morning report pibo

MORNING REPORT KAMIS 09-07-2015

PASIEN DARI HARI MINGGU MALAM TANGGAL 5 JULI 2015 S/D RABU SIANG TANGGAL 8 JULI 2015

PENYAJI : 1. dr. dewi sartika sari 2. Dr. fitri wahyuni pane3. Dr. intan sari simbolon 4. Dr. sandy saputra5. Dr. selly tristianty6. Dr. suci ramadani 7. Dr. sundari

NO PASIEN JUMLAH

1. PASIEN RAWAT JALAN 12

2. PASIEN RAWAT INAP 24

3. PASIEN MENINGGAL

TOTAL PASIEN :

-

36 orang

De II

NO NAMA JAM DIAGNOSA STATUS

1 An. H / 3 tahun 22.00 wita Obs dispnoe e.c susp bronkiolitis dd asma bronkial

Rawat jalan

2. Ny . R / 49 tahun

00.05 wita Obs . Dispnoe e.c susp pneumonia , dd TB paru + efusi pleura dextra

MRS . Rg paru

3. An . F / 2 tahun 04.30 wita Closed fraktur 1/3 distal femur Dextra+ multiple vulnus excoriatum

MRS . Rg bedah

4. An. M / 9 tahun 05.00 wita Gastritis akut Rawat jalan

5. Tn. K / 38 tahun 06.20 wita ISPA + Ht grade II Rawat jalan

6. Tn. A / 26 tahun

09.30 wita Multiple vulnus ekskoriasi + v. laceratum regio maleolus

Rawat jalan

7. Tn. J / 24 tahun 10.30 wita Vulnus laceratum regio palpebra inferior

Rawat jalan

8. An. N / 3 tahun 11.50 wita Obs . Febris H+1 e.c susp DF dd DHF

MRS. Ruang anak

9. NY.M / 62 th 14.10 wita CHF NYHA II-III MRS. RPD

10. An. A / 2 th 16.28 wita Asma bronkial serangan sedang

APS

11. Ny. N / 53 th 19.40 wita Susp ileus paralitik MRS . Rg bedah

NO NAMA JAM

12. Ny. N / 70 th 21.00 Wita

Anoreksia geriatri MRS . RPD

13. Ny. S / 50 th 23.00 wita

CKD on HD + Ht grade II MRS . RPD

14. Tn. D/ 44 th 03.10 wita

Colic renal susp neprolitiasis

MRS . RPD

15. Ny. D / 29 th 07.00 wita

Diare cair akut tanpa dehidrasi

Rawat jalan

16. Trn H / 73 th 03.00 wita

Susp tipoid fever Rawat jalan

17. An.A 1/ th 05 .00 wita

asma bronkial Rawat jalan

18. Tn . R / 31 th 06.00 wita

Faringitis Rawat jalan

19 Ny. A/ 62 th 22.00 wita

Obs . FebrisH+2 MRS RPD

20. Tn . H / 45 th 22.45 wita

Obs . Dispnoe e.c asma bronkial + susp pneumonia

MRS. Rg paru

21. An. M / 8 th 23.30 wita

Obs vomitus dyspepsia syndrome

MRS anak

22. Tn I / 80 th 00.30 wita

Open fx os tibia fibula Rujuk ULIN

23. Tn . S / 23th 00.30 wita

Vulnus ekskoriatum Rawat jalan

NO NAMA JAM STATUS

24. Tn J / 55 th 07.05 wita Dyspepsia syndrome dd gastritis akut

MRS RPD

25. tn Jh / 50 th 07.05 wita GEA tanpa dehidrasi + vomitus

Rawat jalan

26. tn . M / 65 th 06.00 wita Unstable angina pectoris MRS . RPD

27. NyF / 50 tahun 10.00 wita BPPV + menstruasi H+2 MRS Saraf

28 tn J / 50 th 10. 00 wita Anemia ec insufisiensi renal dd AKI dd CKD

MRS RPD

29 Tn G / 60 th 11. 10 wita CKR dengan amnesia retrograde

MRS . saraf

30. Ny. N / 49 th 12.05 wita PPOK eks akut dd tb paru MRS . Paru

31 tn Y / 63 th 11.00 wita Anoreksia geriatri + TB paru dengan pneumothoraks

MRS r.paru

32 An A / 10 th 10.30 wita CKR dengan hematoma occipitalDegan multiple vulnus ekskoriatum

33. Ny L / 58 th 12.20 wita CKD grade V pro HD MRS vip

34 Ny Y / 56 th 14.00 wita Dermatitis alergic BLPL

S tn J / 60th / datang 08-07- 2015pukul 10.00 wita

Keluhan utama : mual ± 20 hari SMRS os merupakan pasien rujukan dri puskesmas angkinang dengan diagnosa sementara : anemia dengan +bservasi febris mual (+) , muntah (+) ± 2x dalam 1 hari isi makanan , nafsu makan menurun , ma / mi << , riw demam (+) dalam 3 hari ini , menggigil (-) , perdarahan gusi (-) ,BAB hitam (-), os terlihat sedikit pucat , riw Ht disangkal , DM disangkal , riw pengobatan obat magh dari mantri keluhan tidak berkurang . BAK (+) ↓↓ , warna kuning keruh , darah (-) ,

