laporan jaga bangsal 13 juli

Laporan Jaga bangsalMinggu, 21 Juli 2013

Dokter PPDS jaga: dr. IndriDokter jaga: dr. Irja

Koass jaga : Samuel & Jessica

Data pasien penyakit dalam yang masuk Bangsal, Minggu 21 Juli 2013

Identitas Pasien

Nama : Ny. Nurmayanti

Usia : Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Alamat :

Data DasarANAMNESA : Autoanamnesa21 Juli 2013 jam 12.00 WIBKeluhan Utama :

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pusing berputar sejak 1 hari SMRS, dimana pusing terjadi mendadak setelah pasien bangun tidur, dan kemudian terjadi terus menerus, disertai dengan mual namun tidak sampai muntah. Rasa pusing juga menyebabkan pasien enggan membuka matanya. Demam, batuk, pilek, nyeri perut, nyeri dada, gangguan pendengaran, rasa berdenging di telinga disangkal.

Pasien memiliki riwayat DM yang dideritanya sejak 1 tahun yang lalu, di mana pasien mulanya diberikan pengobatan insulin dan obat minum, namun kemudian ketika pasien kontrol kembali ke dokter dan didapati bahwa GD nya sudah mencapai batas normal, pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan pengobatan DM nya.

Saat ini pasien tengah rutin kontrol ke poli penyakit dalam untuk penyakit batu ginjal yang sudah dideritaanya sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat menderita penyakit serupa disangkalRiwayat stroke hemoragik (+) Riwayat darah tinggi (+) 10th terkontrol, obat Amlodipne Riwayat kolesterol (+)Riwayat asam Urat (+)Riwayat maag (+) sejak bbrp tahun yll yg membaik dg obat promaagRiwayat penyakit batu Ginjal sebelah kanan (+) 3 tahun yllRiwayat jantung (-)Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Rwayat darah tinggi dan asma pada ibu (+)Riwayat kencing manis, kolesterol tinggi, asam urat, penyakit ginjal, tifoid, demam berdarah, sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat lain-lain

Pasien memiliki riwayat merokok namun sudah lama berhentiRiwayat minum alkohol (-)

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 130x/menit cepat, reguler,

isi cukup RR : 26x/menit teratur Suhu : 39.7oC BB : 65 kg TB : 165 cm BMI : 23,59 kg/m2

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Rambut : Lurus, hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Hidung : Septum deviasi -, discharge –

Telinga : Normotia, Discharge -/-

Leher : tak teraba pembesaran KGB, JVP tak meningkat

Mulut : Mukosa lembab , lidah kotor, tidak ada carries, Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang, l

ThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal simetris (statis dan dinamis), gerakan nafas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-).Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paru

batas paru-liver IC S 5Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

JantungInspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 jari lateral dari line midclavicularis sinista, diameter 2 jari, kuat angkatPerkusi : batas jantung kanan ICS IV linea para sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V 1 jari lateral dai linea midclaviculari sinistra, pinggang jantung ICS III linea mid clavicularis sinistraAuskultasi : BJ I/II normal, reguler, intensitas sesuai, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : massa (-), venektasi (-), sikatriks (-)Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (+) di kuadran kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak terabaPerkusi : tympaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

EkstremitasAkral hangat : pada 4 ekstremitas (+)Oedem : pada 4 ekstremitas (-)Sianosis : pada 4 ekstremitas (-)CRT : <2 detik

Genital Tidak diperiksa

Pemeriksaan penunjangJenis

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

14.07.2013

Hematologi

Hemoglobin 9,9 13-16 g/dL

Hematokrit 29 37-47 %

Eritrosit 3,6 4,3-6,0 juta/μL

Leukosit 18.100 4.800-10.800/μL

Trombosit 419.000 150.000-400.000/μL

MCV 80 80-96 fL

MCH 27 27-32 pg

MCHC 34 32-36 g/dL

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

14.07.2013

Kimia klinik

Ureum 225 10-40 mg/dL

Kreatinin 13 0,5-1,5 mg/dL

GDS 125 <140 mg/dL

natrium 127 134-147 mmol/L

kalium 4.0 3.5 -5.0 mmol/L

klorida 96 95-105 mmol/L

Widal• negatif / titer negatif

EKG• Sinus rhytm HR : 100, normoaxis,

PR interval normal, LVH -, RVH -, poor R, ST – T change -

ringkasanPasien laki-laki Demam 3 hari SMRS, demam naik turun, dirasakan meningkat pada malam hari disertai mengigil dan ketika demamnya turun pasien berkeringat serta merasa lebih baik, demam tidak turun dengan obat penurun panas. Nafsu makan menurun karena mual. Nyeri perut kanan jika ditekan, serta sedang dalam kontrol di poli penyakit dalam untuk riwayat penyakit ginjalnya.

