prsyrtan nikah dk
Post on 31-Oct-2015
126 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 1/17
KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMAS
BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA BENTUK : U 51 - 165
SURAT IZIN NIKAH
NOMOR : SIK / / / 2012
I. Berdasarkan :
1. Surat permohonan izin kawin No : SIK / / / 2012 tanggal, - - 2012
2. Surat pendapat Pejabat Agama TNI-AD Nomor : KTR / ROH / / / 2012
Tanggal,. - - 2012
Diberikan izin kawin kepada :
1. Nama : Dedi kurniawan
2. Pangkat/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286
3. Jabatan / Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY4. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
5. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
6. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
7. Bapak :
a. Nama : Kasiman
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
8. Ibu :
a. Nama : Rubinah
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Untuk kawin dengan seorang perempuan ( perawan ) :
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Tempat/Tgl. Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak/Wali :
a. Nama : H.Jafarudin
b. Pekerjaan : Pedagang
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
7. Ibu :a. Nama : Asmara Dewi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya
Pada tanggal : 2012
III. Surat Ijin Kawin ini berlaku dalam jangka waktu 6 bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di : Curup
Pada tanggal : 2012
Komandan Batalyon Infanteri 144/JY
Tri Haksoro
Letnan Kolonel Inf NRP 11930075210570
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 2/17
BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA
SEKSI PERSONEL
SURAT KETERANGAN PERSONALIA
Nomor : KTR / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rudi Teguh.P
2. Pangkat/Corps/Nrp : Letnan Satu Inf / 21950031040573
3. Jabatan : Perwira Seksi Personel
4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
Menerangkan dengan sesungguhnya :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Pangkat/Corps : Prajurit Satu
3. NRP : 31080030171286
4. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru1/lll Kipan B Yonif 144/ JY
5. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
6. Tempat/tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
10. Bapak :
a. Nama : Kasiman
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung
11. Ibu
a. Nama : Rubinah
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung
Adalah benar belum pernah nikah / kawin.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Curup, 2012
Perwira Seksi Personel
Rudi Teguh
Letnan Satu Inf NRP 21950031040573
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 3/17
KOMANDO RESOR MILITER 041/GARUDA EMAS
PEMBINAAN MENTAL
SURAT KETERANGAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNI-AD
Nomor : KTR / ROH / / / 2012
I. Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : Supandi
2. Pangkat / Corps / Nrp : Kapten Inf NRP 5235033. Jabatan : Kabintal
4. Kesatuan : Korem 041/Gamas
Setelah meneliti surat permohonan izin kawin beserta lampiran-lampiran dan telah melakukan pemeriksaan
dengan seksama terhadap :1. Calon Suami
a. Nama : Dedi Kurniawan
b. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286
c. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JYd. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
e. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
f. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
g. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
h. Bapak :
1) Nama : Kasiman
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02
Bandar Lampung
i. Ibu :1) Nama : Rubinah
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga3) Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02
Bandar Lampung
2. Calon Istri
a. Nama : Rini.Amd.Ak
b. Tempat/ tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06-03-1985
c. Pekerjaan : PNS
d. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
e. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
f. Bapak/Wali :
1) Nama : H.Jafarudin2) Pekerjaan : Pedagang
3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang EmpuKec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
g. Ibu :
1) Nama : Asmara Dewi
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Kepada tersebut Calon Istri / Suami tidak berhalangan / menyetujui untuk melangsungkan perkawinan/pernikahan.
III. Demikianlah pernyataan pendapat pejabat agama ini diberikan untuk menjadi pertimbangan selanjutnya.
Bengkulu, 2012
Kepala Pembinaan Mental
Supandi
Kapten Inf NRP 523503
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 4/17
BATALYON INFANTERI 144/JAYA YUDHA
KOMPI SENAPAN B
Bentuk
Nomor
Tanggal
:
:
:
U – 15 – 64
SIK / / / 2012
- - 2012
SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Pangkat/Corps/Nrp : Prajurit Satu / 31080030171286
3. Jabatan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/ JY
4. Kesatuan : Yonif 144/JY Rem 041/Gamas
5. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
6. Bangsa/Agama : Indonesi / Islam
7. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
8. Bapak/Wali :a. Nama : Kasiman
b. Pekerjaan : Wiraswastac. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
9. Ibu :
a. Nama : Rubinah b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor SKEP / 491 / XII / 2006 Tanggal
21-12-2006, Mohon Izin Kawin dengan :
a. Nama : Rini.Amd.Ak
b. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
c. Pekerjaan : PNS
d. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
e. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
f. Bapak/Wali :a. Nama : H.Jafarudin
b. Pekerjaan : Pedagang
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
g. Ibu :
a. Nama : Asmara Dewi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya
Pada tanggal : 2012
Bengkulu, 2012
Mengetahui
Komandan Kompi Senapan B
Panca Eka Purnama
Letnan Dua NRP 11070066920586
Pemohon
Dedi Kurniawan
Prajurit Satu NRP 31080030171286
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 5/17
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI / ISTRI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang EmpuKec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
6. Bapak
a. Nama : H.Jafarudin
b. Pekerjaan : Pedagang
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
7. Ibu
a. Nama : Asmara Dewi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas ABRI TNI-AD ( calon suami/istri ) adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa dan Negaraselaku alat negara harus tunduk, Taat kepada kedinasan dan patuh kepada tata tertib ABRI TNI-AD.
