ANATOMI SIRKULUS WILLISI

Sekitar 18% dari jumlah total sirkulasi darah dalam tubuh manusia dibutuhkan oleh otak, sekitar 2% dari berat badan. Darah merupakan transportasi dari oksigen, nutrisi, dan substansi substansi lainnya yang dibutuhkan oleh otak dalam menjalankan fungsinya dan darah juga berfugsi untuk membuang sisa-sisa metabolit. Tidak terdapat aliran datah ke otak dalam waktu 15 detik akan mengakibatkan kehilangan kesadaran dan kerusakan yang ireversibel pada jaringan otak dalam waktu 5 menit.1Suplai Darah Otak1. Karakteristik arteri- arteri serebral

Sirkulus Willisi (disebut juga sirkulus arteri serebri atau sirkulus arteri Willisi) merupakan sirkulus/ lingkaran pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke otak. Sirkulus Willisi dinamakan sesuai dengan nama neuroanatomist Inggris Sir Thomas Willis. Sirkulus Willisi merupakan untaian (hexagon) kumpulan pembuluh-pembuluh darah yang mempercabangkan pembuluh-pembuluh darah mayor serebral. Dibentuk oleh sepasang arteri karotis interna dan arteri basilaris. Tiap tiap individu memiliki variasi dari sirkulus Willisi ini tapi tanpa memandang variasi-variasi tersebut, tersumbatnya salah satu pembuluh darah mayor tersebut akan memperlihatkan gambaran klinik yang karakteristik.12Setiap pembuluh darah mayor memperdarahi area tertentu, yang dipisahkan oleh border zone (watershed zone) dari area yang lain.

Pembuluh darah otak memasuki rongga intrakranial dipercabangkan dari dua pasang pembuluh darah besar, yaitu arteri karotis interna yang merupakan cabang dari arteri karotis komunis dan arteri vertebralis yang dipercabangkan dari arteri subklavia. Sistem arteri vertebralis mensuplai darah ke batang otak, serebelum, lobus oksipital dan bagian-bagian dari thalamus dan arteri karotis mensuplai darah pada otak depan. Kedua arteri karotis dihubungkan oleh arteri serebri anterior dan arteri komunikas anterior, arteri karotis juga terhubungkan dengan arteri serebri posterior dari sistem arteri vertebralis melalui dua arteri komunikans posterior, yang merupakan bagian dari sirkulus Willisi.1Komponen-komponen sirkulus Willisi adalah:2 Arteri serebri anterior dekstra dan sinistra Arteri komunikans anterior Arteri karotis interna dekstra dan sinistra Arteri serebri posterior dekstra dan sinistra Arteri komunikans posterior dekstra dan sinistra

Arteri basiler dan arteri serebri media bukan merupakan bagian dari sirkulus Willisi, meskipun kedua arteri ini memperdarahi otak. 2. Area Vertebrobasilar1

Setelah melewati foramen magnum pada dasar tengkorak, dua arteri vertebralis bergabung menjadi pembuluh darah besar yang berada di tengah disebut arteri basilaris. Pembuluh darah ini berakhir di interpedunkuler sisterna pada bifurkasio arteri serebri posterior kanan dan kiri.

Beberapa pasang dari pembuluh-pembuluh darah sirkumferensial dipercabangkan dari arteri basilar; yaitu arteri serebeli posterior dan anterior, arteri serebeli superior dan beberapa cabang kecil, seperti arteri pontin dan auditori internal. Adanya penetrasi yang kecil dari pembuluh darah yang dipercabangkan dari arteri basiler, memperdarahi daerah penting pada batang otak.3. Area karotis

Arteri karotis interna melewati kanalis karotis kemudian memasuki sinus kavernosus, melewati dura, membentuk carotid siphon sebelum mencapai otak. Arteri karotis pertama kali mempercabangkan arteri oftalmikus. Sebagai tambahan pada hubungan dengan sisten vertebralis, arteri karotis bercabang menjadi arteri serebri anterior cabang besar dan kecil pada masing-masing sisi. Dua arteri serebri anterior biasanya bertemu pada jarak yang pendek pada area tengah untuk membentuk arteri komunikans anterior. Pembuluh darah ini membentuk sebuah anastomosis antara hemisfer kanan dan kiri yang biasanya penting pada saat salah satu arteri karotis interna tersumbat. Arteri koroid anterior, langsung dari arteri karotis memperdarahi pleksus koroideus dari ventrikel lateral.2 24. Suplai darah pada korteks serebri

