form - s. ket. kehilangan

Pemerintah kabupaten aceh tamiangKecamatan Rantau

DATOK PENGHULU LanduhJln. Telp. Kode Pos. 24474 KAMPUNG landuh

SURAT KETERANGAN GHAIB Nomor : / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WAN AULAJ a b a t a n : Datok Penghulu Kampung Landuh

Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Tamiang

dengan ini menerangkan bahwa :Nama Lengkap : HARRY RINALDIJenis Kelamin : Laki-lakiTempat & Tanggal Lahir : Kualsimpang, 08 Maret 1975Kewarganegaraan : IndonesiaA g a m a : IslamStatus Perkawinan : KawinAlamat Tempat Tinggal : Dusun Garuda Kampung Landuh

Kec. Rantau Kab. Aceh Tamiang Adalah benar nama tersebut di atas penduduk di Kampung Landuh Kecamatan Rantau dan menurut keterangan ianya tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas di Wilayah Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan Ghaib ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Landuh, 18 Oktober 2015

DATOK PENGHULU LANDUH,

WAN AULA