KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PATTIMURAFAKULTAS KEDOKTERAN Jln. Dr.Tamaela,Kampus PGSD Ambon. Telp/Fax : (0911) 344982; E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Lembaran permohonan menjadi responden

Judul Penelitian:Gambaran Hasil Pemeriksaan Malaria dengan Metode Mikroskopik dan Metode Rapid Diagnostic Test (RDT) pada Penderita Malaria Klinis di RSUD dr. M. Haulussy Ambon

Peneliti:Nama: Andhika Norris FrabesStatus: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura AmbonAlamat: BTN Passo Indah, Ambon

Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi menjadi responden tersebut di atas. Sebelumnya peneliti akan menjelaskan tentang penelitian tersebut sebagai berikut:

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui gambaran hasil pemeriksaan malaria dengan metode mikroskopik dan metode rapid diagnostic test (RDT) pada penderita malaria klinis.

Prosedur:Kegiatan yang dilakukan selama penelitian ini adalah:1. Mengumpulkan data-data pasien setelah didiagnosis sebagai malaria oleh dokter di poliklinikPenyakit Dalam atau Rawat Inap Penyakit Dalam RSUD dr. M. Haulussy Ambon, seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, riwayat pengobatan malaria, lama tinggal di daerah Maluku, dan lain-lain.2. Mengambil sampel darah dari ujung jari tangan pasien dengan menggunakan lanset untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan mikroskopik malaria dan rapid diagnostic test (RDT) malaria.

Gambaran risiko dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi:Selama proses penelitian, responden mungkin akan merasa sedikit tidak nyaman (nyeri) saat pengambilan sampel darah tepi dan kemungkinan terdapat bekas perdarahan (hematom), namun risiko dan ketidaknyamanan dapat diminimalkan karena semua prosedur yang dilakukan pada pasien dalam penelitian ini merupakan prosedur yang biasa dilakukan untuk diagnosis malaria dan sudah biasa diterapkan di RSUD dr. M. Haulussy Ambon

Manfaat bagi subjek penelitian:Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i dapat mengetahui hasil pemeriksaan malaria dengan dua metode diagnostik sekaligus.

Kerahasiaan identitas/ catatan penelitian:Semua data yang didapat dari Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin kerahasiaannya.

Ambon,Peneliti

Andhika Norris Frabes

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PATTIMURAFAKULTAS KEDOKTERAN Jln. Dr.Tamaela,Kampus PGSD Ambon. Telp/Fax : (0911) 344982; E-mail: fkunpatti@yahoo.com

Lembaran persetujuan responden

Judul Penelitian :Gambaran Hasil Pemeriksaan Malaria dengan Metode Mikroskopik dan Metode Rapid Diagnostic Test (RDT) Pada Penderita Malaria Klinis di RSUD dr. M. Haulussy Ambon

Peneliti :Nama: Andhika Norris FrabesStatus: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura AmbonAlamat: BTN Passo Indah, Ambon

RespondenNama:Alamat:

Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan identitas saya dalam penelitian ini. Oleh karena itu, tanpa ada paksaan dari pihak lain saya bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti semua proses yang dibutuhkan menjadi responden dalam penelitian ini.

AmbonTanda tangan penelitiTanda tangan responden

Andhika Norris Frabes...