1. Tn. Budi 22 tahun, datang ke klinik Penyakit Dalam RSMH dengan keluhan utama

batuk berdahak yang hilang timbul sejak 4 bulan yang lalu. Selama menderita

keluhan-keluhan ini Tn. Budi belum pernah berobat. Ayah Tn. Budi juga menderita

penyakit yang sama.

a. Bagaimana patofisiologi batuk berdahak?

Batuk adalah refleks fisiologis sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk

mengeluarkan benda asing dari saluran pernafasan. Batuk terjadi karena

adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-

produk radang keluar. Batuk berdahak, jumlah dahak yang dihasilkan sangat

banyak, sehingga menyumbat saluran pernafasan. Sputum normalnya orang

dewasa menghasilkan mukus sekitar 100ml dalam saluran nafas tiap hari.

Mukus ini diangkut menuju faring dengan pergerakan pembersihan silia

normal yang melapisi saluran pernafasan. Kalau terbentuk mukus yang

berlebihan , proses normal pembersihan mungkin tidak efektif lagi, sehingga

mukusnya tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang

dan mukus dikeluarkan sebagai sputum. Refleks batuk dapat ditimbulkan

oleh :

1. Adanya infeksi bakteri atau virus , misalnya tuberkulosis, influenza

2. Asma

3. Adanya faktor alergi , seperti debu, hawa dingin, asap rokok

4. Peradangan pada jaringan paru dan tumor

5. Efek samping obat

6. Adanya rangsangan kimiawi (gas, bau)

Mekanisme batuk:

1. Fase inspirasi

Pada fase ini paru-paru memmasukkan udara kurang lebih 2,5 liter,

esophagus dan pita suara menutup sehingga udara terjerat dalam paru-

paru.

2. Fase kompresi

Pada fase ini otot perut berkontraksi, sehingga diafragma akan naik dan

menekan paru-paru, intercosa internus juga ikut berkontraksi sehingga

menyebabkan peningkatan tekanan paru-paru sampai 100mm/hg

3. Fase ekspirasi

Pada fase ini eosophagus, pita suara, secara spontan dan udara meledak

keluar dari paru-paru. Udara yang keluar akan menggetarkan jaringan

saluran nafas sehingga menimbulkan suara batuk. Saat udara keluar dari

paru-paru dengan kecepatan yang relatif tinggi, udara dapat melalui celah-

celah bronkus dan trachea. Hal ini membantu saluran pernafasan untuk

membersihkan atau mengeluarkan kotoran-kotoran benda asing.

Jenis batuk berdasarkan produktivitasnya

Berdasarkan produktivitasnya, batuk dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu

batuk berdahak dan batuk kering

1. Batuk berdahak (produktif)

Batuk berdahak ditandai dengan adanya dahak pada tenggorokan. Batuk

berdahak dapat terjadi karena adanya infeksi saluran nafas, influenza,

bronchitis, radang paru, dan sebagainya. Selain itu batuk berdahak terjadi

karena saluran nafas peka terhadap paparan debu, asap rokok, polusi

udara, dan lain-lain

2. Batuk kering (non produktif)

Batuk yang ditandai dengan tidak adanya sekresi dahak dalam saluran

nafas, suaranya nyaring dan menimbulkan timbulnya rasa sakit pada

tenggorokan. Batuk kering dapat disebabkan karena adanya infeksi virus

pada saluran nafas, adanya faktor-faktor alergi seperti debu, asap rokok,

dan perubahan suhu, selain itu efek samping dari obat dapat juga

menimbulkan batuk seperti penggunaan obat antihipertensi (kaptopril)

Batuk berdasarkan waktu berlangsungnya

1. Batuk akut

Batuk akut adalah batuk yang gejala terjadinya kurang dari 3 minggu.

Penyebab batuk ini umumnya adalah iritasi, adanya penyempitan saluran

nafas akut dan adanya infeksi virus atau bakteri

2. Batuk sub akut

Batuk akut adalah batuk yang gejala terjadinya antara 3-8 minggu. Batuk

ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi akut saluran nafas oleh

virus yang mengakibatlam adanya kerusakan epitel dari saluran nafas

3. Batuk kronis

Batuk kronis adalah batuk yang gejala batuk yang terjadi lebih dari 8

minggu. Batuk ini biasanya menjadi pertanda atau gejala adanya penyakit

lain seperti asma, tuberculosis, dan sebagainya.

b. Bagaimana etiologi dari batuk berdahak pada kasus?

1. Adanya infeksi bakteri atau virus , misalnya tuberkulosis, influenza

2. Asma

3. Adanya faktor alergi , seperti debu, hawa dingin, asap rokok

4. Peradangan pada jaringan paru dan tumor

5. Efek samping obat

6. Adanya rangsangan kimiawi (gas, bau)

Pada kasus etiologi dari batuk berdahak yaitu adanya infeksi bakteri

Mycobacterium tuberculosis, di mana bakteri ini akan menempel pada saluran

napas atau jaringan paru. Di mana mukus yang dihasilkan berlebihan, proses

normal pembersihan mungkin tidak efektif lagi, sehingga mukusnya

tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang dan mukus

dikeluarkan sebagai sputum.

2. Ia juga mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, nafsu makan berkurang, serta

berkeringat terutama menjelang malam hari.

a. Bagaimanakah mekanisme dari nafsu makan berkurang?

Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis

↓

Aktifasi makrofag oleh IFN-γ produksi pirogen endogen

IL -1, IL-4, IL-6, TNF-α

↓

Pirogen endogen bersirkulasi sistemik & menembus masuk

hematoencephalic barrier bereaksi terhadap hipotalamus.

↓

Efek sitokin pirogen endogen pada hipotalamus

menyebabkan produksi prostaglandin.

