karsinoma tiroid
Post on 12-Aug-2015
380 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KARSINOMA TIROID
(Text Book Reading)
Disusun oleh:
Ponda Hernest Hadinata (0718011071)
Pembimbing:
dr. Wien Wiratmoko GTP, Sp.PA
dr. Resti Arania, Sp.PA
dr. Muhartono, M.Kes,. Sp.PA
KEPANITERAAN KLINIK PATOLOGI ANATOMI
INS. PATOLOGI ANATOMI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
OKTOBER 2012
KARSINOMA TIROID
Karsinoma tiroid relatif jarang di Amerika Serikat dan diperkirakan merupakan
1,5 % dari semua kasus kanker. Kebanyakan kasus terjadi pada orang dewasa
walaupun beberapa bentuk, terutama karsinoma papilare, mungkin terdapat pada
anak-anak. Predominasi wanita telah ditandai pada pasien yang terkena karsinoma
tiroid pada usia dewasa muda dan pertengahan usia, mungkin berkaitan dengan
ekspresi reseptor estrogen pada epitel tiroid. Sebaliknya, kasus yang terdapat pada
anak-anak dan dewasa lanjut tersebar merata pada laki-laki dan perempuan.
Kebanyakan karsinoma tiroid adalah lesi berdiferensiasi baik. Subtipe utama dari
karsinoma tiroid dan frekuensi relatifnya termasuk pada :
Karsinoma papilare (75 – 85 % kasus)
Karsinoma folikuler ( 10 -20 % kasus)
Karsinoma medulare ( 5 % kasus)
Karsinoma anaplastik (< 5 % kasus)
Kebanyakan karsinoma tiroid berasal dari epitel folikuler, kecuali karsinoma
medulare, dimana berasal dari sel parafolikuler atau sel C. Karena gambaran klinis
dan biologis yang unik dan berkaitan dengan setiap varian dari karsinoma tiroid,
subtipe tersebut dideskripsikan terpisah.
Patogenesis
Terdapat beberapa faktor genetik dan lingkungan, yang berdampak pada
patogenesis kanker tiroid.
Faktor Genetik. Faktor genetik penting pada kedua bentuk familial dan
nonfamilial (“sporadik”) dari kanker tiroid. Kanker medulare familial terjadi pada
kebanyakan kasus kanker tiroid yang didapat. Kanker tiroid non medulare familial
(variasi papilare dan folikuler) sangat jarang. Gen yang terganggu termasuk dalam
variasi histologis kanker tiroid.
Karsinoma Tiroid Folikuler. Diperkirakan setengah dari karsinoma tiroid
folikuler terjadi mutasi pada onkogen kelompok RAS (HRAS, NRAS, dan
KRAS). Mutasi NRAS umumnya banyak terjadi. Baru-baru ini translokasi unik
telah dilaporkan diantara PAXP. Ikatan gen homebox penting pada perkembangan
tiroid (lihat dibawah) dan reseptor ɤl aktivasi proliferasi proxisome, reseptor
hormon inti yang berdampak pada akhir diferensiasi sel fusi PAX8 – PPAR ɤl
terjadi pada sekitar 1/3 karsinoma folikuler tiroid, secara spesifik kanker tersebut
dengan translokasi t(2;3) (ql3;p25), dimana trerjadi penggabungan juxtaposition
dari kedua gen. Karsinoma ditingkatkan oleh setidaknya 2 pembeda dan secara
virtual pada jalur molekuler yang tidak overlap. Tumor membawa kedua fusi
mutasi RAS atau fusi PAX8-PPAR ɤl dan keduanya jarang memperlihatkan
abnormalitas pada kasus yang sama sedikitnya 10 % adenoma folikuler PAX8-
PPAR ɤl fusi transkrip dan translokasi ini tidak didokumentasikan pada data
neoplasma tiroid.
