ANATOMI URETRA WANITA

Uretra pada wanita merupakan saluran muskulofasial yang panjangnya 3-4cm. D iame te rnya s ek i t a r 6 mm dan mua ra l ua rnya t e r l e t ak 2 ,5 cm d i bawah klitoris. Berawal pada leher vesika urinaria dan berakhir sebagai meatus uretra eks t e rna . Te r f i k sa s i pada d ind ing pe lv i s dan f a sc i a pe lv i s ( a rkus t end inousmusku lus ob tu r a to r ) o l eh l i gamen tum u re t rope lv i s . L igamen tum u re t rope lv i s d i b e n t u k o l e h d u a l a p i s f a s c i a y a n g b e r s a t u y a i t u f a s c i a e n d o p e l v i s y a n g  berhadapan dengan abdomen dan fascia periuretral pada sisi dinding vagina .2,8,9,10Lumen uretra terdiri dari lapisan epitel transisi di bagian proksimal dan l a p i s a n e p i t e l b e r l a p i s g e p e n g t a k b e r t a n d u k d i b a g i a n d i s t a l . U r e t r a d a p a t dianggap sebagai silinder yang kaya jalinan pembuluh darah (spongiosa) yangdiliputi oleh lapisan otot polos dan lapisan otot skelet serta jaringan fibroelastis.

Gambar 1. Potongan midsagittal perineum

  Gambar 2. Diagram skematik anatomi pertengahan uretra pada bidang koronal

Gambar 3. Penampang melintang uretra wanita

Pada lapisan submukosa yang tebal yang kaya pembuluh darah terletak  ke l en j a r pe r i u r e t r a l . Ke l en j a r pe r i u r e t r a l be r t i pe t ubu loa lveo l a r t e rdapa t d i s epan j ang u r e t r a t ap i pa l i ng banyak pada 2 /3 d i s t a l u r e t r a dan s ebag i an be sa r  mengalirkan isinya ke 1/3 distal uretra. Kelenjar  Skeneadalah kelenjar terbesar dan t e r l e t ak pa l i ng d i s t a l dan i s i nya d ikosongkan ke mea tu s u r e t r a eks t e rna .D iduga pada umumnya d ive r t i ke l u r e t r a pada wan i t a d i s ebabkan o l eh p rose s  patologi yang mengenai kelenjar periuretral.2

Gambar 4. Diagram kelenjar periuretral terletak pada lapisan submukosa dengansaluran mengarah ke distal. (dikutip dari kepustakaan 2)

Uretra diliputi oleh tiga lapis otot yaitu: otot polos longitudinal di bagian d a l a m , o t o t p o l o s s i r k u l e r d i l u a r n y a s e r t a o t o t s k e l e t . O t o t s k e l e t m e l i p u t i s epan j ang u r e t r a t e t ap i pa l i ng banyak pada 2 /3 pe r t engahan u r e t r a , be rben tuk  huruf U, hanya sedikit di bagian proksimal. Terdapar fascia periuretral di bawahepitel vagina dan terlihat seperti lapisan putih yang berkilauan mengelilingi uretraketika insisi pada dinding anterior vagina.1,2A l i r a n d a r a h u r e t r a d i p e r o l e h d a r i d u a s u m b e r . S u p l a i d a r a h u r e t r a  proksimal sama dengan suplai vesica urinaria yaitu dari arteri vesikalis inferior sedangkan uretra distal disuplai dari cabang terminal arteri vesikalis inferior yaitu

a r t e r i vag ina l i s yang be r j a l an pada supe ro l a t e r a l d ind ing vag ina . A l i r an l imfe  bagian proksimal menuju ke kelenjar limfe iliaka eksterna dan kelenjar limfeiliaka interna sedangkan aliran limfe uretra distal menuju kelimfonodus inguinal  superfisial  dan limfonodus inguinal profunda

Gambar 10. Diagnosa banding dari divertikel uretra

Kista Duktus Gartner.Kista duktus Gartner  merupakan sisa-sisa mesonefrik dan ditemukan pada bagian anterolateral dinding vagina dari serviks ke vagina, disertai adanyakelainan bawaan ginjal atau ureter ektopik.

KarunkelKa runke l u r e t r a me rupakan l e s i i n f l amas i pada u r e t r a d i s t a l yang pada umumnya didapatkan pada wanita postmenopause.Les i i n i s e r i ngka l i simtomatik dan biasanya didapatkan pada pemeriksaan ginekologi. Ketikamengalami iritasi, dapat menyebabkan bercak pada pakaian dalam atau menjadi nyeri.

Prolaps Mukosa UretraProlaps mukosa uretra muncul sebagai hernia sirkumferensial atau eversi m u k o s a u r e t r a p a d a m e a t u s u r e t r a . M e l i n g k a r i u r e t r a s e h i n g g a  berbentuk “doughnout” (donat). B i s a t anpa a t au dengan ge j a l a s epe r t i  perdarahan, bercak, dan nyeri.Pada umumnya terjadi pada dua populasiyaitu anak-anak prepubertas dan wanita postmenopause. Pada anak-anak  berhubungan dengan mauver valsalva atau konstipasi. Eversi dari mukosakarena adanya proses patologi yang menyebabkan hilangnya perlekatanantara lapisan otot polos uretra. Penyebab untuk wanita postmenopasuekurang jelas, walaupun dikatakan berhubungan dengan defisiensi estrogen.

Kista dan abses kelenjar Skene.K i s t a dan abse s ke l en j a r  Skene pada umumnya muncul sebagai massakistik, kecil di sebelah lateral atau inferolateral pada meatus uretra. Lesi initidak berhubungan dengan lumen uretra. Lokasi paling sering di uretradistal, dan bahkan sampai merusak meatus uretra.

