responsi paru 2015
Post on 07-Dec-2015
215 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RESPONSI PARU
SEORANG PENDERITA PNEUMOTORAKS SPONTAN DENGAN
PENYAKIT PENYERTA TB PARU ON TREATMENT
Oleh:
Bobby Wahyu W
Lendy N. M. Rosres
Priyobudi Utomo
Rudi Rakhmad H
Pembimbing:
dr. Teguh R. Sartono, SpP (K)
LABORATORIUM RESPIROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2015
1
1. Data Pasien
Nama : Nn. Melati Natalia
Tanggal lahir : 30-11-1993
Usia : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Jl. DI Panjahitan Toba Samosir, Sumatera Utara
Pendidikan : S1 Pertanian
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku : Batak
Agama : Kristen
No.Reg : 11222533/1513527
Ruang perawatan : R. HCU paru → R. 23i
MRS tanggal : 10 Mei 2015
2. Keluhan utama : Sesak nafas
3. Keterangan lebih lanjut
A. Paru: sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, memberat 4 hari sebelum MRS,
muncul mendadak, diawali batuk lama sejak 6 bulan, dengan sedikit dahak dan
darah. Ada riwayat demam hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dada
kanan sejak 2 hari lalu.
B. Riwayat penyakit sekarang: Berat badan menurun sekitar 3 kg dalam 1
minggu. Pasien biasa tidur dengan posisi sedikit duduk. Keringat malam (+).
Pasien terdiagnosa TB 6 bulan lalu, MRS di RS Lavalette dan sudah mendapat
pengobatan tetapi berhenti setelah 1 bulan, diganti obat biasa dari apotek. Pasien
tidak merokok. Sudah dirawat di RS UNISMA belum ada perbaikan
C. DOE (-), PND (-), kaki bengkak (-), tidak ada penyakit lain,riwayat kontak
penderita TB (+) kakak pasien
4. Pemeriksaan fisik
Status generalis:
2
Tampak sakit sedang, gizi kurang, GCS 456, TD: 110/70, N: 118x/menit, RR:
36x/menit, SpO2: 95%, Tax: 36.7O C
Status lokalis:
Cor: Ictus teraba 2 cm lateral ICS V MCL S, boundary pulse, S1S2 tunggal
regular, gallop (-), murmur (-),
Pulmo: I: Nafas asimetris, statis D>S, dinamis D<S, retraksi +
P: SF seluruh lapang paru kanan menurun
P: Hipersonor di seluruh lapang paru kanan
A: Rhonki di toraks dextra atas dan tengah, suara nafas paru kanan
menurun, Wheezing -/-
5. Laborat standar
DL (9-5-2015): Hb: 12.6 g/dL
Leukosit: 23430 /uL
Hematokrit: 38.8%
Trombosit: 524000
MCV/MCH/MCHC: 89.00/28.9/32.5
Diff count: 0/0.1/97.1/2.3/0.5
OT/PT: 18/7 U/L
GDS: 155 mg/dl
Ur/Cr: 17.4/0.38 ,g/dL
LED 89mm/jam
Bil T/D/I: 0.47/0.18/0.29
Albumin: 3.11
SE: 129/3.87/99 mmol/ L
3
Foto toraks PA-lateral (29-5-2015):
PA dan Lateral posisi, simetris, cukup KV, cukup inspirasi
Soft tissue: D: emfisema subkutis, S: dalam batas normal
Bone: costae D/S dalam batas normal, ICS D/S dalam batas normal
Trakea: posisi di tengah
Hilus: D: menebal, S: sulit dievaluasi
Cor: posisi terdorong ke arah sinistra, ukuran CTR < 50%, bentuk normal
Pulmo: infiltrat di seluruh lapang paru kiri, corakan vaskular dan hilus normal
tampak clear space hemithorax kanan dengan pleural line dan kolaps paru
kanan
tampak lusensi subkutis hemithorax kanan superior
Terpasang WSD di hemithorax kanan setinggi v.torakalis VI
Tampak opasitas lateral hemitoraks kiri menutupi sinus kostofrenikus
Hemidiafragma: D: Dome shape, S: sulit dievaluasi
Sudut costofrenicus: D: tajam, S: sulit dievaluasi
4
Kesimpulan:
TB paru far advanced tetap, pneumothorax kanan berkurang, emfisema subkutis
hemitoraks kanan berkurang, efusi pleura kiri minimal
6. Laborat lain
Kultur sputum: 27-05-2015: sel radang >25/LP, sel epitel>10/LP, BTA +,
Klebsiella pneumoniae +, bakteri resisten penisilin, cephalosporin, aminoglikosida,
dan sensitif meropenem
BTA SPS: +/+/tidak dilakukan
Rapid test (9-5-2015 di RSI Unisma): non reaktif
oncoprobe HIV (11-5-2015): non reaktif
BGA (on O2 10 lpm NRBM): pH: 7.37
pCO2: 32.7 mmHg
pO2:152.4 mmHg
HCO3: 18.9 mmol/L
BE: -6.6 mmol/L
Sao2: 98%
Hb: 12.8 g.dL
