morning report 24 maret 2015

Morning ReportStase Syaraf RSUD GAMBIRAN KEDIRI

Kelompok I23

23 Maret 2015

Daftar Pasien Baru Syaraf No Nama Usia Ruang Diagnosis

1. Ny. Sriati 55 tahun HCU Sedap Malam Stroke Infark

IDENTITAS

• Nama : Ny. Sriati• Usia : 55 tahun• Alamat : Tanjung Tani, Prambon Nganjuk• Pendidikan : SMP• Agama : Islam• Pekerjaan : IRT• Masuk ruangan : 19.30 WIB• Pemeriksaan : 19.35 WIB

ANAMNESIS

• Keluhan Utama : tangan dan kaki kanan lemah• RPS :- Lemah sejak 15 jam yang lalu sesaat setelah bangun tidur pergi ke kamar mandi, setelah

dari kamar mandi kaki dan tangan lemah sebelah kanan- Ketika diberi minum pasien tersedak dan tidak bisa makan.- Selain itu pasien tidak bisa berbicara dan perlahan tidak sadar.- Tidak didapatkan pusing, mual ataupun muntah. Kejang disangkal.- Pada saat pasien mengalami penurunan kesadaran,pasien mengompol 2 kali.• RPD : HT 1 sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak rutin control, DM (-)• RPK : tidak ada penyakit serupa dalam keluarga, HT (-), DM (-)• Rp. Sos : senang makanan bersantan, minum kopi, goreng- gorengan dan makanan asin.

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis• Keadaan Umum : apatis• Vital Sign : Tensi : 150/80, N: 88 x/mnt , t : 37 derajat , RR : 28 x• Anemis : +• Ikterus : -/-• Dyspneu : -• Sianosis : -

• THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)Auskultasi :

- PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggal• ABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status Neurologis

• Kesadaran (GCS) : 3x5• Fungsi Luhur : afasia global• Meningeal Sign: kaku kuduk (-) , kernig’s sign (-), brudzinki 1 (-), brudzinki 2 (-)• N cranialis :

• Paresis N II/III : reflek cahaya langsung/tidak langsung :+/+, pupil isokor, 3mm/3mm• Paresis N VII dextra tipe sentral• Reflek batang otak : reflek kornea (+)

• Motorik tes tungkai jatuh : lateralisasi dextrates lengan jatuh : lateralisasi dextratonus : hipertonus sinistra

• Sensorik : tidak dapat dievaluasi

• Refleks fisiologis• BPR +3/+3• TPR +3/+3• KPR +1/+2• APR +2/+1

• Refleks Patologis• Babinsky +/+, H,T -/+, Chaddock +/+

• Cerebellum : tidak dapat dievaluasi• ANS : inkontinensia uri

DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis : bihemiparesis UMN (dekstra lebih berat daripada sinistra), paresis N. VII dekstra tipe sentral, afasia global, disfagia, inkontinensia uri• Diagnosis Topis : korteks hemisfer sinistra• Diagnosis Etiologis : stroke infark • Diagnosis Sekunder : hipertensi

PLANNING Planning Diagnosis

• CT-Scan• EEG• GDA• RFT• Foto Thoraks

Planning therapy

• Oksigen nasal 3 lpm• Head up 30° • PZ 1000 cc• Pasang kateter• Pasang NGT• Citicholine 3x250 mg iv• Klopidogrel 750 mg• Ranitidin 2x1