Karsinoma Tiroid Papilare. Seperti karsinoma tiroid folikuler, karsinoma
papilare juga terlihat meningkat oleh beberapa perbedaan, jalur molekuler yang
tidak overlap. Satu jalur termasuk penyusunan kembali reseptor tirosin kinase
RET atau NTRKI (reseptor tirosin kinase neutropic 1) dan yang lain termasuk
aktivasi mutasi pada onkogen BRAF jalur ketiga termasuk RAS (10 – 20 % dari
karsinoma papilare), mengarahkan bahwa beberapa kanker ini berkaitan dengan
adenoma folikuler. RET, berlokasi pada kromosom 10q11, dan NTRKI, berlokasi
pada kromosom 1q21, memiliki kelompok reseptor tirosin kinase yang
mentransduksi sinyak ekstraseluler untuk sel pertumbuhan dan diferensiasi dan
menggunakan banyak efek aliran baliknya melewati jalur sinyal MAP kinase yang
dimana-mana. Kedua reseptor normalnya diekspresikan pada permukaan sel
folikuler tiroid. Pada kanker tiroid papilary salah satu inversi parasentrik dari
kromorom 10 atau translokasi timbal balik diantara daerah kromosom 10 dan 17
daerah tirosin kinase dibawah kontrol transkripsional dari gen aktif secara
konstitusif diatas kedua kromosom ini. Fusi gen yang membentuk ini juga dikenal
sebagai ret/PTC ( ret/karsinoma tiroid papilare) dan terdapat pada kira-kira 1/50
kanker tiroid papilare. Frekuensi dari penyusukan kembali ret/PTC secara
signifikan lebih tinggi pada kanker papilare dan meningkat pada anak-anak dan
pada paparan radiasi. Hampir sama, inversi parasentris atau translokasi NTRKI
yang mengaktivasi secara kontitusif daerah tirosin kinase ini yang terdapat pada 5
% sampai 10 % kanker tiroid papiler. 1/3 – 1/5 dari karsinoma tiroid papiler
mengandung mutasi aktif pada gen BRAF, yang mana enkode sinyal perantara
pada jalur MAP kinase. Karena penyusunan kembali sinyal dari RET atau NTRKI
da mutasi BRAF memiliki efek berlebih pada epitel tiroid (menghubungkan
kembali kedua hasil mekanisme pada aktivasi jalur sinyal MAP kinase) ,
karsinoma tiroid papilare digambarkan setidaknya satu atau abnormalitas
molekuler yang lain tetapi tidak keduanya.
Karsinoma Tiroid Medulare. Karsinoma tiroid medulare dibentuk dari sel
parafolikuler C pada tiroid. Karsinoma tiroid meduler tipe familial terjadi pada
endokrin multipel tipe 2 (MEN-2, lihat dibawah) dan tekait dengan germline RET
mutasi neoplasia protonkogen yang berakibat sisa pada ekstrasel yang kaya sistein
atau daerah tirosin kinase. Mengawali aktivasi konstitusif pada reseptor. Mutasi
RET dapat dideteksi kira-kira 95 % kelompok dengan MEN-2. Sisanya pada
sedikit kasus, mutasi mungkin meningkatkan kesulitasn untuk mendeteksi
rangkaian promoter atau daerah intronik. Mutasi RET juga akan terlihat pada non
familial (sporadic) kanker tiroid medulare. Penyusunan kembali kromosom
termasuk RET, seperti translokasi ret/PTS yang dilaporkan pada kanker papilare
tidak terlihat pada karsinoma medulare.
Karsinoma Anaplastik. Tumor yang lebih agresif dan mematikan dapat
meningkatkan de novo atau oleh dedeferensiasi dan dari papilare berdeferensiasi
baik atau karsinoma folikulare. Titik mutasi inaktif pada supresor tumor gen p35
jarang pada karsinoma berdiferensiasi baik, tetapi sering pada tumor anaplastik.
Faktor Lingkungan. Faktor resiko utama yang menjadi predisposisi kanker tiroid
adalah paparan radiasi ionik. Terutama selama 2 dekade pertama kehidupan.
Dahulu, terapi radiasi secara bebas digunakan pada terapi beberapa lesi kepala dan
leher pada bayi dan anak-anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, jerawat dan
tinea capitis. Hingga 9 % orang-orang yang menerima terapi selama anak-anak
memiliki perkembangan tiroid ganas setelah itu, biasanya beberapa dekade setelah
paparan. Kepentingan radiasi sebagai faktor resiko untuk karsinoma tiroid telah
menjadi isu utama oleh karena peningkatan insiden karsinoma tiroid papilare pada
anak-anak di pulau Marshall setelah ujicoba bom atom, dan yang terakhir, secara
dramatis meningkat pada insidensi karsinoma tiroid anak-anak diantara anak-anak
yang terpapar radiasi ionisasi setelah bencana nuklir Chernobyl di Ukraina pada
1986. Lebih dari 400 kasus karsinoma tiroid anak-anak telah di observasi di
daerah Belarusia diantara waktu kecelakaan dan sekarang. Jumlah yang jauh
meningkat dari insidensi yang biasa di area ini. Lebih dari setengah anak-anak
tinggal di daerah yang memiliki paparan radiasi tertinggi.