KU: cukup compos mentisVital sign:TD: 130/80 N: 110 RR: 22 S:37,4Kepala/leher : anemis +/+ sklera ikterik (-/-),

PE>> KGB(-) , Peningkatan TVJ (-)

Thoraks : simetris (+) retraksi (-) Suara dasar paru : vesikuler , ST : Rh (-) , Wh (-)S1 S2 tunggal, murmur(-), gallop(-) -Abdomen : I: datarPa: supel, H/L ttb, Nyeri tekan (+) regio epigastrik Pe: timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)Au: bising usus (+) NEkstremitas : akral hangat (+), edema (-) pucat (+/+)

O

Irama Sinus

Frekuensi 108x/mnt reguler

Axis normoaxis

Gelombang P P pulmonal(-), P mitral(-)

PR interval 0,20 s

QRS complex 0,10 s

Q patologis -

QT interval 0,40 s

Segmen ST ST changes (-)

Gelombang T T inverted (-) Tall T (-)

Kriteria LVH/RVH SV1+RV5<35, rasio R/S V1 < 1

Temuan lain

Pemeriksaaan penunjang:LAB DARAH:

◦Hb : 8,7 - MCV 76 - GDS 148 ◦HCT : 29,3 - MCH 22,8 - OT/PT

: 32/◦RBC : 3,85 - MCHC 29,9

34◦WBC: 12,6 - gran 9,1 -Ur/ Cr : 63/◦PLT : 443 -RDW % 16.0 1,90

Ro thoraks (+) tidak dilakukan voltage turun

Anemia hipokrom mikrositerInsufisiensi renal e.c acute kidney injuryDd Chronic kidney injury

ATerapi UGD

MRS RPD Infus NS 20tpmInj ceftriakson 1gr/12jam dg skin testinj ranitidin 1a / 12 jam inj ondancetron 4mg / 8 jam Pro MDT di ruangan

P

Acute Kidney Injury (AKI)

Syaiful Azmi

Definitions

Acute Renal Failure

Acute Kidney Injury

Stage Cr Criteria UOP Criteria

1 Cr↑by 1.5-2x baseline or Cr↑by 0.3 mg/dl

< 0.5 ml/kg/hr for 6hr

2 Cr↑by 2-3x < 0.5 ml/kg/hr for 12hr

3 Cr↑by more than 3x or Cr↑by 0.5 if baseline >4mg/dl

< 0.3 ml/kg/hr for 24hrOr anuria for 12h

The incidence of AKI is estimated at 1% of patients that present to the hospital and 7-50% of patients in the ICU.

Part of the initial history should be determining every patients baseline Cr.

May present as Uremia (malaise, anorexia, nausea, vomiting), but is usually asymptomatic.

Acute Kidney Injury Network (AKIN) Criteria

Background

DEFENISI

GgGA : penurunan mendadak fungsi ginjal (48 jam) dengan

kenaikan kreatinin serum > 0,3 mg/dlKenaikan kreatinin serum > 50 % dari nilai

awal atauPengurangan produksi urin / oliguria

dalam 6 jam

Penelitian Definisi

de Medonca dkk (2000)4 , Tepel dkk (2000) 6

Peningkatan SCr sebesar 0,5 mg/dl dalam waktu 48 jam

Brivet dkk (1996) 10 Kenaikan SCr > 2.0 mg/dl = (“GGA”)Kenaikan SCr >3.5 mg/dl dan /atau kenaikan BUN > 100 mg/dl (“GGA berat”)

Agrawal dan Swartz (2000) 2 Kenaikan SCr > 0,5 mg/dl/hari disertai produksi urin < 400 cc/hariDisebut GGA berat (”complete renal shutdown)

Ricci dkk (2006) 8

( meta-analisis) Kenaikan SCr bervariasi antara 1,5 – 10 mg/dlPenurunan produksi urin bervariasi antara 0-900 cc/hariPenurunan LFG sebesar > 50 % disertai penurunan produksi urin berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari

Definisi GGA berdasarkan beberapa penelitian

Keterangan : Scr= Serum Creatinin. BUN = Blood Urea Nitrogen. LFG = Laju Filtrasi glomeruli

COMMON CAUSES/ETIOLOGY OF AKI

AKI can be Prerenal, Intrinsic or Postrenal

GAMBARAN KLINIS

1. GgGA PRE-RENAL◦ Terjadi hipoperfusi ginjal◦ Jaringan ginjal masih normal◦ Bila hipoperfusi tidak segera diperbaiki

terjadi Nekrosis Tubuler Akut ( NTA) (GgGA Renal)

2. GgGA RENALTerjadi NTA, yang mengenai

a. Vaskuler- Kerusakan endotel kapiler- Peningkatan mediator inflamasi seperti TNF

dan IL 18- Sehingga Vasokontriksi LFG ↓

b. TUBULERterjadi :

◦ neknosis dan apoptosis◦ Obstruksi tubulus◦ LFG menurun

3. GgGA Post Renal◦Terjadi obstruksi◦Pada fase awal obstruksi, aliran darah ke ginjal

meningkat◦Pada fase berikut, aliran darah ke ginjal

menurun◦Pada fase ketiga, aliran darah ke ginjal makin

menurun, terjadi fibrosis jaringan ginjal.

TERAPI

TujuanCegah kerusakan ginjalPertahankan homeostasisCegah komplikasi

TERAPI

KAUSALNUTRISI

◦ Rendah protein◦ Cukup kalori

HIPERVOLEMIK◦ Batasi garam◦ diuretikA

HIPERKALEMI◦ Batasi diit k◦ Yang berat : insulin +glukosa

: / dialisisASIDOSIS – Na Bicarbonat

DIALISISINDIKASI

1. Oliguri / anuri dl 12 jam2. Hiperkalemi > 6,5 mmol/l3. Asidosis, PH < 7.04. Ensefalopati5. Perikarditis uremikum6. dll

06/o7/2015 jam datang 13.00 WITAAn. R. 8 Tahun. Datang dengan keluhan terdapat lenting-lenting berisi air diseluruh tubuh

Os datang dengan keluhan demam 5 hari yang lalu, 1 hari demam kemudian muncul lenting-lenting berisi air yang awalnya timbul didaerah wajah. Os dibawa ke PKM dan diberi obat kemudian keesokan harinya muncul diseluruh tubuh.Gatal (+), panas (+), nyeri(+).

RPD : Asma (-), varicella (-)RPK : Keluarga (-), sebelumnya teman sekelas os mengalami keluhan yang sama dengan os.

S

Kesadaran: GCS E4V5M6, composmentisKU: tampak sakitVital sign: HR: 132 X/menit RR: 25 x/menit S:38,8BB : 20 kg

Kepala/leher : conj. Anemis -/- , sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm. RC +/+. Torak : simetris (+) retraksi (-)

- Paru ronkhi-/- wheezing-/-- Jantung BJ 1-2 reguler, murmur(-)Abdomen : datar, supel (+), H/L/M tak teraba, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+)NEkstremitas : akral hangat (+), oedem(-)

STATUS DERMATOLOGIS : - Lokasi : Universal- Eff : vesikel, pustula, erosi, eksoriasi, krusta

O

Lab darah

Hb : 11,8Ht : 32,1RBC : 4,94WBC : 7,0Plt : 176GDS : 107

- Varicella zoster + infeksi skunder ACo. dr. Arief, Sp.KK

- IVFD D5 ½ NS 16 tpm makro selama demam 18 tpm

- Inj. Cefotaxim ½ vial / 12 jam skin test- Inj. Dexametason ½ amp/ 12 jam - Inj. Antrain ½ amp / 8 jam

P.O : Acyclovir 4x400 mg (puyer)gentamicin salf ( untuk lesi

yang sudah pecah)salisilktalk menthol (untuk lesi

yang belum pecah)Rawat bersama Sp.KK dan Sp.AnakMRS . R.Anak

P

Co. dr. Emmy, Sp.A- D5 ½ NS 16 tpm mikro demam 18 tpm mikro- Antrain 3 x 200 mg (iv)- lain – lain lanjut

FOLLOW UP 7/7/2015

Dr. Emmy, Sp.AKU : panas (+), bula (+)TX : lanjutkan

Dr. Arief, Sp.KKS : Demam (+), lesi baru (-)O: SD : lokasi : R. Universal Eff : vesikel, pustula, krusta, erosi, eksoriasiA : Varicella zoster + inf. SkunderP : Terapi lanjut