PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah

NIM : 112311101014

Tanggal Resume : 03-11-2015

Ruangan : Ruang Sakura

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. Sp

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Petani

Alamat : Sumberbaru - Jember

No. RM : 1021xx

Ruangan : Sakura

Diagnosa Medis : TB paru + PPOK + kardiomegali tanpa kongestif

pulmonum

S (Subjektif)

Keluhan utama:

Klien mengeluh sesak saat bernafas

RPS :

Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak ±2 minggu yang

lalu, kadang disertai batuk. Sebelumnya klien sudah memeriksakan diri ke dokter,

akan tetapi hingga 1 minggu kemudian tidak kunjung membaik sehingga klien di

periksakan ke dokter lagi dan dokter menyarankan untuk MRS ke RSD dr.

Soebandi Jember. Pada tanggal 28 november 2015 pukul 15.37 WIB klien masuk

IGD RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas,

kemudian klien diberikan bantuan oksigen masker rebreathing 6 liter/menit,

dilakukan pemeriksaan EKG dan diberikan posisi semi fowler. Kemudian pada

pukul 16.30 klien di pindah ke ruang sakura untuk perawatan lebih lanjut. Pada

saat pengkajian ( 3 Desember 2015), klien mengeluh sesak nafas dan tenggorokan

terasa kering

RPD :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit paru-paru dan

sebelumnya klien pernah MRS 3 kali (di RS. Jatiroto, RS. DKT dan RS Kaliwates

dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas dan kadang disertai batuk. Keluarga

klien juga mengatakan bahwa klien telah mengikuti program pengobatan TB,

namun hanya di minum selama 1 bulan kemudian berhenti dan tidak minum lagi

hingga saat ini. Klien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi

RPK :

Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat sakit seperti

yang dialami klien

O (Objektif)

1. GCS : 4-5-6 (kompos mentis)

2. Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 120 kali/menit

RR : 28 kali/menit

Suhu : 37,2 C

3. Suara napas wheezing pada lobus kanan dan kiri tengah

4. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan

5. Terlihat adanya retraksi dada

6. Klien terpasang nasal kanul 3 lpm

7. Klien terpasang infus pada tangan kiri dan syringe pump, terpasang kateter

8. Posisi klien seharusnya adalah semi fowler, namun lama kelamaan kepala klien

melorot sehingga posisi berubah menjadi supinasi

9. ADL dibantu alat dan petugas

10. Klien mudah sesak jika duduk lama

11. Klien tampak sangat lemas, untuk bergerak di tempat tidur saja perlu di

bantu oleh istri

12. kekuatan otot

13. Hasil lab (23-11-2015)

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil (hari/tanggal)nilai Satuan 23-11-2015

Hematologi lengkapHemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 14,8

Leukosit 4,5-11 109/L 8,2Hematocrit 41-43 % 47,6Trombosit 150-450 109/L 393Faal hati

SGOT 10-35 u/L 31SGPT 9-43 u/L 26

Gula darahGlukosa sewaktu <200 mg/dL 114

Glukosa puasa <120 mg/dLelektrolitNatrium 135-155 mmol/L 133,3Kalium 3,5-5 mmol/L 5,06Chloride 90-110 mmol/L 102Kalsium 2,15-2,57 mmol/L 2,16

Faal ginjalKreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,9

BUN 6-20 mg/dL 45Urea 26-43 Gr/24h 96

Radiologi (16-11-2015)

5555 5555

444 444

Interpretasi: klien mengalami pembesaran jantung (kardiomegali)

EKG (16-11-2015)

CRT = A + B

C

= 2,5 + 12,5

26

CRT = A + B

C

= 2,5 + 12,5

26

CTR = a + b X 100%

c

= 2 + 14 X 100%

25

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen

P (Perencanaan)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas efektifNOC: Respiratory status :

Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah (sistole 110-

NIC: airway managementa. pantau TTV b. Pantau klien terhadap dispnea dan

hipoksiac. Ajarkan klien latihan bernapas

diafragmatik dan pernapasan bibir dirapatkan.

d. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dengan periode istirahat.

e. Biarkan klien membuat keputusan tentang perawatannya berdasarkan tingkat toleransi klien.