True O2: 32.32
PAO2: 664.99
FiO2 need: 0.87 ~ 8lpm NRBM
USG Lung scan (10-5-2015): D-S: lung sliding
Gene Xpert: rifampicin resistance (-)
7. Diagnosis
Paru: SOB dt pneumothorax spontan D
Lung TB far advanced dropout OAT kategori I
5
Pneumonia CAP
Non paru: Hiponatremia dt SIADH
8. Terapi
O2 NRBM 10 LPM
IVFD NS 0.9% 15 tpm
Inj: ceftriaxon 2x1 gr
Levofloxacin 1x750 mg
Ketorolac 3x1 amp
Nebul farbivent 3x1
PO: OAT kategori I
Codein 3x10 mg
Laxadin syr 1x1 cth
Insersi Chest tube
Suction berkala
Diet TKTP
Chest fisioterapi
Massage emfisema subkutis berkala
9. Diskusi
Pasien sebelum mengalami keluhan sesak sebelumnya telah terdiagnosis
sebagai penderita TB paru, tetapi putus berobat setelah hanya sebulan
meminumnya secara teratur. Kesulitan diagnosis di sini adalah harus melakukan
berbagai macam tes untuk mengkonfirmasi diagnosis TB dan menentukan
apakah bakteri telah resisten karena putus berobat. Hal ini juga menyebabkan
terjadinya kesulitan terapi karena jika resisten tidak bisa menggunakan regimen
OAT kategori I, tetapi harus menyesuaikan kondisi pasien. Tetapi ternyata setelah
dicek hasilnya tidak resisten terhadap rifampicin, meskipun ada juga bakteri yang
resisten pada beberapa antibiotik yang ditemukan pada kultur sputum pasien. Di
6
sini kepatuhan pasien yang terbukti kurang baik juga menjadi kendala dalam
terapi. Pasien juga didiagnosis dengan penyakit yang cukup banyak, sehingga
obat yang harus diberikan juga banyak. Jika terapi tidak adekuat pada pasien juga
dapat terjadi komplikasi lebih lanjut yang berbahaya seperti syok septik.
10. Resume
Perempuan usia 21 tahun datang ke IGD tanggal 10 Mei 2015 dengan keluhan
sesak napas sejak 1 bulan SMRS yang memberat 4 hari sebelum MRS, batuk
lama sejak 6 bulan, dengan sedikit dahak dan darah. Ada riwayat demam hilang
timbul sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dada kanan sejak 2 hari lalu. Berat badan
menurun 3 kg dalam 1 minggu. Keringat malam (+). Pasien terdiagnosa TB 6
bulan lalu, MRS di RS Lavalette dan sudah mendapat pengobatan tetapi berhenti
setelah 1 bulan, diganti obat biasa dari apotek,riwayat kontak penderita TB (+)
kakak pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan N: 118x/menit, RR: 36x/menit,
SpO2: 95%, nafas asimetris, statis D>S, dinamis D < S, retraksi +, SF seluruh
lapang paru kanan menurun, hipersonor di seluruh lapang paru kanan, rhonki di
toraks dextra atas dan tengah, suara nafas paru kanan menurun. Dari
pemeriksaan darah lengkap leukosit: 23430 /uL,Trombosit: 524000, Diff count:
0/0.1/97.1/2.3/0.5, LED 89 mm/jam, Albumin: 3.11, SE: 129/3.87/99 mmol/ L. Dari
x-ray thorax PA-lateral didapati TB paru far advanced, pneumothorax kanan,
emfisema subkutis hemitoraks kanan, efusi pleura kiri minimal. Kultur sputum: 27-
05-2015: sel radang >25/LP, sel epitel>10/LP, BTA +, Klebsiella pneumoniae +,
bakteri resisten penisilin, cephalosporin, aminoglikosida, dan sensitif meropenem,
BTA SPS: +/+/tidak dilakukan. Dari BGA (on O2 10 lpm NRBM) didapati pCO2:
32.7 mmHg, pO2:152.4 mmHg, HCO3: 18.9 mmol/L, BE: -6.6 mmol/L, Sao2:
98%, True O2: 32.32, FiO2 need: 0.87 ~ 8lpm NRBM. Dari USG Lung scan
didapati lung sliding D-S. Dari Gene Xpert bakteri tidak terbukti resisten rifampicin.
Diagnosisnya adalah SOB dt pneumothorax spontan D, lung TB far advanced
dropout OAT kategori I, pneumonia CAP, dan hiponatremia dt SIADH. Pasien
direncanakan diberi O2 NRBM 10 LPM, IVFD NS 0.9% 15 tpm, inj. ceftriaxon 2x1
gr,levofloxacin 1x750 mg, ketorolac 3x1 amp, nebul farbivent 3x1, OAT kategori I,
kodein 3x10 mg, laxadin syr 1x1 cth, sudah diinsersi chest tube dan pasang WSD,
suction berkala, diet TKTP, chest fisioterapi, dan massage emfisema subkutis
berkala. Kondisi saat ini stabil.
7
top related