morning report 4 feb

Laporan kasus jaga4 Februari 2015

Joko HerdiyantoSMF EMERGENCY RS TNI AU LANUD SUPADIO

IDENTITAS

• Nama Lengkap : Ny. N• Umur : 23 tahun• Alamat :Kubu raya

AnamnesisKeluhan Utama :Pasien datang dengan keluhan merasa bengkak diseluruh

tubuhnya

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan bengkak sejak 2 hari SMRS.bengkak terutama ditungkai kaki kiri,kanan, wajah dan kelopak mata pada pagi hari, pasien belum ada mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhannya. BAK (+) dbn , BAB (+) dbn , tersengat lebah /tawon (-), tidak alergi terhadap obat-obatan Mual (-), muntah (-), sesak nafas (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada memiliki penyakit dahulu.

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang mengalami gejala

yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : Compos Mentis• Keadaan umum : tampak sakit ringan • Tekanan darah : 110/70 mmhg• Frekuensi nadi : 80x/menit• Frekuensi napas : 15x/menit• Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

• Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

• Leher : JVP (-), KGB (-) • Dada : simetris

Pemeriksaan Fisik• Paru :

– Inspeksi : Statis, dinamis– Palpasi : Femitus taktil kanan = kiri– Perkusi : Sonor seluruh lapang paru– Auskultasi : suara napas dasar : vesikuler,

suara napas tambahan: ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik• Jantung :

– Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat– Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea

midclavicula sinistra– Perkusi : Batas jantung dalam batas normal– Auskultasi : S1/S2 reguler, gallop(-) murmur(-)

Pemeriksaan Fisik

• Abdomen― Inspeksi : skar (-), massa (-)― Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba― Perkusi : timpani pada seluruh regio― Auskultasi : bising usus (+)

• Ekstremitas :- Akral hangat, CRT < 2 detik- Edema non pitting pada ekstremitas bawah (+) pada

ekstremtas atas tidak edema (-)

Pemeriksaan penunjang

Ureum : 28 mg/dlKreatinin : 0,51 mg/dl

Urin rutinwarna : teh kemerahan protein : +++Reduksi :+ leukosit : 2-4eritrosit : 8-10

Diagnosis Kerja

• Sindrom nefrotik

Tatalaksana

• Infus RL 500cc/24 jam 20ttm• Furosemide 1x2 amp i.v• Spironolakton 1x50mg

Prognosis

• Ad Vitam : ad bonam• Ad Functionam : dubia ad bonam• Ad Sanactionam : dubia ad bonam