↓

Prostaglandin merangsang cerebral cortex

( respon behavioral) → nafsu makan menurun & leptin meningkat

menyebabkan stimulasi dari hipotalamus → nafsu makan disupresi

↓

Pada masa yang sama terjadi peningkatan metabolisme tubuh pada

pasien TB karena peningkatan penggunaan energi metabolik.

↓

Penurunan nafsu makan dan peningkatan metabolisme tubuh pasien TB

menyebabkan penurunan BB.

b. Bagaimanakah mekanisme dari berkeringat terutama menjelang malam hari?

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malam

hari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan.

Suhu tubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada

pagi hari sebelum fajar yaitu 36.1°C dan meningkat menjadi 37.4 °C atau lebih

tinggi pada sore hari sekitar pukul 18.00 (Young, 1988; Boulant, 1991, Dinarello

and Bunn, 1997)sehingga kejadian demam/ keringat malam mungkin

dihubungkan dengan irama sirkadian ini. Variasi antara suhu tubuh terendah dan

tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang. Belum

diketahui dengan jelas mengapa tuberkulosis menyebabkan demam pada malam

hari. Ada pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi

sebagai respon salah satu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis

factor alpha (TNF-α) yang dikeluarkan oleh sel-sel sistem imun di mana

mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(M.tuberculosis). Monosit yang

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan aliran darah menuju kumpulan

kuman M.tuberculosis dan menjadi makrofag migrasi.Walaupun makrofag ini

tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan, tetapi pada orang

imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi

kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke

jaringan sekitarnya.TNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon

imun ini akan menyebabkan demam, keringat malam, nekrosis, dan penurunan

berat badan di mana semua ini merupakan karakteristik dari tuberkulosis

(Tramontana et al, 1995). Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang

bersirkulasi yang menyebabkan hipotalamus mengatur ulang suhu tubuh ke

temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat. Selanjutnya suhu tubuh akan kembali

normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melalui keringat. Untuk lebih

jelasnya berikut adalah fase demam. Pertama yaitu fase inisiasi dimana

vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil

untuk menghasilkan panas tambahan. Ketika set point baru tercapai maka

menggigil akan berhenti. Dengan menurunnya set point menjadi normal,

vasodilatasi kutaneus menyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk

berkeringat (Young, 1988;Boulant, 1991, Dinarello and Bunn, 1997;)

3. Penderita kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi dan dilakukan pemeriksaan

fine needle aspiration (FNA) regio colli, gambaran mikroskopik sitologi menunjukkan

adanya granuloma-granuloma yang terdiri atas kelompok sel-sel epiteloid, 1-2 sel

datia langhans dan nekrosis perkijauan. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas.

a. Bagaimanakah tatalaksananya? (Fredy, Merta)

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan

fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat

utama dan tambahan.

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai:

1. Jenis obat utama

(lini 1) yang digunakan adalah:

•Rifampisin

•INH

•Pirazinamid

•Streptomisin

•Etambutol

2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :

•Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75

mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275 mg dan

•Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu rifampisin 150 mg, isoniazid 75

mg dan pirazinami 400 mg

3. Jenis obat tambahan lainnya

(lini 2)

•Kanamisin

•Kuinolon

•Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid,

amoksilin + asam klavulanat

•Derivat rifampisin dan INH

Dosis OAT

•Rifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu

atau BB > 60 kg : 600 mg dan BB 40-60 kg : 450 mg

BB < 40 kg : 300 mg

Dosis intermiten 600 mg / kali

•INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg, 10 mg/kg BB 3 X seminggu 15 mg/kg BB 2 X

semingggu atau 300 mg/hari untuk dewasa. lntermiten : 600 mg / kali

•Pirazinamid : fase intensif

- 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 X semingggu,

- 50 mg /kg BB 2 X semingggu atau :

BB > 60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1 000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg /kg BB, 30mg/kg BB 3X

seminggu, 45 mg/kg BB 2 X seminggu atau :

BB >60kg : 1500 mg

BB 40 -60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali

•Streptomisin : 15mg/kg BB atau

BB >60kg : 1000mg

BB 40 - 60 kg : 750 mg

BB < 40 kg : sesuai BB

•Kombinasi dosis tetap

Rekomendasi WHO 1999 untuk kombinasi dosis tetap, penderita hanya minum obat 3-4

tablet sehari selama fase intensif, sedangkan fase lanjutan dapat menggunakan kombinasi

dosis 2 obat antituberkulosis seperti yang selama

ini telah digunakan sesuai dengan pedoman pengobatan. Pada kasus yang mendapat obat

kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah

sakit / fasiliti yang mampu menanganinya.

Efek Samping OAT :

Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun

sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan

terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang

terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatas dengan obat

simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.

1. Isoniazid (INH)

Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa

terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin

dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut

pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom

pellagra) . Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih

0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan

sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus

2. Rifampisin

Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah

: Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut,

mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare .Sindrom kulit seperti gatal-gatal

kemerahan Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau

ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman

TB pada keadaan khusus. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila

salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi

walaupun gejalanya telah menghilang. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas .

Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna

merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus

diberitahukan kepada penderita agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada

keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat

menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya

ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan

dan reaksi kulit yang lain.

4. Etambutol

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta

warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut

tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB

perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan

kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutoltidak

diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

5. Streptomisin

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan

keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring

dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur penderita. Risiko tersebut akan

meningkat pada penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang

terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini

dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan

diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan

keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul

tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan

ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat

terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr

Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita

hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

Sumber:  

Price SA dan Wilson LM, 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit volume 2

edisi 6. jakarta : EGC. Hal 852-861