pengkajian keperawatan intensif

Sheet1PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIFI. IDENTITAS PASIEN1Nama Pasien:7Umur:2Pendidikan:8Agama:3Pekerjaan:9Bahasa Yg. Digunakan:4Tgl. Masuk RS:10Status Perkawinan:5Tgl. Masuk ICU:11Alamat:6Diagnosa Medis:12Tgl, Jam, Pengmbl. Data:II. RIWAYAT KESEHATAN1Riwayat penyakit sekarang:2Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga:III.PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :1.SISTEM PERNAFASANa. Nafas :Spontan,VentilatorETTTracheostomyb. ModeVentilator :IPPV/CRBIPAPSIMVASB/PSCPAPc. Frekwensi Pernafasan* Freq Ventilator : x/mnt* Freq Nafas Spontan : x/mnt* RR Pada Monitor : x/mntd. FiO2 : %e. Peep :f. Insp MV :g. Exp MV :h. SpaO2 :i. Suara Nafas:NormalRonchiWheezingRalesj. GerakanSimetrisAsimetrisRetraksiTrachealDadaintercostalTugk. Sputum* Konsistensi:EncerKentalKering* Warna :PutihHijauHijauPinkDarahJernihKekuninganProty* Berbau :YaTidakl. Keadaan LukaKeringBasahKemerahanBerbauKotorTracheostomym. Penggunaan obat :yaTidakJenis Obat :Dosis :- Obat Brochodilator- Obat MukolitikyaTidakJenis Obat :Dosis :n. PenggunaanYaTidakNebulizero. Bulleau drainageYaTidakJumlah Drain : Kanan : cc/ jamKekuatan menghisap :Kiri : cc/ jamp. Kultur SputumPositifNegatifJenis Kuman :Sensitif terhadap Anti Biotik :.......q. Analisa Gas Darah : PH: , PaO2 : , PaCO2: , BE : , AaDO2 : HCO3:Tanggal, jam Pengambilan BGA : Dengan FiO2: %2. SISTEM CARDIOVASKULERa. Tekanan Darah: mmHgABPABPManualb. Nadi : x/ mntRegulerIregulerAdekuatLemahc. Suhu : Cd. CVP : CmH2O, Keadaan lukaBersihKeringBasahCVPDolorCollorTumore. Infus PeriferYaTidakLokasi Infus :KakiTanganKeadaanTusukan infusDolorCollorTumorNekrosisBernanahf. Irama JantungSinusBradicardiATAFVTVFLain-lain :g.Suara JantungS1S2Mur-murLain-lain :.h.Nyeri dadaYaTidakIntermitenMenetapi. PalpitasiYaTidakj. PerfusiHKMBDPKapilari Refill Time : Detikk.Pemb DopaminYaTidakDosis : Mcg (gama )/ kg BB :cc/jaml. Pemb DobutaminYaTidakDosis : Mcg (gama )/ kg BB :cc/jamm.PemberianStretokinaseYaTidakDosis :n. PerdarahanYaTidakLokasi perdarahan : JMl : cc3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFANa. KesadaranCMApatisSomnolenSoporComab. GCS :E : V : M :c. KejangYaTidakTonicClonicTrismusEpistotonusd. PupilIsokorAnisokor, Ukuran pupil :Reflek cahaya:e. DrainYaTidak, Jumlah Drain :f. Sakit KepalaYaTidak4. SISTEM UROGENITALa. BAKSpontanDowerProduksi Urine : cc/ jamKateterWarna UrineJernihKeruhb. Tanggal pemasangan kateter :lain-lain:c. Keadaan UrifisiumTakCollorDollorTumorKering/genitalKeputihanMenstr/lain- lainNifasd. Pemberian diuretik :YaTidakJenis Obat :Dosis :e. IrigasiYaTidakJenis cairan :5. SISTEM PENCERNAANa. MakanOralSondeJenis makanan / sonde :Volume : cc/24 jamFrekwensi : x/harib. Minum: cc/ haric. BabLembekKerasDiareMelena : ccSpontanBowell / dievakuasid. AbdomenTAKKembungTegangAsitesc. Bising ususAdaTdk AdaHiperNyeri..x/ mntPeristaltikTekand. Maag SlangYaTidakCairan MS : cc/ 24 jamJam, Warna :e. MualYaTidakf. MuntahYaTidakJumlah : ..ccg. Kesulitan menelanYaTidakh. ColostomyYaTidakProduksi : cc Konsistensi :6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETALa. Keadaan kulitNormalDecubitus, lokasi : Grade : Ukuran:BullaEritemaFistulaPucatLain-lain:b. EkstremitasNormalFrakturLokasi :ParesePlegiParaplegiTetraplegic. Kekuatan Otot :..KontrakturAtrofiMemard. Tulang belakangFr ServicalFr.ThoracalFr LumbalFrangkelABCDEe. TraksiYaTidakEkternalInternal Lokasi :f. GibsYaTidakLokasi :g. Luka OperasiYaTidakLokasi :Keadaan luka :h. Luka BakarYaTidakLuas: % Lokasi :Grade : Keadaan luka :BersihKotorBernanah7. DATA PSIKOLOGIS< SOSIOLOGIS, & SPIRITUALPsikologisTAKGelisahTakutSedihRendahDiriHiperaktifApatisMarahMudahLain-lainTersinggungSosiologisTAKMenarikGangguanDiriKomunikasiSpiritualPerlu dibantu dalam beribadah.Lain - lain ..8.DATA PENUNJANGa. Hasil lab :b. Radiologi :c. EKG :e. Terapi :f. Data Tambahan :9. MASALAH /DIAGNOSA KEPERAWATANa..b..cd..Surabaya,(.)Tanda tangan dan nama jelas perawat

Sheet2

Sheet3