Goiter multinodul yang panjang telah diusulkan sebagai faktor predisposisi di
beberapa kasus. Karena daerah dengan endemik goiter terkait defisiensi iodin.
Kebanyakan, tetapi tidak semua, terdapat evidensi yang tidak dapat disimpulkan
terkait tiroiditis yang berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma epitel
tiroid.
Karsinoma Papilare
Karsinoma papilare adalah bentuk tersering dari kanker tiroid (80 % kasus).
Tumor ini dapat terjadi pada usia berapa saja, dan merupakan bentuk utama
karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat radiasi ionik.
Morfologi. Karsinoma tiroid merupakan lesi soliter atau multifokal. Beberapa
tumor mungkin berbatas tegas dan kadang tidak berkapsul, yang lain mungkin
menginfiltrasi batas parenkim dengan batas yang tegas. Lesi dapat mengandung
area fibrosis atau kalsifikasi dan sering kistik. Pada permukaan yang dipotong,
dapat terlihat granul dan terkadang mengandung foci papiler yang dapat dilihat
dengan jelas.Diagnosis pasti karsinoma papiler hanya dapat ditegakkan setelah
pemeriksaan mikroskopis.Tanda karakteristik neoplasma papilare termasuk yaitu :
Karsinoma papilare dapat mengandung cabang papila yang mengandung
tangkai fibrovaskular yang dibungkus oleh lapisan multipel dari sel epitel
kuboid. Kebanyakan neoplasma, epitel pembungkus papil terdiri dari sel yang
diferensiasi baik, seragam, rapi, dan kuboid, tetapi yang lain lebih ekstrim
sangat menunjukkan variasi epitel anaplastik yang wajar pada sel dan
morfologi. Saat ini, papil dari karsinoma papilare berbeda dari area hiperplastik
tersebut. Sebaliknya lesi papilare hiperplastik, papil neoplastik lebih kompleks
dan memiliki inti fibrovbaskular yang tebal.
Nukleus sel karsinoma papilaris mengandung kromatin yang tersebar halus
sehingga sel tampak jernih secara optis dan diberi nama ground glass atau
orphan annie. Selain itu, pada potongan melintang invaginasi sitoplasma dapat
memberikan gambaran badan inklusi intranukleus (oleh karena itu diberi nama
pseudo inklusi). Yang digunakan saat ini, diagnosis karsinoma papilare
didasarkan pada gambaran inti meskipun tidak ada gambaran papilare.
Struktur kalsifikasi yang terpusat disebut psamoma bodies sering terdapat
didalam lesi, biasanya di dalam inti inti papil. Struktur tersebut hampir tidak
pernah ditemukan pada karsinoma folikuler dan medulare, karena itu, ketika
ada, hal tersebut merupakan indikasi kuat bahwa lesi tersebut adalah karsinoma
papilare. Dikatakan bahwa sewaktu-waktu psamomma body ditemukan
didalam nodus limfatikus atau jaringan peritiroid. Karsinoma papilare yang
tersembunyi harus dipertimbangkan.
Foci dari invasi limfatik oleh tumor sering timbul, tetapi keterlibatan pembuluh
darah secara relatif tidak sering, terutama pada lesi yang lebih kecil.
Metastasis ke dekat nodus limfatikus cervical diperkirakan terjadi hingga
setengah kasus.
Terdapat variasi bentuk dari karsinoma papilare yang penting untuk dikenal
karena mereka dapat menyerupai lesi lain dan memiliki gejala klinis yang unik.
Variasi tanpa kapsul terdapat sekitar 10 % dari seluruh karsinoma papilare. Hal ini
biasanya terbatas pada glandula tiroid, adalah well-encapsulated, dan jarang
terdapat penyebaran hematogen maupun limfogen, dan oleh karena itu dapat
dengan mudah terbatas pada adenoma jinak. Pada kebanyakan kasus, varian ini
memiliki prognosis yang sangat baik.
