laporan jaga kasus bedah

LAPORAN JAGA27 November 2014

KOAS:Clarissa Tertia (07120100009)

Kevin Hendrianto (0712010102)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn IlhamUsia : 16 thnRuang rawat:ICU B

ANAMNESIS

•Keluhan Utama : Nyeri pada daerah wajah dan pusing post KLL sejak 2 jam SMRS

•Keluhan Tambahan : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri daerah wajah dan pusing post KLL sejak 2 jam SMRS. Awal kejadian ketika pasien mengendarai sepeda motor dan hendak memutar balik, dan tiba-tiba ditabrak oleh sepeda motor dari arah belakang. Kemudian pasien dan sepeda motor terjatuh ke arah kanan dan wajah pasien membentur stang sepeda motor dan siku kanan pasien terkena aspal. Tidak terdapat penurunan kesadaran. Kemudian pasien langsung dibawa ke RS Harapan Bunda dan dirujuk ke RS Polri karena ketidaktersediaan ICU. Muntah (+) berisi darah dengan frekuensi 2x. Pusing (+).

Belum pernah mengalami trauma sebelumnya.Alergi (-)DM (-)Hipertensi (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PRIMARY SURVEY

• Primary Survey • A: Airway clear, stridor -• B: RR = 24 x/menit, napas spontan, pergerakan dada simetris• C: N= 105 x/menit, kuat, regular• D: GCS= 14 (E3M6V5)• E: vulnus escoriatum pada antebrachii dextra posterior

Hematoma palpebra bilateral

SECONDARY SURVEY

• Secondary survey • A: -• M: tidak diketahui• P: -• L: 12.00 WIB• E: Kecelakaan sepeda motor

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS 14 (E3M6V5)Tanda-tanda vital :

• Tekanan darah : 110 /70 mmHg • Nadi : 105 kali per menit, kuat, regular.• Suhu : 37oC• Laju Pernafasan : 24 kali per menit.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala:• Normocephal, deformitas (-)

Mata : • Hematoma palpebra bilateral• Pupil anisokor 4mm/2mm, • Refleks Cahaya Langsung -/+ dan Tidak Langsung -/+• Konjungtiva anemis -/-• Sklera Ikterik -/-

Teliga : bentuk normal, luka -/-, darah -/-Hidung: deviasi septum (-), darah +/+Leher : Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax :I : pergerakan dada simetris, deformitas (-), jejas (-)P : tactile fremitus simetrisP : sonor pada kedua lapang paruA :• Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-• Jantung : s1/s2 regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen:• I : datar, jejas (-), hiperemis (-)• P : supel, nyeri tekan (-), defans (-)• P : timpani• A : bising usus (+)

• Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Neurologis Singkat•Pemeriksaan GCS

•Pemeriksaan Pupil– Pupil bulat, anisokor 4mm/2mm, RCL -/+, RCTL -/+

•Pemeriksaan Lateralisasi– Kekuatan motorik 5555 I 5555

5555 I 5555– Normotonus/normotonus

• Tanda rangsang meningeal• Kaku kuduk (-)• Kernig sign (-)• Laseque (-)

• Tanda peningkatan TIK• Papil edema: tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGIS

STATUS LOKALIS

• Regio mata:I: hematoma (+) pada palpebra

kanan dan kiriP: nyeri tekan (+)

• Regio Antebrachii dextra posterior:I= luka lecet dengan dasar jaringan bawah kulit, darah tidak merembesP= nyeri tekan (+)

Luka lecet berukuran 30cm x 6 cm

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil (28/11) pukul 09.17 Hasil (28/11) pukul 15.14

Hematologi•Hemoglobin•Leukosit•Hematokrit•Trombosit

14.932.300

44267.000

14.930.800

44298.000

Nilai Rujukan

13-16 g/dl5,000-10,000 u/l

37-43%150,000 – 400,000 /ul

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

• Diagnosis kerja• CKS dengan fraktur os frontalis• Hematoma palpebra bilateral• Vulnus escoriatum pada antebrachii dextra posterior

TATALAKSANA

• Konsul dr. Afrizal, Sp.BS:- Rencana operasi craniotomy- Inj. Meropenem 3x500 mg- Inj. Metil prednisolon 3x125 mg- Inj. Amikasin 2x500mg- Inj. Rantin 3x1- Inj. Tramal 2x100 mg