UreterokelUreterokel merupakan kelainan bawaan bagian distal ureter yang terletak  intramural di dinding buli-buli. Insiden ureterokel tujuh kali lebih banyak  pada anak perempuan dibanding anak laki-laki. Umumnya pada pasien

d i t e m u k a n a d a n y a i n f e k s i , t e t a p i g e j a l a o b s t r u k s i d a n i n k o n t i n e n s i a merupakan gejala awal.2,17

PENATALAKSANAAN

Konservatif Pa s i en d ive r t i ke l u r e t r a yang t i dak memi l i k i ge j a l a yang be ra r t i dapa td ioba t i dengan an t i b io t i k . D ive r t i ke l u r e t r a yang kec i l d i t angan i dengan ca r a k o n s e r v a t i f , y a n g m e l i p u t i p e r b a i k a n k e a d a a n u m u m p e n d e r i t a d e n g a n  penanganan infeksi, penekanan cairan keluar setiap selesai miksi, dan aspirasi.Mar sha l l me l apo rkan bahwa pa s i en d ive r t i ke l u r e t r a yang mas ih kec i l dapa tmenga l ami r eg re s i spon t an ; ha l i n i me rupakan kond i s i yang j a r ang s eh ingga observasi pasien merupakan pilihan yang beralasan.

PembedahanIndikasi PembedahanBanyak pasien secara kebetulan divertikel uretranya ditemukan pada saat pemeriksaan radiologi untuk penyakit lainnya. Karena tidak menimbulkan gejalayang mengganggu maka banyak pasien menolak tindakan pembedahan Tetapi adalaporan yang menyatakan bahwa karsinoma bisa muncul pada divertikel uretratanpa gejala yang mengganggu. Jika pasien tidak setuju dengan pembedahan,maka cukup d ibe r i kan an t i b io t i k un tuk mencegah i n f eks i dan d imin t a un tuk  menekan di dinding vagina anterior dengan jari-jarinya setelah miksi agar urinyang masuk ke divertikel keluar sehingga kencing tidak menetes setelah miksi serta dapat mencegah infeksi.Pada pasien dengan gejala-gejala yang sangat mengganggu seperti disuria,urin menetes setelah miksi, ISK,dispareunia, dan nyeri pelvis akibat divertikelmaka ha rus d ibedah . Pa s i en dengan ge j a l a i nkon t i ne s i a s t r e s s dapa t s ega l i gusmen ja l an i p ro sedu r pembedahan an t i -i nkon t i nens i a s aa t d i l akukan eks i s i divertikel.

Persiapan Pra-bedah• D i b e r i k a n a n t i b i o t i k p r o f i l a k s i s a g a r u r i n s t e r i l s a a t p e m b e d a h a n • D i b e r i k a n e s t r o g e n c r e a m t o p i k a l s e l a m a b e b e r a p a m i n g g u s e b e l u m  pembedahan pada pasien vaginitis atropis post menopause untuk memperbaikikualitas jaringan di dinding vagina yang akan dibedah.• D i b e r i k a n a n t i b i o t i k p a r e n t e r a l t e r u t a m a p a d a p a s i e n I S K r e k u r e n • V i d e o - u r o d y n a m i c d a p a t m e m b a n t u u n t u k m e n g e v a l u a s i a n a t o m i divertikel, menilai kompetensi leher buli-buli dan untuk konfirmasi diagnosainkontinensia urin sebelum pembedahan

Penanganan Pasca-bedah•An t ib io t i k d i t e ru skan s e l ama 24 j am pasca bedah . •Pe rban vag ina d i l epa s dan pa s i en d i su ruh pu l ang ke rumah dengan ka t e t e r   yang tetap terpasang.•D ibe r ikan an t i spa smod ik un tuk mencegah spa sme bu l i -bu l i . • D i l a k u k a n V C U G p a d a h a r i k e 1 4 – 2 1 p a s c a b e d a h . J i k a t i d a k t e r j a d i ekstravasasi urin maka kateter dilepas. Jika terlihat ekstravasasi

maka diVCUG lagi satu minggu ke depan.•Pada s ebag i an be sa r ka sus , t i dak akan t e r j ad i ek s t r ava sa s i s e t e l ah bebe rapa minggu pasca-bedah.2

KOMPLIKASIKomplikasi dari divertikel uretra meliputi infeksi (akut maupun kronik), pembentukan batu,dan keganasan. Urin yang stasis dapat menyebabkan infeksi berulang dan hal ini terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Urin yang stasis, pembentukan garam dan mukus urotelial merupakan faktor predisposisi pembentukan batu pada sekitar 1,5-10% divertikel uretra. Inflamasi dan iritasik ron ik pada d ive r t i ke l u r e t r a dapa t menyebabkan t e r j ad inya keganasan yang meliputi adenocarcinoma, transitional cell carcinoma,atau squamous cell carcinoma.5Fak to r r e s i ko un tuk t e r j ad inya kompl ika s i s e t e l ah pembedahan ada l ahke t e r l amba t an mend i agnosa (>12 bu l an ) , uku ran (>4 cm) dan ben tuk yang kompleks ( bentuk sepatu kuda). Komplikasi pembedahan antara lain:• D i v e r t i k e l r e k u r e n • F i s t e l u r e t r o v a g i n a l • I n k o n t i n e n s i a u r i n • S t r i k t u r u r e t r a • I S K r e k u r e n

PROGNOSISPrognosisnya setelah pembedahan cukup baik sekitar 86-100% kecuali  jika letak divertikel agak menyulitkan sehingga saat operasi sfingter uretra eksterna rusak.