Arteri serebri media merupakan arteri yang terbesar dari seluruh arteri serebri. Memperdarahi daerah serebrum lateral, bercabang menjadi beberapa cabang-cabang besar yang terletak dalam pada fisura lateral, sebelum mencapai konveks hemisfer.1 2

Arteri serebri anterior dan cabang-cabangnya melewati genu korpus kalosum untuk memperdarahi daerah lobus frontalis anterior dan daerah medial hemisfer.12

Arteri serebri posterior melewati batang otak, memperdarahi paling utama daerah lobus oksipital dan pleksus koroideus dari ventrikel tiga dan lateral dan permukan bawah dari lobus temporal.2

Dengan melihat area-area tersebut, jika terjadi defisit neurologis akibat tersumbatnya arteri arteri di atas dapat diperkirakan arteri mana yang tersumbat. Dapat dilihat defisit neurologis yang terjadi yaitu melalui homonkulus serebri. Sebagai contoh, jika terjadi stroke pada arteri serebri media, maka kelemahan dan kehilangan sensasi sensorik paling berat pada daerah wajah kontralateral dan lengan, tapi mungkin pada tungkai hanya sedikit terpengaruhi atau bahkan sama sekali tidak terpengaruh. Jika stroke terjadi pada area yang disuplai oleh arteri serebri anterior, kelemahan paling banyak terdapat pada tungkai kontralateral.1

Dapat dilihat dari gambar di bawah ini area-area otak yang mengatur sensorik dan motorik :22Suplai darah pada area-area otak : 3Sirkulasi Anterior :ArteriArea territorial

A. Karotis Interna :

Koroidalis anteriorHipokampus, globus palidus, kapsula interna inferior

cerebri anterior Korteks parietal dan fronto medial, korpus kalosum anterior

cerebri media Kortex fronto-lateral, parietal, oksipital, dan temporal.

cerebri media cab. lentikulostriata Nukleus kaudatus, putamen, kapsula interna superior.

Sirkulasi Posterior :ArteriArea Tertorial

A. Vertebralis :

Serebeli posterior inferior Medula dan cerebelum bagian bawah

A. Basilaris :

Serebralis anterior inferiorSerebralis media, pons bagian bawah dan tengah.

Serebralis superior Pons bagian atas, mesensefalon, serebelum bagian atas

A. Serebri posterior Korteks oksipital media dan temporal, korpus kalosum posterior, mesensefalon

Serebri posterior cab. talamoperforantes Talamus

Serebri posterior cab. thalamogeniculatum Talamus

Jika terjadi sumbatan pada sirkulasi anterior ataupun posterior maka kelainan kelainan yang dapat terjadi yaitu berdasarkan area yang diperdarahinya : Sumbatan pada sirkulasi anterior ( disfungsi hemisferik (afasia, apraxia atau agnosia), gangguan hemiparesis, hemisensorik dan defek visual.

Sumbatan pada sirkulasi posterior ( disfungsi batang otak (koma, drop attack, vertigo, nausea, vomitus, kelumpuhan nervus kranialis, ataksia dan defisit sensorik- motorik yang menyilang), hemiparesis, hemisensorik dan defisit lapangan pandang dapat pula terjadi.3Aneurisma SerebralI. Definisi