Variasi foliculer memiliki karakteristik pada inti dari karsinoma papilare tetapi
hampir seluruhnya arsitektur folikuler. Dengan nyata, tumor mungkin
encapsulated, dan secara fokal, psamomma bodies dapat terlihat. Variasi folicular
ini masih menunjukkan reaksi secara biologis seperti karsinima papilare
umumnya selama mereka menemukan kriteria inti untuk diagnosis kanker
papilare. Karsinoma folikuler yang sebenarnya, sebaliknya, kurang memiliki
gambaran inti, secara berkala menunjukkan invasi capsular dan vascular, dan
memiliki prognosis yang kurang baik. Diagnosis banding dari lesi tiroid dengan
arsitektur folikular disimpulkan pada tabel berikut :
Non Neoplastik
Nodul hiperplastik pada goiter
Neoplastik
Adenoma folikuler
Karsinoma folikuler
Variasi folikuler dari karsinoma papilare
Variasi sel yang panjang ditandai dengan sel kolumner yang panjang dengan
sitoplasma yang sangat eosinofilik melapisi struktur papilare. Secara khas, sel
setidaknya dua kali panjang lebar (karena itu disebut variasi sel panjang). Tomor
tersebut cendrung terjadi pada individu yang lebih tua dan biasanya sebagian
besar dengan invasi vaskular, pelebaran extratiroid, dan metastasis cervical dan
jauh. Dan baru saja telah ditunjukkan lebih dari setengah variasi sel panjang
mengandung translokasi ret/PTC yang memberi potensi mitogenik yang lebih
besar daripada ret/PTC yang telah diamati pada kanker tiroid papilare yang
biasanya. Adanya abnormalitas genetik ini mungkin menghasilkan perilaku yang
lebih agresif.
Variasi sklerotik difuse yang tidak biasa dari karsinoma papilare terjadi pada
individu yang lebih muda, termasuk anak-anak. Tumor ini tidak mempunyai
masa, tetapi lebih dengan goiter bilateral. Sensasi karakteristik “berpasir” ini
untuk memotong permukaan lesi berkaitan dengan adanya psamomma bodies
yang berlebih. Tumor menunjukkan pola pertumbuhan papilare yang menonjol,
bercampur dengan area solid yang mengandung sekumpulan sel skuamosa
(morula skuamosa). Sel neoplasma menunjukkan gambaran inti klasik pada
neoplasma papilare. Seperti usulan namanya, terdapat perluasan, difus fibrosis
diseluruh kelenjar tiroid, sering berhubungan dengan infiltrasi limfosit yang
menonjol, memacu tiroiditis hasimoto. Sel neoplastik memiliki kecendrungan
aneh untuk menyerang chanel limfatik intratiroid; karena itu, nodul metastasis
terdapat pada kebanyakan kasus.
Tumor trabekular berhialin. Grup yang termasuk adenoma dan karsinoma,
baru-baru ini telah dianggap sebagai varian dari karsinoma papilare, didasarkan
pada adanya penyusunan kembali gen ret/PTC pada 30 % sampai 60 % dari
tumor. Mereka dikelompokkan oleh pola pertumbuhan “organoid”, dengan
sekumpulan dan trabekula dari sel tumor yang diperpanjang dalam stroma
fibrovaskular; pada pandangan pertama, tumor dapat menyerupai paraganglioma
extraadrenal. Hialinisasi intraseluler dan extraseluler keduanya menonjol dan
membuat warna merah jambu pada tumor pada pemeriksaan mikroskom
pembesaran lemah. Gambaran inti menyerupai karsinoma papilare klasik, dan
psamomma bodies mungkin ada. Adenoma trabekular terhialinisasi merupakan
terenkapsulasi baik, ketika karsinoma menuntukan kapsul dan/atau invasi
vaskular.
Gambaran Klinis. Kebanyakan karsinoma papilare mempunyai nodul tiroid
asimtomatik, tetapi manifestasi awal mungkin berupa massa di nodus limfatikus
cervical. Yang menarik, adanya metastasis getah bening saja, tampaknya tidak
banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang umumnya baik. Karsinoma
ini, yang mana biasanya single nodul, berpindah dengan bebas selama menelan
dan tidak dapat dibedakan dari nodul benign. Serak, disfagi, batuk, atau dispnea
mengarahkan pada penyakit lanjut. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi
metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru.
