laporan kasus cts dan oa genue

LAPORAN KASUS

Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral

dan Osteoarthritis genue bilateral

Oleh:SITI ROMAWATI

01.210.6279

ANAMNESIS

Nama : Ny. C.I,P

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : menikah

Pendidikan : S1

Agama : Katolik

Pekerjaan : Ketua PKK

Alamat : Jalan Padi Tengah IX/D 381 Rt 02/03 Gebangsari Genuk

No. CM : 01168312

Di rawat di : Baitul Izzah 2

Tanggal Masuk RS: 03 September 2015

IDENTITAS

DAFTAR MASALAHNo. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1.

2.

3.

4.

5.

Parestesi dan kaku jari-jari

tangan

Osteoarthritis genue bilateral

Hipertensi

DM

3/9/15

3/9/15

3/9/15

4/9/15

/9/15

1.

2.

Hipertensi

Polineuropati DM

5/9/15

3/9/15

Kesemutan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang:Riwayat Penyakit Sekarang

Con’t

Con’t

Riwayat Penyakit Dahulu:• Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya• Riwayat jatuh (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat DM (+) sejak 30 tahun lalu, kadar gula tertinggi 500 mg/dl• Riwayat penyakit mata (+)• Riwayat operasi (+) 1 tahun lalu yaitu operasi abses multiple pada

permukaan kulit bagian perut• riwayat jatuh menumpu pada tangan (-)

•Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini•Riwayat hipertensi (-)•Riwayat DM (+): ayah pasien•Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga

Riwayat social ekonomi

Status Present :

Status Internus :

Con’t

• Cara berpikir : realistis• Peraaan hati : euthyme• Tingkah laku : normoaktif• Ingatan : baik

Status Psikis :

Status neurologi :

Dekstra Sinistra

EksoftalmusEndoftalmusPtosisPupil Refleks cahayaPergerakan bola mata ke atas, bawah dan medial, lateral

(-)(-)(-)

Bulat, isokor, d=2,5mm

+ N+ N

(-)(-)(-)

Bulat, isokor,

d=2,5mm+ N+ N

N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Dekstra Sinistra

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Pengecapan lidah 2/3 dbN dbN

Dextra Sinistra

Suara berbisik dbN dbN

TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan

TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan

N VII (FACIALIS)

Motorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Dextra Sinistra Dextra sinistra

Pergerakan N N N N

Kekuatan (5) (5) (5) (5)

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - - -

ROM Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Taktil (+) (+) (+) (+)

Nyeri (+) (+) (+) (+)

Thermis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2

titik

(+) (+) (+) (+)

Pemeriksaan local tangan dan pergelangan tangan

• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)

• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)

• Pemeriksaan Tambahan:• Phalen sign ( + ) / ( + )• Tinnel sign ( + ) / ( + )

Pemeriksaan local lutut

• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)

• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)

Reflek anggota gerak atas Dextra Sinistra

Biceps N N

Triceps N N

Hoffman - -

Trommer - -

Reflek anggota gerak atas Dekstra Sinistra

Patella N N

Achilles N N

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI – Hemoglobin 12,6 g/dL– Hematokrit 39,0 %– Leukosit 9,2 ribu/dL– Trombosit 256 ribu/dL– Gol darah / Rh O/+

KIMIA– Gula darah sewaktu 285 mg/dL– Cholesterol 225 mg/dL– Trigliserid 286 mg/dL– HDL cholesterol direct 32 mg/dL– LDL cholesterol direct 164 mg/dL– Uric acid 5,1 mg/dL

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

B. RADIOLOGI X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA

• Struktur tulang masih baik• Tak tampak fraktur/ dislokasi• Tampak spur di tibia femur dan patella• Emenentia intercondylaris runcing• Celah sendi tak menyempit

Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri

RESUME

Pemeriksaan fisik•Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5•Tekanan Darah : 160/85 mmHg•Nadi : 80x/menit•RR : 20x/menitSuhu : 36,4o C

Pemeriksaan Neurologi• Phalen sign (+/+)• Tinnel Sign (+/+)• Nyeri Tekan pada lutut kanan dan

kiri (+/+)

Pasien seorang wanita usia 61 tahun datang ke Poli Penyakit Saraf dengan keluhan kesemutan dan kaku pada telapak tamgan dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak sekitar 9,5 bulan SMRS hilang timbul terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa dan masih dapat bekerja tetapi 3 bulan SMRS Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari. Keluhan lain baal (-), nyeri pada kedua lutut kanan dan kiri (+/+). Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), DM (+), Katarak Komplikata (+). Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, DM (+)

A. Pemeriksaan LaboratoriumKimia darah• Gula darah sewaktu 285 mg/dL• Cholesterol 225 mg/dL• Trigliserid 286 mg/dL• LDL cholesterol direct 164 mg/dL

B. Pemeriksaan RadiologiX-foto genue dextra sinistraKesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri

DIAGNOSIS

Carpal tunnel syndrome1. Temuan Klinis:

– Phalen sign : (+/+)– Tinnel sign : (+/+)

2. Terapi– Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)

ketoprofen 2x100 mg (po)Metyl prednisolon 2x4 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Vit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg

– NonmedikamentosaFisioterapi

3. MonitoringPerburukan Gejala

4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan

penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas tangan berlebih karena kondisi keluhan pasien

sangat berkait dengan aktivitas pasien

Osteoarthriris genue1. Temuan klinis:

palpasi sendi lutut : nyeri (+/+)2. Terapi :

— Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)ketoprofen 2x100 mg (po)glukosamin 2x500 mgVit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg

― NonmedikamentosaFisioterapi1. Monitoring

Perburukan Gejala1. Edukasi

» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan

» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih seperti menekuk kaki terlalu lama pada sendi lutut karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien

Low back pain1. Pemeriksaan fisik: dalam batas normal2. Pemeriksaan neurologi:

• Pemeriksaan sensorik & motorik: dalam batas normal• Pemeriksaan nervi craniales : (-)• Status lokalis :nyeri pinggang kanan saat bergerak, nyeri tekAN -/-, laseq +/-, o’connell -/+, Patrick

+/-, kontra Patrick (-/+)3. Pemeriksaan penunjang : (-)4. Diagnosis : Low back pain5. Terapi:

a. Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)Natrium diklofenac 2x50 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Diazepam 2x2 mg (po)b. Nonmedikamentosa

EdukasiFisioterapi: diakerlup gluteus dekstra, mobilisasi

6. MonitoringPerburukan gejala

7. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami nyeri pinggang dan kemungkinan penyebabnya

• Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien

Diabetes Melitus1. Hasil laboratorium :

– Gula darah sewaktu 285 mg/dL2. Terapi :

• Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)Injeksi novorapid 3x10 unit

• NonmedikamentosaDiet Rendah Karbohidrat

3. Monitoring– Kadar Gula Darah Sewaktu

4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan

penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan» Hidari makan makanan tinggi karbohidrat dan gula seperti nasi berlebih,

makanan manis, buah pisang.

Hiperkolesterolemia

1. Hasil laboratorium :Cholesterol 225 mg/dLTrigliserid 286 mg/dLLDL cholesterol direct 164 mg/dL

2. Terapi :a. MedikamentosaSimvastatine 1x10 mgb. Nonmedikamentosa

Diet Rendah lemak3. MonitoringKadar kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida

4. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami hiperkolesterolemia dan kemungkinan penyebabny•Hidari makan makanan seperti daging, gorengan dan makanan bersantan

PROGNOSIS