status sungsang
Post on 27-Nov-2015
13 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Dr. Pembimbing : dr. Doddy Gultom, Sp.OG, M.Kes Tanda Tangan
……………….
Nama : Donald A. Manuain
Nim : 11.2012.175
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. Yati JuwitaUmur : 32 tahunJenis : PerempuanStatus perkawinan : Nikah pertamaPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMAAgama : IslamAlamat : Jalan Krendang Timur RT 011/002 Tambora - JakbarNo. RM : 01-16-92-42
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. Wahyu Umur : 37 tahunPekerjaan : KaryawanAlamat : Jalan Krendang Timur RT 011/002 Tambora - Jakbar
1 | P a g e
ANAMNESIS
Autoamnesis, tanggal 11 Desember 2013 jam 06:30
Keluhan utama : pasien mules sejak 6 jam SMRS disetai keluar darah dan lendir dari
kemaluan sejak 4 jam SMRS.
Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien hamil ketiga. Selama kehamilan tidak ada keluhan. HPHT: 1 Maret 2013. Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Tambora dan direncanakan untuk melahirkan di Puskesmas. 6 jam SMRS pasien mengeluh mules. Awalnya mules dirasakan setiap setengah jam kemudian semakin sering dan semakin kuat dirasakan oleh pasien. 4 jam SMRS keluar lendir dan darah dari kemaluan pasien. Kemudian keluarga membawa pasien ke Puskesmas untuk bersalin. Pada pemeriksaan di Puskesmas ditemukan bahwa janin letak sungsang. 1 jam SMRS keluar air berwarna jernih dan tidak berbau dari kemaluan pasien. Dari Puskesmas Tambora pasien kemudian dirujuk ke RSUD Tarakan.Kehamilan pertama pasien pada tahun 2003 dan melahirkan normal. Pada tahun 2004 pasien hamil kemudian bayi lahir melalui operasi caesar. Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan serta KB pil namun tidak teratur.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan
2 | P a g e
Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (-), Asma(-), alergi obat (-)
Riwayat Haid
Menarche 14 tahun, teratur, Nyeri haid yang berlebih (-)
HPHT : 1 Maret 2013
TP : 8 Desember 2013
Riwayat Nikah
Pernikahan 1 kali. Sejak 2002, lamanya 11 tahun
Riwayat Obstetri
No. Tahun Persalinan Berat Bayi Jenis Kelamin
1 2003 Spontan 3200 gr Perempuan
2 2004 Sectio Caesarea 3100 gr Laki – laki
3 2013 Hamil saat ini
Riwayat KB
OS KB pil dan suntik sejak 2004 namun tidak teratur.
Riwayat ANC
OS ANC ke Puskesmas Tambora sebanyak 3 kali.
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit
3 | P a g e
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 37,1 oC
Keadaan gizi :Gizi baik
Sianosis : -
Edema umum : -
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Baik, tidak pincang, tdak menyeret
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi: tidak ada
Jaringan parut: tidak ada Pigmentasi: tidak ada
Pertumbuhan rambut: baik dan merata Pembuluh darah: teraba pulsasi
Suhu raba: normal (36 °C) Lembab/kering: lembab
Keringat: Umum Turgor: baik
Setempat Ikterus: tidak ada
Lapisan lemak: merata, tebal Edema: (-)
Dada
Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum
Gambaran pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: bersih, puting susu menonjol
4 | P a g e
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada
Kanan bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi
Palpasi Kiri Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,
Kanan gerakan dada simetris
Perkusi Kanan Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari
Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Kanan Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung
Palpasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal
Perkusi Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri
Auskultasi Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan
Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri
Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan
Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan
Abdomen
Inspeksi : membuncit
Palpasi :
Leopold I : kepala TFU 31 cm
Leopold II : puka DJJ : 140 kali / menit
Leopold III : bokong
Leopold IV : 1/5
Auskultasi : BU (+)
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan 10 cm, ketuban (-), blood slym (+), teraba bokong.
Tungkai dan Kaki
5 | P a g e
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : (-)
Lain – lain
RESUMEAnamnesis: Os rujukan dari PKM Tambora dengan G3P2A0 hamil aterm dengan presentasi
bokong. HPHT: 1 Maret 2013. Os mulai merasakan mules sejak 6 jam SMRS, keluar lendir dan
darah 4 jam SMRS kemudian keluar air dari kemaluan berwarna jernih 1 jam SMRS. Os hamil
ketiga dengan riwayat sectio caesarea pada persalinan kedua.
Pemeriksaan Fisik: Tekanan darah : 110/70 mmHg, frekuensi nadi : 84 x/menit, frekuensi nafas:
22 x/menit dan Suhu: 37,1 oC. Pemeriksaan obstetrik ditemukan inspeksi: perut membuncit
Palpasi : Leopold I : kepala TFU 31 cm, Leopold II: puka DJJ : 140 kali / menit, Leopold III:
bokong dan Leopold IV: 1/5. Pembukaan 10 cm, ketuban (-), blood slym (+), teraba bokong.
DIAGNOSISIbu : G3P2A0 H 40 minggu inpartu Persalinan Kala IIJanin : Janin tunggal hidup presentasi bokong
RENCANA PENGELOLAANRencana diagnostik: Laboratorium darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit)
Rencana tindakan: Partus pervaginam Observasi his dan denyut jantung janin Observasi KU dan TTV
Rencana terapi: Oksitosin 5 IU dalam Dekstrosa 5% 20 tetes per menit untuk induksi persalinan
6 | P a g e
LAPORAN PARTUS06:15 OS Tiba di VK.
06:20 Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban (-), blood slym (+).
06:30 Instruksi dr Doddy: Oksitosin 5 IU dalam Dekstrosa 5% 20 tetes per menit
06:45 bayi lahir letak sungsang BB 2800 gr, PB 49 cm, AS 6/8, injeksi IM Oxytocin 1
ampul (10 IU)
06:50 Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya. Perdarahan pervaginam 100 cc
perineum ruptur grade I jahit jelujur. Kandung kemih dikosongkan.
TD: 110/80 N: 78 x/menit RR: 20 x/menit suhu: 36,3O C.
Ringer Laktat + 1 ampul oksitosin 10 IU 20 tpm.
7 | P a g e
PARTOGRAF
8 | P a g e
PROGNOSIS
Ibu : ad bonam
Bayi : ad bonam
9 | P a g e
top related