Variasi tes diagnosis telah digunakan untuk menolong memisahkan yang jinak
dari nodul tiroid maligna, termasuk skening radionuklide dan FNA. Peningkatan
dalam analisis sitologi membuat FNA sitologi sebagai tes yang dapat dipercaya
untuk membedakan antara nodul maligna dan benign. Gambaran inti sering
ditunjukkan dengan baik pada spesimen aspirasi.
Kanker tiroid papilare memiliki prognosis yang sangat bagus, dengan rata-rata
masa hidup 10 tahun lebih dari 95 %. Lima persen sampai duapuluh persen pasien
memiliki kekambukan lokal atau regional, dan 10 % - 15 % memiliki metastasis
jauh. Prognosis pasien dengan kanker tiroid papilare tergantung pada beberapa
faktor termasuk usia (umumnya, prognosis kurang baik selama pasien lebih dari
40 tahun), adanya perluasan ekstratiroid, dan adanya metastasis jauh. (stage).
Karsinoma Folikulare
Karsinoma folikuler merupakan bentung tersering kedua kanker tiroid, sekitar 10
– 20 % dari semua kanker tiroid. Mereka cendrung pada wanita, dan pada usia
yang lebih tua daripada karsinoma papilare, dengan puncak insidensi pada 40 dan
50 tahun. Insidensi karsinoma folikular meningkat di daerah dengan defisiensi
yodium, yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular
mungkin merupakan predisposisi timbulnya neoplasma. Frekuensi yang tinggi
dari mutasi RAS pada adenoma dan karsinoma folikular mengarahkan bahwa
keduanya mungkin berhubungan.
Morfologi. Karsinoma folikular merupakan single nodul yang mungkin berbatas
tegas atau berinfiltrasi luas. Lesi yang berbatas tegas mungkin sangat sulid
dibedakan dengan adenoma folikular menggunakan pemeriksaan makroskopis.
Lesi yang lebih besar dapat menembus kapsul dan berinfiltrasi dengan baik diluar
kapsul tiroid sampai mendekati leher. Mereka dapat berwarna abu-abu hingga
merah muda pada potongan bagian, dan terkadang, sedikit tembus cahaya ketika
lebar, adanya folikel yang berisi koloid. Proses degeneratif, seperti fibrosis sentral
dan foci kalsifikasi, kadang-kadang ada.
Secara mikroskopis, kebanyakan karsinoma folikular dibentuk oleh sel uniform
normal membentuk folikel kecil yang mengandung koloid, mengingatkan pada
tiroid normal. Pada kasus lain, diferensiasi folikular mungkin kurang nyata, dan
itu mungkin berkelompok atau berlapis tanpa koloid. Terkadang tumor didominasi
oleh sel dengan granular berlimpah, sitoplasma eosinofilik (sel Hurthle). Apapun
bentuknya, inti kurang menggambarkan karsinoma papilare, dan tidak ada
psammoma bodies. Penting mencatat ketidakadanya detil ini karena beberapa
karsinoma papilare mungkin terlihat hampir seluruhnya folikular. Lesi folikular
dimana gambaran inti khas pada karsinoma papilare dapat di tatalaksana sebagai
kanker papilare. Ketika gambaran inti dapat membantu membedakan papilare dari
neoplasma folikular, mereka sedikit bernilai dalam membedakan adenoma
folikular dari karsinoma folikular invasif minimal. Perbedaan ini membutuhkan
sample histologis yang luas dari tumor kapsul tiroid menghubungkan untuk
mengeluarkan invasi capsular dan/atau vascular. Patokan untuk invasi vaskular
dapat dipakai hanyak pada pembuluh capsular dan ruang vaskular diluar kapsul.
Adanya sumbat tumor di dalam pembuluh darah intratumor memiliki sedikit
signifikansi prognosis. Tidak seperti kanker papiler, penyebaran limfatik jelas
tidak biasa pada kanker folikular.