Aneurisma berasal dari kata aneurysma, yang berasal dari bahasa Latin yang berarti dilatasi. Aneurisma merupakan dilatasi abnormal dari dinding pembuluh darah, biasanya arteri akibat dari defek, penyakit atau trauma. Aneurisma dapat sejati atau palsu. Aneurisma yang palsu merupakan kavitas yang dibatasi oleh bekuan darah.4Aneurisma serebral (dikenal juga dengan aneurisma intrakranial atau intraserebral) merupakan derah yang lemah dan tipis dari pembuluh darah di otak yang membentuk balon dan terisi dengan darah. Aneurisma yang menonjol dapat menekan saraf atau jaringan otak di sekitar. Juga dapat pecah atau ruptur, yang mengakibatkan perdarahan.5 II. Etiologi5Penyebab yang paling umum dari aneurisma intrakranial yaitu hemodinamik, trauma vaskuler degeneratif atau yang diinduksi, arterosklerosis (biasanya menjadi aneurisma fusiform), vaskulopati (contoh, fibromuscular dysplasia) dan adanya aliran yang tinggi seperti arteriovenous malformation (AVM) dan fistula. Penyebab yang tidak umum termasuk trauma, infeksi (mycotic aneurysms), obat-obatan dan neoplasma (primer atau metastasis).III. Klasifikasi

Ada 3 tipe aneurisma serebral, yaitu :

Aneurisme Sakular

Merupakan kantung bulat yang berbentuk seperti buah beri yang muncul dari titik bifurkasi arteri. Dikenal juga dengan nama Berry Aneurysm, karena berbentuk seperti buah beri yang tergantung pada tangkainya) biasanya terdapat pada sirkulus Willisi atau bifurkasi arteri serebri media.5 Merupakan aneurisma sejati. Biasanya terdapat pada dewasa.4 6 Aneurisme fusiform4Dikenal juga dengan nama aneurisma arterosklerosis. Lesi yang terjadi akibat ektasis arteri yang muncul akibat adanya pembentukan arterosklerosis yang berat.Aneurisma fusiform biasanya terdapat pada pasien yang tua. Sistem vertebrobasiler paling sering dipengaruhi. Aneurisma fusiform dapat tersumbat yang mengakibatkan infark dari batang otak karena pembuluh darah yang ruptur yang berasal dari aneurisma menjadi tertutup. Aneurisma ini juga dapat menekan otak atau mengakibatkan kelumpuhan nervus kranialis. Pada angiografi, aneurisma fusiform biasanya memiliki bentuk yang aneh, dengan bentuk yang besar atau ramping. Aliran intralumen biasanya lambat dan terjadi turbulen. MRI biasanya sangat membantu untuk membedakan struktur pembuluh darah dengan struktur dari otak atau nervus kranialis.6 Aneurisma Diseksi Biasanya muncul secara spontan. Paling sering akibat adanya trauma atau vaskulopati seperti FMD. Kebanyakan dari aneurisma diseksi yang berasal dari pembuluh-pembuluh darah kranioserebral mempengaruhi segmen ekstrakranial; diseksi intrakranial sangat jarang dan biasanya muncul jika terjadi trauma kepala yang berat. Meskipun dapat terjadi pada arteri karotis komunis karena diseksi ekstensi dari arkus aorta, arteri karotis komunis dan bulbus karotikus biasanya terpisah. Arteri karotis interna bisanya sering terlibat.4Aneurisma juga diklasifikasikan berdasarkan ukuran. Aneurisma yang kecil yaitu dengan diameter kurang dari 11 milimeter (kira-kira seperti ukuran diameter penghapus pada pensil yang sedang), aneurisma besar dengan diameter 11-25 milimeter dan aneurisma raksasa yaitu diameter >25 milimeter.5IV. Diagnosis5Kebanyakan dari aneurisma serebral biasanya tidak diketahui sampai terjadinya ruptur atau terdeteksi oleh brain imaging yang biasanya berhubungan dengan gejala yang lain. Terdapat beberapa metode diagnostik untuk memberikan informasi mengenai aneurisma dan penatalaksanaan yang terbaik untuk aneurisma. Biasanya tes-tes tersebut dilakukan setelah terjadinya perdrahan subaraknoid, untuk mengkonfirmasikan terjadinya perdarahan akibat adanya aneurisma.Angiography merupakan tes yang digunakan untuk menganalisa arteri atau vena. Intracerebral angiogram dapat mendeteksi derajat penyempitan atau obstruksi dari sebuah arteri atau pembuluh darah di otak, kepala, atau leher dan dapat mengidentifikasikan perubahan pada arteri atau vena seperti titik lemah pada aneurisma. Tes ini digunakan untuk mendiagnosa stroke dan untuk menetukan letak, ukuran dan bentuk tumor otak, aneurisma atau pembuluh darah yang telah ruptur.Computed tomography (CT) dari kepala merupakan pemeriksaan yang cepat, tidak sakit, noninvasif dan merupakan alat diagnostik yang dapat memperlihatkan terdapat aneurisma dan untuk membedakan apakah aneurisma tersebut telah ruptur jika terdapat darah intraserebral.Ini merupakan prosedur diagnostik yang pertama jika terdapat tersangka aneurisma yang ruptur.Pemeriksaan ini merupakan X-rays dari kepala yang merupakan pemeriksaan dua dimensi berupa potongan-potongan dari jaringan otak dan tulang. Biasanya kontras dimasukkan ke aliran darah sebelum dilakukan pencitraan. Pemeriksaan ini disebut CT angiography, yang memberikan hasil yang lebih tajam dan gambar yang lebih jelas dari aliran darah pada pembuluh darah di otak. Magnetic resonance imaging (MRI) menggunakan gelombang radio dan magnet menghasilkan gambar yang detail dari otak dan struktur tubuh lainnya. Magnetic resonance angiography (MRA) memperlihatkan gambar yang lebih jelas dari pembuluh darah. Gambar-gambar tersebut dapat dilihat baik dalam dua dimensi maupun tiga dimensi dari pembuluh darah maupun struktur otaknya. Pemeriksaan ini merupakan prosedur yang noninvasif dan dapat memperlihatkan ukuran dan bentuk dari aneurisma yang ruptur dan dapat mendeteksi perdarahan di otak.Analisis Cerebrospinal fluid (LCS) dapat dilakukan jika terdapat tersangka aneurisma yang ruptur. LCS dapat diperiksa untuk dilihat apakah terdapat perdarahan otak atau tidak.V. Penatalaksanaan4Terdapat perbedaan yang signifikan antara penatalaksanaan aneurisma yang belum ruptur dan yang telah ruptur. Aneurisma yang telah ruptur harus ditangani segera dalam waktu kurang dari 72 jam setelah perdarahan untuk mencegah perdarahan kembali dan sebagai penatalaksanaan vasospasme. Sedangkan aneurisma yang belum ruptur ditangani secara elektif. Berikut ini merupakan pilihan untuk mengatasi aneurisma intrakranial : Observasi Kraniotomi dan Klipping

