morning report 2 (7 september 2013)

LAPORAN JAGA MALAM IGD

Dokter Muda Jaga:Christa Yoanita Yudith Koli

7 September 2013

Pasien Masuk UGD : 2 orang

No

Tanggal Nama Umur Diagnosa

1 6 September 2013

AA 11 bulan Bronkopneumoni

2 6 September 2013

AP 4 tahun 6 bulan

Diare akut tanpa dehidrasi

Identitas pasien

Nama : An. AP Umur : 4 tahun 6 bulan JK : laki-laki Identitas Orangtua

Nama Ayah : Tn. DP (42 tahun) Pekerjaan : swasta Nama Ibu : Ny. MT (37 tahun) Pekerjaan : IRT Alamat : Fontein Agama :Kristen Protestan Anak ke : 5 dari 6 bersaudara

Anamnesis

Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)

terhadap ibu pasien

Satu hari SMRS pasien mencret kurang lebih 7x/hari, tinja cair lebih banyak dari pada ampas, sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna kekuningan, darah (-), lendir (+), BAB menyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat BAB (-), nyeri perut (-). Beberapa jam sebelum SMRS juga pasien mengalami demam. Demamnya terus menerus. Tetapi menurut ibunya, demamnya tidak terlalu tinggi. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak tampak lemas, rewel (-), tetapi nafsu makan menurun.

Pasien juga tidak tampak kehausan. Sebelum mencret, pasien makan makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5x/hari. BAK terakhir tidak diketahui, karena saat ini pasien memakai pampers.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat satu malam di IGD dengan keluhan mencret pada bulan Juni 2013. Menurut ibunya saat itu keadaan pasien lebih parah dari sekarang. Pasien tampak lemas dan rewel.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama (mencret)

Riwayat kehamilan dan kelahiran

ANC teratur, G6P5A1, lahir di RSUD dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, menangis kuat, BBL 3500 gram

Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap (hepatitis B, DPT, Polio, BCG, dan campak)

Riwayat makanASI diberikan sejak lahir, sampai berusia 3 bulan . Penghentian ASI pada usia 3 bulan oleh karena ibu pasien hamil lagi. Susu formula diberikan sejak usia 3 bulan sampai sekarang. Pasien juga sudah diberi bubur susu pada usia 3 bulan.

Keadaan Umum:tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis BB = 20 kg TB = cm Status Gizi : lebih Tanda vital :

HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

RR : 30x/menit, reguler Suhu : 37,6oC peraksila

PEMERIKSAAN FISIK

Lanjutan Pemeriksaan Fisik…

Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), skar BCG (+)

Rambut : Hitam, lurus, tumbuh merata, tidak mudah tercabut

Wajah : simetris, udem (-) Mata : secret (-), cekung (-), udem(-), Pupil :

isokor, refleks cahaya (+,) konjungtiva anemis(-), sklera ikterik (-)

Hidung : Rhinore (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-).

Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda

Lidah : atrofi (-) Tenggorok : uvula di tengah, T0/T0

hiperemis (-) Telinga : Otore (-) Leher

◦ Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

◦ Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

◦ Kaku kuduk (-)

Thoraks:◦ Cor○ Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus kordis teraba○ Auskultasi : S1 S2 Normal regular, murmur

(-), gallop(-)◦ Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)○ Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ○ Auskultasi : vesikular (+/+), Ronchi basah

halus(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi: kesan datar , venectasis (-) Palpasi : perut teraba supel, hepar dan

lien tidak teraba, turgor kulit <3 detik Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas akral hangat, CRT <2 detik.

Resume

Anak laki-laki umur 4 tahun 6 bulang datang ke RS dengan keluhan mencret kurang lebih 7x/hari, tinja cair lebih banyak dari pada ampas, sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna kekuningan, darah (-), lendir (+), BAB menyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat BAB (-), nyeri perut (-). Beberapa jam sebelum SMRS juga pasien mengalami demam. Demamnya terus menerus. Tetapi menurut ibunya, demamnya tidak terlalu tinggi. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak tampak lemas, rewel (-), tetapi nafsu makan menurun. Pasien juga tidak tampak kehausan. Sebelum mencret, pasien makan makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5x/hari. BAK terakhir tidak diketahui, karena saat ini pasien memakai pampers.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis BB = 20 kg TB = cm Status Gizi : baik Tanda vital :

HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

RR : 30x/menit, reguler Suhu : 37,6oC peraksila

Diagnosis Kerja

IGD : Diare Akut Usulan : Diare akut tanpa dehidrasi

Planing Diagnostik

DL dan elektrolit Feses rutin Kadar ureum dan kreatinin

Rencana Terapi

TERAPI DOKTER Diagit 3 x ¼ tablet Oralit Kotrimoxazole 2x1 ½

cth Paracetamol 3 x ½

tablet

USULAN Diagit 3 x ¼ tablet Oralit 1 bungkus

setelah mencret Paracetamol 3 x ½

tablet Zink 20 mg/hari Diet rendah sisa

Anamnesis

Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)

terhadap ibu pasien

Per sistem 1. Sist gastro enterohepatologi2. Sist Saraf3. Sist respirasi4. Sist kardiovaskuler5. Sist Urogenitalia6. Keluhan lain.

Resume

Identitas, Anamnesis : keluhan utama & keluhan lain yg bermakna/ sbg cue n clue

Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran, status gizi

Pemeriksaan fisik yg bermakna/ sbg cue n clue

Pemeriksaan Lab yg sdh ada

Diagnosis Kerja

IGD : Usulan :

Diagnosis Differensial

Planing Diagnostik

Planing Terapi

Planing Monitoring

KIE (Edukasi bagi pasien dan kelurga)