Pemeriksaan fisik: RR: 26x/menit , Nadi :130x/menit , suhu 39,7 CPemeriksaan penunjang:

• Hemoglobin 9,9 g/dL• Hematokrit 29 %• Eritrosit 3,6 / μL• Leukosit 18.100 / μL• Trombosit 419.000 / μL

• Ureum 225 mg/dL• Kreatinin 13 mg/dL• Natrium 127 mmol/L

Daftar masalah

1. SIRS dd/ Sepsis ec ?2. Acute on CKD dd/ AKI3. Observasi febris hari ke 3, dd/ Demam

Tifoid4. Hiponatremia

Pengkajian

1. Sepsis SIRS dipikirkan karena memenuhi 4 kriteria SIRS RR: 26x/menit

Nadi :130x/menit suhu 39,7°CLeukosit 18.100 / μL

2. Acute on CKDDasar diagnosis :• Riwayat batu ginjal 3 tahun, • eGFR dengan Cr 13: 6,11 ml/menit• Adanya mual ec. Susp sindroma

uremikum Ur: 225 mg/dL• Hb : 9,9 g/dL

3. Observasi febris hari ke 3 dd/ demam tifoid- demam muncul pada malam hari

- gejala GIT (mual, nyeri perut)- lidah kotor

4. Hiponatremia• Natrium : 127 mmol/L

RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Sepsis Rencana diagnostik

Kultur (darah, urine, tinja) diff count, SGPT/SGOT, albumin, AGD, UL

USG abdomen, Ro thorax, Rencana teurapeutik

fluid Ceftriaxon 2x1 inj PCT 3x500 mg po diet

Rencana edukasi Terangkan pada keluarga masih dalam

tahap pencarian etiologi dan memerlukan banyak pemeriksaan

2. Acute on CKD dd/ CKD st. V Rencana diagnostik

USG abdomen, AGD, elektrolit dilengkapi dengan (Ca, P,Mg)

Rencana terapi HD cito

IVFD NaCl 2000cc/24jam 0,9% 20 tpm Domperidon po 3x10 mg As folat tab 3x1 Vit B12 tab 3x1 CaCO3 tab 3x1

Rencana edukasi Tampung urine per 24 jam, catat urine input dan

output

3. Observasi Febris hari ke 3 dd/ demam tifoid Rencana diagnostik

Tubex TF, Rencana terapetik

Menunggu hasil lab Domperidon 3x10 mg Diet lunak 1900 kkal

Rencana edukasi Makan makanan lunak

4. Hiponatremia• Rencana diagnostik

cek osmolalitas darah dan urine, pantau elektrolit per 24 jam

• Rencana terapeutikNaCl 0.9% 2000cc/24 jam 20 tpm

• Rencana edukasi-

Kesan umumPasien laki-laki Demam 3 hari SMRS, demam naik turun, dirasakan meningkat pada malam hari disertai mengigil dan ketika demamnya turun pasien berkeringat serta merasa lebih baik, demam tidak turun dengan obat penurun panas. Nafsu makan menurun karena mual. Nyeri perut kanan jika ditekan, serta sedang dalam kontrol di poli penyakit dalam untuk riwayat penyakit ginjalnya.

Pemeriksaan fisik: RR: 26x/menit , Nadi :130x/menit , suhu 39,7 CPemeriksaan penunjang:

• Hemoglobin 9,9 g/dL• Hematokrit 29 %• Eritrosit 3,6 / μL• Leukosit 18.100 / μL• Trombosit 419.000 / μL

• Ureum 225 mg/dL• Kreatinin 13 mg/dL• Natrium 127 mmol/L

Diagnosis1. SIRS dd/ Sepsis ec ?2. Acute on CKD dd/ AKI3. Observasi febris hari ke 3, dd/

Demam Tifoid4. Hiponatremia

Penatalaksanaan Infus NaCl 0,9% 2000cc/24 jam 20 tpm Ceftriaxon inj 1x2 gram Domperidon 3 x 10 mg po PCT 3 x 500 mg po As folat tab 3x1 Vit B12 tab 3x1 CaCO3 tab 3x1

prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanationam : dubia

Quo ad Fungsionam : dubia

TERIMA KASIH