Berlawanan terhadap kanker folikular invasif minimal, perluasan invasi dekat
parenkim tiroid atau jaringan ekstratiroid membuat diagnosis karsioma jelas pada
karsinoma folikular invasif meluas. Secara histologis, kanker ini cendrung
memiliki proporsi yang lebih besar dari bentuk pertumbuhan solid atau trabekular,
kurangnya fakta bahwa diferensiasi folikular, dan peningkatan aktivitas miotik.
Gambaran Klinis. Karsinoma folikular menunjukkan nodul yang lambat
membesar dan tidak nyeri. Sering bermanifeswtasi sebagai nodul soliter yang
dingin. Walaupun pada kasus yang jarang, lesi yang berdiferensiasi lebih baik
dapat hiperfungsi, mengambil iodin radioaktif, dan menunjukkan nodul hangat.
Karsinoma folikular meniliki yang menyerang limfatik; akan tetapi, nodul limfe
regional jarang termasuk, walaupun umumnya invasi vaskular, dengan
penyebaran ke tulang, paru, liver, dll. Prognosis sebagian besar tergantung pada
luasnya invasi dan stage yang ditunjukkan. Karsinoma folikular invasi meluas
sering bermetastasis, dan hingga setengahnya meninggal selama 10 tahun. Hal ini
berlawanan dengan karsinoma folikular inv asif minimal, yang mana memiliki 10
tahun survival rate lebih besar dari 90 %. Kebanyakan folikular karsinoma di
terapi dengan tiroidektomi total, diikuti terapi iodin radioaktif, alasannya menjadi
metastasis sepertinya untuk pengambilan iodin radioaktif, yang mana dapat
digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang
berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi
dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH endogen.
Karsinoma Medulare
Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel
parafolikel, atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medular
mengeluarkan kaslsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis
dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Pada sebagian kasus, sel tumor
mengeluarkan hormon polipeptida lain, seperti antigen karsinoembrionik,
somatostatin, serotonin, dan peptida usus vasoaktif (vasoaktive intestinal peptide,
VIP). Karsinoma medular muncul secara sporadis pada sekitar 80 % kasus. Sisa
20 % adalah kasus familial yang timbul dalam kaitannya dengan sindrom
neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe 2A atau 2B atau karsinoma medular
tiroid non MEN familial. Mutasi germ line di protoonkogen RET berperan penting
pada pembentukan kanker familial MEN dan non MEN. Mutasi protoonkogen
RET somatik juga ditemukan pada kasus sporadik. Karsinoma medular sporadik,
serta karsinoma non MEN familal, terjadi pada orang dewasa, dengan insidensi
puncak pada dekade kelima sampai keenam. Kasus yang berkaitan dengan MEN
2A atau 2B, sebaliknya, terjadi pada usia lebih muda, bahkan mungkin pada anak-
anak. Sebaliknya, karsinoma medular sportadik sebaik lesi FMTC pada dewasa,
dengan insidensi yang jarang pada 40 tahun dan 50 tahun.
Morfologi. Karsinoma medular dapat trimbul sebagan nodul soliter atau lesi
multipel yang menyerang kedua lobus tiroid. Pada kasus familial, sering
ditemukan multisentrisitas. Lesi besar sering mengandung daerah nekrosis dan
perdarahan serta dapat meluas menembus kapsul tiroid. Jaringan tumor berbatas
tegas, berwarna abu-abu pucat hingga coklat, dan infiltratif. Hal tersebut mungkin
karena perdarahan dan nekrosis pada lesi yang lebih besar.
Secara mikroskopis, karsinoma medular terdiri atas sel berbentuk poligonal
hingga gelendong, yang mungkin membentuk sarang-sarang, trabekula, dan
bahkan folikel. Pada banyak kasus, endapan amiloid aselular, yang berasal dari
molekul kalsitonin yang mengalami perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya
dan merupakan gambaran khusus pada tumor ini. Kalsitonin mudah ditemukan,
baik di dalam sitoplasma sel tumor maupun di amiloid stroma dengan metode
imunositokimia. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan granula
elektrodense terbungkus membran dengan jumlah bervariasi dalam sitoplasma.
