susunan as. Amino rantai abnormal hemoglobin abnormal hemoglobin patologis

- strukturnya berbeda dari Hb normal. - tanpa pengurangan sintesis rantai globin

THALASSEMIATHALASSEMIA

DISTRIBUSI GEOGRAFIK

- Terdapat di seluruh dunia Italia selatan - Yunani- Asia (Cina, Thai, Filipina, Singapura)- Indonesia: frekuensi gen thalassemia- 3 - 10%

“Thalassa”: Laut Laut Tengah Thalassemia: anemia Laut Tengah - Mediterranean anemia- Cooley anemia

Kelainan darah bawaan yang terseringPenyebab terbanyak anemia hemolitik intrinsik

KLASIFIKASI THALASSEMIAKLASIFIKASI THALASSEMIA

C. Klinis Beratnya penyakit: 1. Thalassemia mayor 2. Thalassemia minor

A. Molekuler Jenis rantai globin yg kurang/tidak dibentuk: 1. Thalassemia- 2. Thalassemia- Klinis: Thalassemia- lebih sering

B. Genotip Konstitusi genetik: 1. Thalassemia Homozigot 2. Thalassemia Heterozigot

FETAL ADULT 22 2 2 22 22

HbF HbA HbA2 HbF

HEMOGLOBIN

HEM

HEM

HEM

HEM

GLOBIN

4 RANTAI POLIPEPTIDA , , ,

2 2 22 22

HbA HbF HbA2

(95%) (1-2%) ( 3%)

HEM

Fe + PORFIRIN

Destruksi eritrosit

Thalassemia-

Kelebihan rantai Kekurangan rantai

HbA

Sumsum tulang Sirkulasi/Perifer

Anemia

Eritropoiesis masif

presipitasi rantai

Hiperplasia sumsum tulang

EritropoiesisEkstra medular

Kelainan tulang

Splenomegali

Gambar. Patofisiologi thalassemia

Absorpsi Fe

Rantai

HbF

HIPOKROM

MIKROSITIK

GAMBARAN KLINIKGAMBARAN KLINIK

Bervariasi: ringan berat

Faktor menentukan:- Pola keturunan: heterozigot atau homozigot- Jenis mutasi- Kompensasi: produksi rantai - Kombinasi mutasi lain (genetik)

Bervariasi: ringan berat

Faktor menentukan:- Pola keturunan: heterozigot atau homozigot- Jenis mutasi- Kompensasi: produksi rantai - Kombinasi mutasi lain (genetik)

THALASSEMIA-THALASSEMIA-

- Sintesis rantai- (+) atau tidak ada (0) HbA / – - Sintesis rantai normal- Reaktivasi sintesis rantai- HbF

Thalassemia-:1. Thalassemia- mayor (homozigot)

2. Thalassemia- intermedia3. Thalassemia- minor/trait

(heterozigot)

PATOFISIOLOGI

Lihat bagan !

Anemia destruksi eritrosit: - eritropoiesis tidak efektif - hemolisis perifer® Ekspansi sumsum tulang hebat

karena aktivitas sumsum tulang 6-10 kali

THALASSEMIA- MAYOR

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS

Timbulnya lambat laun mulai umur 6 bulan

- pucat- ikterus- gangguan pertumbuhan PEM

- Splemegali- hepatomegali

- kelainan tulang-tulang: 1. penipisan korteks 2. facies Cooley (facies thalassemia/mongoloid) 3. tulang tengkorak:

Hair on end / hair brush appearance

- hipertrofi jantung

Perut membesar

Splenomegali

- Penumpukan eritrosit (pooling) penghancuran eritrosit

- Peningkatan volume plasma

- Hipersplenisme

GAMBARAN DARAH

- analisis Hb/elektroforesis Hb:Hb A sangat rendahHb F tinggi (10 - 90%)HbA2: normal/meningkat

- Hb rendah anemiaberat- MCV & MCH/MCHC - retikulosit

- hapusan darah eritrosit:anisositosis & poikilositosismikrositik, hipokromikfragmentasi, sel target, leptositosisnormoblas

- resistensi osmotik - besi serum - saturasi transferin

PENGOBATANPENGOBATAN

1. Transfusi darah

2. Kelasi besi (iron chelating agent):

4. Splenektomi

3. Mencegah/mengatasi infeksi

5. Pendukung: - Vitamin C, Kalsium, Asam folat

6. Transplantasi sumsum tulang

8. Terapi Gen

7. Induksi sintesis rantai

PENCEGAHAN

- deteksi pembawa sifat/heterozigot

- konsultasi genetik

- diagnosis prenatal

25% 50% 25%

Orang tua

Anak-anak

TRAIT THAL- TRAIT THAL-

NORMAL TRAIT=THAL. MINOR

THAL. MAYOR