2. Kewajiban perkawinan perceraian dan rujuk, yang berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD
III. Menyatakan bahwa saya :1. Sanggup dan bersedia menjadi Istri/Suami dari :
a. Nama lengkap : Dedi Kurniawan
b. Pangkat/corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286
c. Jabatan/Satuan : Tabak Pan 4 Ru-1/ III Kipan B Yonif 144/JY
d. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
e. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
f. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY
g. Bapak
1) Nama : H.Jafarudin
2) Pekerjaan : Pedagang
3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
h. Ibu
1) Nama : Asmara Dewi2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri/suami anggota ABRI TNI-AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang berlaku pada perkawinan/perceraian dan rujuk yang
berlaku dilingkungan ABRI TNI-AD.
lV. Demikianlah pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
Musi Rawas, 2012
Calon Istri
Rini.Amd.Ak
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 6/17
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
KECAMATAN TANJUNG KARANG BARAT
KELURAHAN SEGALA MIDER
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON SUAMI
Nomor : / / / /
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Kasiman
2. Tempat/ Tgl. Lahir : Gedung Tataan /
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
5. Tempat tinggal : Jl.Sultan Badarudin Gg.Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar Lampung
6. Bapak / Wali dari
a. Nama lengkap : Dedi Kurniawan
b. Pangkat/Corps/NRP : Prajurit Satu / 31080030171286
c. Jabatan/Kesatuan : Tabak Pan 4 Ru-1/III Kipan B Yonif 144/JYd. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
e. Tempat/ tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Tempat / Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas6. Bapak
a. Nama : H.Jafarudin
b. Pekerjaan : Pedagang
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
7. Ibu
a. Nama : Asmara Dewi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggac. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang Empu
Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
III. Perkawinan akan dilangsungkan di : Karang Jaya
Pada tanggal : 2012
IV. Demikianlah Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkewajiban maklum adanya.
Mengetahui
Lurah Segala Mider
Bandar Lampung, 2012
Orang Tua
Kasiman
MengetahuiCamat Tanjung Karang Barat
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 7/17
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
KECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON SUAMI )
N o m o r : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Bahwa orang tersebut adalah penduduk Kelurahan Dusun Besar Kec. Singgaran Pati Kota Bengkulu,
bertempat tinggal dan beralamat diatas, sepanjang pengetahuan data-data yang ada pada kami adalah orang tersebut
belum pernah NIKAH..
Demikianlah surat keterangan belum pernah NIKAH ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Singgaran Pati
H. Irawadi.S. Ag.
NIP 197103052000031001
Bengkulu, 2012
Mengetahui
Lurah Dusun Besar
Mengetahui
Camat Singgaran Pati
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 8/17
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH ( CALON ISTRI )
N o m o r : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Rini.Amd.Ak
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat tanggal lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
8. Binti : H.Jafarudin
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, terangkan
Jejaka, duda beristri : -
Dan berapa istrinya
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda : Perawan
10. Nama istri suami terdahulu : -
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karang Jaya
H.Amrullah Azhar
NIP 195511171980031002
Musi Rawas, 2012
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 9/17
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
KECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON SUAMI )Nomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
1. N a m a : Dedi Kurniawan
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 20123. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Adalah benar anak dari pernikahan laki-laki :
1. N a m a : Kasiman
2. Umur : 66 Tahun3. Pekerjaan : Wiraswasata
4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Rubinah
2. Umur : 59 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Dengan surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui
Kecamatan Singgaran Pati
Bengkulu, 2012
Mengetahui
Kelurahan Dusun Besar
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 10/17
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ASAL USUL ( CALON ISTRI )Nomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki
1. N a m a : H.Jafarudin
2. Umur : 51 Tahun
3. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Asmara Dewi
2. Umur : 44 Tahun
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
Musi Rawas - - 2012
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 11/17
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
KECAMATAN SINGGARAN PATI
KELURAHAN DUSUN BESAR
SURAT KETERANGAN ( CALON SUAMI )
Nomor : KTR / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kelurahan Dusun Besar Kecamatan Singgaran Pati Pemerintah Kota
Bengkulu menerangkan bahwa :
I. Bapak
Nama : Kasiman
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
II. Ibu/Wali
Nama : Rubinah
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Sultan Badarudin Gg Dahlia No.03 RT.003 RW.02 Bandar
Lampung
Adalah benar-benar Orang Tua :
Nama : Dedi Kurniawan
Tempat/Tanggal lahir : Tanjung Karang/ 22 Desember 1986
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan Seperlunya.