Salah satu gambaran unik pada karsinoma medular familial adalah adanya
hiperplasia sel C multisentrik di sekitar parenkim tiroid, suatu gambaran yang
biasanya tidak ditemukan pada tumor sporadik. Meskipun kriteria pasti untuk
menentukan apa yang dimaksud dengan hiperplasia masih berbeda-beda, adanya
kelompok sel C yang menonjoll tersebar di seluruh parenkim seharusnya
menimbulkan kecurigaan kemungkinan adanya tumor familial, bahkan juka tidak
ada riwayat keluarga. Fokus hiperplasia sel C diperkirakan mencerminkan lesi
prekursor tempat karsinoma medular berasal.
Gambaran Klinis. Kasus sporadik karsinoma medular paling sering
bermanifestasi sebagai masa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek
penekanan seperti disfagia atau suara serak. Pada beberapa kasus, manifestasi
awal disebabkan sindrom paraneoplasma, disebabkan oleh sekresi suatu hormon
peptida (misal diare karena sekresi VIP). Yang jelas, hipokalsemia bukan
merupakan gambaran, meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan
penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan
kadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus
familial. Seperti dijelaskan nanti, semua anggota keluarga MEN 2 yang memiliki
mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaksis untuk mencegah timbulnya
karsinoma medular; seringkali, satu-satunya temuan histologik pada potongan
tiroid dari karier asimtomatik ini adalah terdapatnya hiperplasia sel C atau
karsinoma “mikromedularis” kecil (< 1 cm). Penelitian terbaru telah menunjukkan
bahwa mutasi RET spesifik berhubungan dengan agresifitas karsinoma medular
dan kecendrungan pasien dengan MEN 2 untuk berkembangnya tumor endokrin
yang bersamaan.
Karsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor yang tidak berdiferensiasi pada epitel
folikel tiroid. Berlawanan dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi, karsinoma
anaplastik merupakan tumor yang agresif, dengan angka kematian rata-rata
mendekati 100 %. Tumor ini diperkirakan kurang dari 5 % dari seluruh kanker
tiroid. Pasien dengan karsinoma anaplastik lebih tua daripasda kanker tiroid tipe
lainnya, dengan usia rata-rata 65 tahun. Sekitar setengah dari seluruh pasien
memiliki riwayat goiter multinodul, sedangkan 20 % pasoen dengan tumor ini
memiliki riwayat karsinoma berdiferensiasi, dan 20 – 30 % yang lain memiliki
tumor tiroid yang terjadi bersama-sama, sering karsinoma papilare. Penemuan ini
memiliki kepastian untuk menganjurkan bahwa perkembangan karsinoma
anaplastik yang disebut dedeferensiasi dari tumor berdiferensiasi lain sebagai hasil
dari satu atau lebih perubahan genetik, termasuk kehilangan p53 gen supresor
tumor.
Morfologi. Secara mikroskopis, neoplasma ini dibentuk oleh sel anaplastik besar,
yang mana mungkin memperlihatkan beberapa pola histologis: 1. Besar, sel
pleomorfik raksasa, termasuk kadang sel multinucleate raksasa seperti osteoklas;
2. Sel gelendong dengan penampakan sarkomatous; 3. Campuran sel gelendong
dan raksasa; dan 4. Sel kecil yang menyerupai itu terlihat pada sel karsinoma kecil
yang timbul di daerah lain. Hal ini tidak seperti sel karsinoma yang benar-benar
kecil yang terdapat pada tiroid, dan jumlah signifikan dari tumor “sel
kecil”akhirnya terbukti menjadi karsinoma medular atau limfoma maligna, yang
mana mungkin saja terjadi pada tiroid tetapi memiliki diagnosis yang baik. Foci
dari perbedaan papilare atau folikula mungkin terdapat pada beberapa tumor,
mengarahkan bentuk asal dari karsinoma yang berdiferensiasai.
Gambaran klinik. Karsinoma anaplastik biasanya terdapat sebagai masa leher
yang membesar dengan cepat. Pada kebanyakan kasus, penyakit telah menyebar
diluar kapsul tiroid mendekati struktur leher atau telah bermetastasis ke paru pada
waktu gambaran. Gejala kompresi dan invasi, seperti dispnea, disfagia, serak, dan
batuk. Tidak ada terapi yang ekeftif untuk karsinoma tiroid anaplastik, dan jenis
ini dapat membunuh. Walaupun metastasis pada daerah jauh sering, pada
kebanyakan kasus kematian terjadi sekurang-kurangnya 1 tahun sebagai akibat
dari pertumbuhan agresif dan membahayakan struktur vital pada leher.
top related