pbl blok 16

Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif10.2012.032Lisa Ambalinggi

SkenarioTn. S, 50 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan muntah berwarna kecokelatan 3x sejak 2 hari lalu. Pasien juga mengeluh 3 hari terakhir ini perutnya terasa sakit pada ulu hati dan bertambah saat dirinya mencoba untuk makan. Nyeri agak berkurang setelah dirinya meminum obat maag. Keluhan nyeri ulu hati ini dirasakan pasien hilang timbul sejak 2 tahun belakangan ini. Pasien juga mengatakan BABnya berwarna hitam dan berbau busuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien saat ini mengkonsumsi rutin aspirin untuk penyakit jantungnya. Riwayat penurunan berat badan (-). Pemeriksaan fisik : konjungtiva anemis, abdomen : nyeri tekan (+) region epigastrium, bising usus (+) normal, pemeriksaan lab belum ada.

Istilah yang tidak diketahui Rumusan Masalah

• Tidak ada istilah yang tidak diketahui

• Tn. S, 50 tahun muntah kecokelatan 3x sejak 2 hari yang lalu, BAB berwarna hitam, sakit pada ulu hati 3 hari terakhir.

Anamnesis

•Identitas pasien•Riwayat penyakit sekarang•Riwayat penyakit dahulu•Riwayat kesehatan keluarga•Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya

Pemeriksaan Fisik

•keadaan umum dan derajat kesadaran•Tanda-tanda vital•Stigmata penyakit hati mengarah pada

pecahnya varises esofagus atau mukosa lambung karena hipertensi portal

•Pembesaran kelenjar limfe mengarahkan adanya keganasan

•colok dubur untuk menyingkirkan adanya kelainan di anus atau rektum sambil melihat warna tinja

Pemeriksaan Penunjang

•Pemeriksaan darah•EKG•Ureum dan keratinin serum •periksa elektrolit (Na, K, Cl)•EGD (Esofagogastroduodenoskopi)

Working Diagnosis

Hematemesis melena et causa Gastritis erosif

•Hematemesis : muntahan darah segar atau hitam dan melena : tinja warna hitam dengan bau yang khas

•Menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz

•Nyeri ulu hati karena gastritis erosif yang dominan disebabkan oleh penggunaan NSAID (Aspirin)

Working diagnosis

•Gastritis terdiri dari gastritis akut dan kronis

•Gastritis akut : paling sering berkaitan dengan penggunaan NSAID

•Gastritis kronik : terdapat perubahan inflmatorik yang kronik pada mukosa lambung sehingga akhirnya terjadi atrofi mukosa dan metaplasia epitel

Differential Diognisis

Hematemesis melena et causa tukak duodenum• nyeri epigastrium• nyeri seperti rasa terbakar, rasa sakit/tidak

nyaman yang mengganggu dan terlokalisir• Nyeri yang timbul dini hari• Tinja berwarna seperti ter (melena)• Nyeri yang muncul tiba-tiba dan menjalar

ke punggung

Hematemesis melena et causa varises esofagus•Onsetnya tiba-tiba•Tidak nyeri•Volume besar•Darah merah kehitaman•Memiliki riwayat penyakit hati (alkoholik)

Hematemesis melena et causa Ca Esofagus•awal umumnya tidak ada keluhan•Keluhan muncul saat sudah terjadi

metastasis. •Disfagia merupakan keluhan terbanyak

(90 %), •penurunan berat badan (75 %) dan •odinofagia (50%). •sesak, batuk, suara serak, mual, muntah,

hematemesis, dan nyeri retrosternal.

Hematemesis melena et causa robekan Mallery Weiss

• Trauma selama muntah• Muntah darah merah

terang biasanya didahului oleh episode muntah yang normal tetapi kuat.

Etiologi

Penyebab tersering adalah :• Kelainan pada esofagus : Ca Esofagus,

perdarahan varises, robekan Mallory Weiss• Kelainan pada lambung : Gastritis erosif,

ulkus peptikum, Ca lambung• Kelainan pada duodenum : Ulkus duodenum• Penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta

(2005) mendapatkan pecahnya varises esofagus (33,5%), ulkus peptik (26,9%), dan gastritis erosif (26,2%)

Patofisiologi

•NSAID merusak mukosa mukosa lambung secara :

•Topikal : NSAID asam dan lipofilik trapping ion hidrogen masuk asam lambung meningkat eksfeliasi erosi mukosa lambung perdarahan

•Sistemik : menekan produksi PG

Manifestasi Klinis• hematemesis, muntahan seperti kopi karena

berubahnya darah oleh asam lambung, hampir pasti perdarahannya berasal dari SCBA

• Timbul melena, feses hitam lengket dengan bau busuk

• Gejala yang dihubungkan dengan gastritis yaitu adanya nyeri panas dan pedih ulu hati disertai mual dan kadang muntah. Pada penderita gastritirs erosif dimana menyebabkan adanya ulkus lambung, tinjanya dapat berwarna kehitaman seperti aspal dan muntah darah atau makanan yang sebagian sudah dicerna

PenatalaksanaanPenilaian keadaan awal (initial assessment)

Tatalaksana Non medikamentosa

• Ditetapkan keadaan hemodinamik (Stabil atau tidak stabil)

• Tirah baring• Pemasangan NGT

(nasogastric tube) hanya atas indikasi untuk memantau aktifitas perdarahan

PenatalaksanaanTatalaksana medikamentosa

Endoskopik

• Injeksi vitamin K• PPI (Proton Pump

Inhibitor) (Omeprazol i.v )• Antasida, sukralfat,

antagonis reseptor H2• vasoaktif (Octreotide)

kurangi perdarahan, Laktulosa (percepat transit darah)

• Vasodilator (propanol)

• Perdarahan tukak lambung : contact thermal, non contact thermal (fotokoagulasi laser), non thermal (injeksi adrenalin, pemakaian klip)

• Perdarahan varises esofagus : Ligasi varises dan Skleroterapi endoskopik.

PenatalaksanaanUntuk gastritis dapat berupa • antagonis reseptor H2 • PPI (Proton Pump Inhibitor)• sitoprotektif• NSAID penghambat Cox2• penghambat asam jenis PPI• sitoprotektor• Jika ada eradikasi H. pylori (Omeprazol 2x 20mg) +

amoksilin (2x100mg) + Klaritromisin (2x500mg) selama 10-14 hari.

• Bila alergi penisilin diberikan PPI (Omeprazol) + metronidazol (2x500mg) + klaritromisin (2x500mg

Komplikasi

•Syok hipovolemik•Aspirasi penumonia•Gagal ginjal akut•Sindrom hepatorenal•Koma hepatikum•Anemia karena perdarahan

Kesimpulan• Hematemesis adalah muntah darah segar atau

hitam, dan melena adalah tinja hitam dengan bau yang khas yang biasanya akibat perdarahan SCBA/. Etiologi perdarahan ini adalah karena pecahnya varises esophagus, karsinoma esofagus, robekan Mallery Weiss, gastritis erosif, ulkus peptikum, karsinoma gaster, dan ulkus duodenum.

• Pada kasus ini penderita didiagnosa Hematemesis Melena et causa Gastritis erosif karena adanya riwayat pemakaian NSAID (aspirin) yang berkaitan erat dengan gastritis erosif (Gastritis akut).