f. Berikan dorongan penggunaan latihan otot-otot pernapasan jika diharuskan.

g. kolaborasi pemberian bronkodilator

a. memantau status pernafasan klien

b. memonitor kondisi fisiologis klien

c. meningkatkan ekspansi parud. mencegah kelelahane. mencegah kelelahan pada

klienf. membantu meningkatkan

ekspansi paru untuk menerima banyak oksigen

g. melebarkan bronkus

130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad (60-100x/menit)i, pernafasan (18-24x/menit))

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jamKlien toleran terhadap aktivitas

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC: a. Kaji respon individu terhadap aktivitas;

nadi, tekanan darah, pernapasanb. Ukur tanda-tanda vital segera setelah

aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit kemudian ukur lagi tanda-tanda vital.

c. Dukung klien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan treadmill dan exercycle, berjalan atau latihan lainnya yang sesuai, seperti berjalan perlahan.

d. Tingkatkan aktivitas secara bertahap; klien yang sedang atau tirah baring lama mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari.

a. mengetahui kondisi fisik klienb. mengetahui kemampuan fisik

klienc. meningkatkan kemampuan

klien secara bertahapd. membantu klien untuk

beradaptasi

I (Implementasi)

1. Memonitor fungsi paru, adanya nafas tambahan

Hasil: terdapat bunyi wheezing pada lapang paru tengan kiri dan kanan, klien

menggunakan otot bantu pernafasan, nafas panjang dan dalam

2. mengukur TTV klien(RR)

Hasil: RR: 28X/menit,

3. melihat adanya dispnea dan hipoksia

Hasil: klien mengatakan masih sesak, CRT < 2 detik

4. mempertahankan posisi menghindari obstruksi dengan memposisikan klien

high fowler dengan cara menaikkan tempat tidur klien setinggi 60o

Hasil: Klien kooperatif terhadap tindakan

5. Mengevaluasi kemampuan mobilitas klien

Hasil : ADL dibantu total, Klien hanya bisa duduk di tempat tidur

6. Motivasi klien untuk meningkatkan mobilitas seperti mencoba duduk sendiri,

melakukan ROM pada kaki secara mandiri dan lain-lain

Hasil : Klien tampak mencoba untuk duduk secara mandiri namun masih

belum bisa.

7. Melakukan kolaborasi pemberian terapi oksigen 5 lpm (masker rebreathing)

Hasil: klien menolak menggunakan oksigen

8. Memberikan obat antibiotik hasil kolaborasi Ceftazidime (2 X 1gr),

Furosemide (1 x 1a), aminophilin syringe pump 2,2cc/jam, amlodhipine (1 x

1 tab) untuk siang hari setelah makan

Hasil: klien kooperatif terhadap pengobatan

9. Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga klien untuk rutin meminum

OAT saat di rumah nanti

Hasil: Keluarga klien dan klien menerima saran perawat

Evaluasi

S :

Klien mengatakan bahwa sesaknya berkurang setelah menggunakan oksigen dan

ia di posisi duduk

O :

Terdapat suara tambahan wheezing pada lobus kanan dan kiri tengah

Batuk berkurang

RR : 27 x/mnt

Tampak klien bernafas dengan menggunakan otot-otot pernafasan dan tampak

adanya retraksi dada

TD : 130/70 mmHg, Suhu : 36,9 C, Nadi = 108 x/menit

Klien tampak lemas dan terbaring di tempat tidur

ADL dibantu petugas dan alat

A :

masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Evaluasi suara paru apakah ada suara tambahan atau tidak.

2. Berikan klien minuman hangat untuk mengencerkan sputumnya

3. Rekolaborasi dengan tim medis untuk terapi nebulizer dengan komposisi

combivent 2 mg dalam Pz 0,5 cc selama 3x1 dalam 24 jam

4. Evaluasi RR klien, melihat pergerakan dada klien dan memantau penggunaan

otot-otot pernafasan

5. Berikan terapi oksigen jika diperlukan

6. Motivasi klien untuk meningkatkan kemampuan mobilisasinya

7. Bantu klien untuk meningkatkan aktivitas/mobilisasinya dan libatkan

keluarga untuk membantu ADL klien

8. Ukur TTV klien setelah melakukan aktivitas