prensentasi kasus interna
Post on 05-Feb-2016
226 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KASUS KECIL
SEORANG PRIA 51 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS, ANEMIA
NORMOKROMIK NORMOSITIK, DAN HIPOKALEMIA
Oleh:
Imam Mi’raj Suprayoga G99131010
Brenda Ervistya Pertiwi G99131025
Residen
dr. Trihadi
Pembimbing
dr. TY. Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2013
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Tegak Terkontrol Teratasi
1. Hematemesis 13 september 16 september
2. Klinis anemia 13 september 17 september
3. Hipokalemia ringan 13 september 15 september
STATUS PENDERITA
I. AnamnesaA. Identitas penderita
Nama : Tn, Kamari
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : L
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sukoharjo
No. RM : 00745950
Masuk RS : 12 september 2013
Pemeriksaan : 13 september 2013
B. Keluhan utama
Muntah darah
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak ± 4 jam SMRS. Yang
dimuntahkan adalah darah, warna merah kehitaman bercampur makanan yang dimakan ±
½ - 1 gelas belimbing. Muntah timbul tiba-tiba tanpa menyemprot. Muntah disertai
dengan rasa mual seperti diiris-iris, perih dan panas di ulu hati dan dirasakan hilang
timbul. mual bertambah jika terlambat makan dan beraktivitas, berkurang dengan
pemberian antasida. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri di ulu hati yang hilang timbul
seperti ditusuk-tusuk. Pasien dapat menunjuk daerah nyerinya dengan jari. Nyeri
bertambah jika terlambat makan dan pemberian makan jika sudah terlanjur sakit, dan
berkurang dengan pemberian antasida. Tidak didapat adanya nyeri di malam hari.
Pasien juga mengeluhkan adanya badan yang lemas dan nggliyer sejak 1 hari
SMRS. Badan lemas dirasakan tiba-tiba di seluruh tubuh dan terus menerus. Lemas dan
nggliyer berkurang dengan makan dan istirahat. sesak nafas (-), perut membesar (-),
badan berwarna kekuningan (-), panas (-), pusing (-). BAK 5-8x sehari ± ½-1 gelas
belimbing. Warna kuning jernih, warna seperti teh (-), nyeri (-), berpasir (-), berbatu (-).
BAB 1x sehari warna coklat, konsistensi lunak, lengket (-), lendir (-), nyeri (-), keluar
tonjolan saat BAB (-). Kebiasaan minum alcohol (-), kebiasaan merokok (-), kebiasaan
minum obat pegal linu (+).
D. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat mondok (+) 2 tahun yang lalu dengan keluhan serupa. Telah dilakukan
endoskopi dan dikatakan tukak lambung.
Riwayat keganasan (-)
E. Riwayat kebiasaan
Riwayat minum jamu (-)
Riwayat minum obat bebas (+) obat pegal linu dan antasida.
Riwayat minum alcohol (-)
Riwayat merokok (-)
F. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat mondok (-)
G. Anamnesis sistemik
1. Keluhan Utama : muntah darah
2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : conjungtiva pucat (+/+), mata berkunang kunang (-),
pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan
(-), gatal (-).
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-)
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).
11. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (+), BAB cair (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-),
BAB warna hitam (-).
12. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (-)
13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil
(-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), keluar darah dari vagina (-)
14. Ekstremitas :
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 september 2013
A. Keadaan Umum: Sakit ringan, CM, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tensi : 110 / 70 mmHg
Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,50C
C. Status gizi :
BB : 55 kg
TB : 165 cm
BMI : 20,2 kg/m2
Kesan : Status gizi cukup
D. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
E. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-).
F. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
I. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
J. Leher : JVP R + 2 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),
distensi vena-vena leher (-)
K. Axilla : rambut axilla rontok (-)
L. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),
atrofi m. Pectoralis (-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea
medioclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-),
striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+); hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-)
N. Ekstremitas
Akral dingin Oedem _ _
_ _
_ _
_ _
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Pemeriksa
an
13/09/13 Satuan Rujukan
Hb 9,4 g/dl 13,5-17,5
Hct 33 % 33-45
AE 3,43 106 / L 4,5-5,9
AL 6,2 103 / L 4,5-11
AT 395 103/ L 150-450
Na 140 mmol/L 136-145
K 3,2 mmol/L 3,3-5,1
Cl 111 mmol/L 98-106
Ureum 0,9 mg/dl 0,9-1,3
Creatinin 34 mg/dl <50
B. Gambaran Darah Tepi
Eritrosit
Anemia normokromik, normositik, polikromasi, sel eritroblast (-)
Leukosit
Jumlah dalam batas normal, sel muda (-)
Trombosit
Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata
Simpulan
Anemia normokromik normositik
Saran
Retikulosit
IV. Resume
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak ± 4 jam SMRS. Yang
dimuntahkan adalah darah warna merah kehitaman bercampur dengan makanan yang
dimakan ± ½ - 1 gelas belimbing. Muntah timbul tiba-tiba tanpa menyemprot. Muntah
disertai dengan rasa mual seperti diiris-iris, perih dan panas di ulu hati dan dirasakan hilang
timbul. mual bertambah jika terlambat makan dan beraktivitas, berkurang dengan pemberian
antasida. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri di ulu hati yang hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk. Pasien dapat menunjuk daerah nyerinya dengan jari dan nyeri berkurang
dengan antasida. Tidak didapati apanya nyeri dimalam hari. Pasien juga mengeluhkan adanya
badan yang lemas dan nggliyer sejak 1 hari SMRS. Tidak didapati adanya sesak nafas dan
panas. BAK 5-8x sehari ± ½-1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak berpasir, tidak
berbatu, dan tidak nyeri. BAB 1x sehari, warna coklat, konsistensi lunak, tidak lengket, tidak
berlendir, dan tidak nyeri.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80, nadi 88x/menit, respirasi
18x/menit, suhu 36,5 0C, dan IMT 20,2 kg/m2. Konjungtiva pucat (+/+), nyeri tekan
epigastrium (+).
Hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb dan kalium. Didapatkan juga
peningkatan klorida. Dari gambaran darah tepi didapatkan anemia normokromik normositik
V. Daftar Abnormalitas
1. Muntah darah
2. Mual
3. Nyeri ulu hati
4. Lemas
5. Nggliyer
Pemeriksaan fisik
6. Konjungtiva pucat
7. Nyeri tekan di regio epigastrium
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi rutin
8. Hb 9,4 mg/dl
Elektrolit
9. Kalium 3,2 mmol/L
Gambaran darah tepi
10. Anemia normokromik normositik
VI. Analisis dan Sintesis
a. Abnormalitas: 1, 2, 3, 7
→ hematemesis
b. Abnormalitas: 4, 5, 6, 8, 10
→ klinis anemia
c. Abnormalitas: 9
→ hipokalemia ringan
VII. Problem
a. Hematemesis
b. Anemia normokromik normositik
c. Hipokalemia ringan
VIII. Perencanaan Pemecahan Masalah
Problem 1. Hematemesis
Assessment: muntah darah, mual, nyeri di ulu hati, nyeri tekan di region epigastrium, riwayat
mondok dengan riwayat serupa dan didiagnosis tukak lambung.
dd. non variceal
variceal.
IPDx : endoskopi
IPTx : - Bed rest tidak total
- Diet lambung bubur 1700 kkal tidak merangsang lambung
- Inf. RL 20 tpm
- inj Omeprazole 80 mg IV bolus dilanjutkan dengan syringe pump omeprazole
dengan dosis 8 mg/jam
- Sukralfat syr 4x1
IPMx : vital sign, keluhan, tanda-tnda perdarahan
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.
Problem 2. Anemia Normokromik Normositik
Assessment: lemas, nggliyer, konjungtiva pucat
dd. etiologi perdarahan
penyakit kronik
IPDx : Retikulosit
IPTx : Transfusi PRC 1 kolf
IPMx : Hb
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.
Problem 3. Hipokalemi ringan
Assessment: kalium 3,2 mmol/L
dd. intake kurang
ekskresi berlebih.
IPDx : kalium urin
IPTx : KSR tab 3x1
IPMx : kalium pasca koreksi
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.
top related