MengetahuiCamat Karang Jaya
Bengkulu, 2012
MengetahuiLurah Dusun Besar
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 12/17
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ( CALON ISTERI )Nomor : KTR / / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Kabupaten Musi Rawas menerangkan bahwa :
I. Bapak
Nama : H.Jafarudin
Umur : 51Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
II. Ibu
Nama : Asmara Dewi
Umur : 44Tahun
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Adalah benat-benar orang tua / wali dari :
Nama : Rini.Amd.Ak
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : PNS
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 13/17
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT IZIN DARI KEDUA ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
Nomor : / / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Orang tua Bapak/ Wali
1. Nama : H.Jafarudin
2. Umur : 51 Tahun
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Bangsa/Agama : Indonesia/ islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Orang tua Ibu
1. Nama : Asmara Dewi
2. Umur : 44 Tahun3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Tersebut diatas adalah orang tua dari
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Umur : 26 Tahun
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara BatangEmpu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Bersama ini menerangkan bahwa anak tersebut diatas adalah anak kami yang menjadi tanggung jawab kami,
sesuai dengan keinginannya untuk berumah tangga / kawin dengan seorang laki-laki / jejaka namanya tersebut
dibawah ini :
1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan
2. Tempat / tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Dsember 1986
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanda Tangan Orang Tua
Perempuan
Asmara Dewi
Musi Rawas, 2012
Tanda Tangan Orang Tua (wali)
Laki-Laki
H.Jafarudin
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Empu
Muksin
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 14/17
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA ( CALON ISTRI )
Nomor : / / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muara Batang Empu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Daearah Musi Rawas Menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap
a. Bapak : H.Jafarudin
b. Pekerjaan : Pedagang
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
2. Nama lengkap
a. Ibu : Asmara Dewi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara BatangEmpu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Adalah benar Bapak dan Ibu dari :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak
2. Tempat/Tanggal Lahir : Muara Batang Empu / 06 Maret 1985
3. Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Akan melangsungkan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap : Dedi Kurniawan
2. Tempat tanggal lahir : Tanjung Karang / 22 Desember 1986
3. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : TNI-AD
5. Alamat : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
Demikianlah surat keterangan mengenai orang tua Wali ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan
seperlunya.
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
Mengetahui
Komandan Komando Rayon Militer 406-03 Karang Jaya
Alkop Rawi
Kapten Czi NRP 546790
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 15/17
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN KARANG JAYA
KEPALA DESA MUARA BATANG EMPU
SURAT KETERANGAN ASAL USUL KEPENDUDUKANNomor : / / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Muara Batang Umpu Kecamatan Karang Jaya Pemerintah
Daerah Musi Rawas menerangkan bahwa :
1. N a m a : Rini.Amd.Ak
2. Umur : 26Tahun
3. Pekerjaan : PNS
4. Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
5. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Anak tersebut adalah benar anak dari pernikahan seorang laki-laki
1. N a m a : H.Jafarudin
2. Umur : 51Tahun
3. Pekerjaan : Pedagang
4. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Dengan seorang perempuan
1. N a m a : Asmara Dewi
2. Umur : 41 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan ini dapat digunakan
seperlunya.
Mengetahui
Camat Karang Jaya
H.Syamsu Anwar.S.Sos.MM
NIP 1962081719881010010
Musi Rawas, 2012
Mengetahui
Kepala Desa Muara Batang Umpu
Muksin
7/16/2019 Prsyrtan Nikah Dk
http://slidepdf.com/reader/full/prsyrtan-nikah-dk 16/17
Pasal 12 huruf f.p.p No. 9/1975
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
I. Calon Suami :
1. Nama : Dedi Kurniawan
2. Tanggal lahir ( Umur ) : 22 Desember 1986 ( 25 Tahun )
3. Pekerjaan : TNI-AD
4. Tempat tinggal : Asrama Kipan B Yonif 144/JY Bengkulu
II. Calon Istri :
1. Nama : Rini.Amd.Ak
2. Tanggal lahir ( umur ) : Muara Batang Umpu, 06 Maret 1985 ( 26 Tahun )
3. Pekerjaan : PNS
4. Tempat tinggal : Dusun ll Muara Batang Empu RT.002 Kel.Muara Batang
Empu Kec.Karang Jaya Kab.Musi Rawas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, tanpa adanya tekanan dari manapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan/perkawinan.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan dapat dipergunakan dimana perlu.
Bengkulu, 2012
Yang Membuat Pernyataan
Calon Isteri
Rini.Amd.Ak
Calon Suami
Dedi Kurniawan
Prajurit Satu / 31080030171286
top related