Endovascular coiling

Pada hari-hari awal penatalaksanaan aneurisma, operasi ditunda sampai minggu kedua atau ketiga setelah perdarahan untuk menghindari kesulitan akibat edema otak selama operasi. Meskipun hal ini menurunkan angka morbiditas dan mortalitas, hasil yang terjadi tidak selalu baik kaena adanya insidens yang tinggi terjadinya perdarahan kembali dan penanganan yang sulit terhadap vasospasme.VI. Prognosis5Prognosis aneurisme yang telah ruptur tergantung dari usia, keadaan umum pasien, kondisi neurologik, lokasi aneurisma, banyaknya perdarahan (terjadi perdarahan ulang) dan waktu antara terjadinya ruptur dan penatalaksanaan. Kira-kira 40% pasien yang mengalami ruptur tidak dapat diselamatkan pada 24 jam pertama; >25% meninggal akibat komplikasi yang terjadi setelah 6 bulan. Pasien yang mengalami perdarahan subaraknoid mungkin akan mengalami kerusakan neurologik yang permanen. Sedangkan pasien yang lain mungkin dapat sembuh sempurna tanpa defisit neurologik. Komplikasi lama dari aneurisma yang ruptur yaitu hidrosefalus dan vasospasme. Diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat sangat penting dalam menangani aneurisma.DAFTAR PUSTAKA1. Waxman, SG. Clinical Neuroanatomy International edition. 25th edition. McGraw Hill. USA : 2003. p169-171.2. http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Circle_of_willis.

3. Prahmono, EW. Stroke. Universitas Pelita Harapan. Jakarta: 2003.4. http://www.emedicine.com/med/cerebralaneurysm.htm5. http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_aneurysm/cerebral_aneurysm.htm6. http://www.daviddarling.info/images/aneurysms.jpg

12