cts
Post on 28-Jan-2016
226 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS NEUROLOGI
Carpal Tunnel Syndrome Dextra
Oleh :
Amirul Antariksawati Kusuma Ning Putri, S. Ked
Pembimbing :
dr. Agustinus Kiki Khristianto, Sp. S
dr. Luky Santi Ekawirawati, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
RSU DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN
Oktober 2015
1
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr wb.
Puji syukur diucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena atas rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Ucapan terimakasih penulis ucapkan
kepada dr. Agustinus Kiki Khristianto, Sp.S beserta dr. Luky Santi, Sp. S atas bimbingan
dalam penulisan laporan kasus ini. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah dalam
rangka memenuhi salah satu tugas pada Kepaniteraan Klinik Madya di bagian Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang di RSUD Kanjuruhan
Kepanjen Malang.
Penulis menyadari laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik
dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan laporan kasus
selanjutnya. Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.
Wassalamualaikum wr wb.
Malang, Oktober 2015
Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
Bab 1 Pendahuluan 4
Bab II Status Pasien 6
Bab III Tinjauan Pustaka 18
Bab IV Kesimpulan 28
DAFTAR PUSTAKA 30
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus
adalah neuropati tekanan / jebakan (entrapment neuropathy). Di
pergelangan tangan, nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal
(carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung
tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari
manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus
paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya
neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan
Karpal / STK (Carpal Tunnel Syndrome / CTS). Sindrom ini merupakan
sindrom yang timbul akibat N. Medianus tertekan di dalam Carpal Tunnel
(terowongan karpal) di pergelangan tangan, sewaktu nervus melewati
terowongan tersebut dari lengan bawah ke tangan. CTS merupakan salah
satu penyakit yang dilaporkan oleh badan-badan statistik perburuhan di
negara maju sebagai penyakit yang sering dijumpai di kalangan pekerja-
pekerja industri (Jagga, 2011).
Tingginya angka prevalensi yang diikuti tingginya biaya yang
harus dikeluarkan untuk pengobatannya membuat permasalahan ini
menjadi masalah besar dalam dunia okupasi. Beberapa faktor diketahui
menjadi risiko terhadap terjadinya CTS pada pekerja, seperti gerakan
berulang dengan kekuatan, tekanan pada otot, getaran, suhu, postur
kerja yang tidak ergonomik dan lain-lain (Kurniawan, 2008).
Angka kejadian CTS di Amerika Serikat telah diperkirakan
sekitar 1-3 kasus per 1.000 orang setiap tahunnya dengan prevalensi
sekitar 50 kasus dari 1.000 orang pada populasi umum. National Health
Interview Study (NIHS) memperkirakan bahwa prevalensi CTS yang
dilaporkan sendiri diantara populasi dewasa adalah sebesar 1.55% (2,6
juta). CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria dengan usia
berkisar 25-64 tahun, prevalensi tertinggi pada wanita usia >55 tahun,
4
biasanya antara 40-60 tahun. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah
diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki CTS adalah
jenis neuropati jebakan yang paling sering ditemui. Sindroma tersebut
unilateral pada 42% kasus (29% kanan, 13% kiri) dan 58% bilateral
(Gorsché, 2001).
Di Indonesia, urutan prevalensi CTS dalam masalah kerja belum
diketahui karena sampai tahun 2001 masih sangat sedikit diagnosis
penyakit akibat kerja yang dilaporkan karena berbagai hal, sebabnya
antara lain sulitnya diagnosis. Penelitian pada pekerjaan dengan risiko
tinggi pada pergelangan tangan dan tangan melaporkan prevalensi CTS
antara 5,6% sampai dengan 15%. Penelitian Harsono pada pekerja suatu
perusahaan ban di Indonesia melaporkan prevalensi CTS pada pekerja
sebesar 12,7%. Silverstein dan peneliti lain melaporkan adanya hubungan
positif antara keluhan dan gejala CTS dengan faktor kecepatan
menggunakan alat dan faktor kekuatan melakukan gerakan pada tangan
(Tana, 2004).
B. Tujuan
1. Mengetahui pengertian Carpal Tunnel Syndrome.
2. Mempelajari etiologi Carpal Tunnel Syndrome.
3. Menjelaskan patofisiologi Carpal Tunnel Syndrome.
4. Mempelajari diagnosis dan penatalaksaan Carpal Tunnel Syndrome.
5. Mengetahui prognosis dari Carpal Tunnel Syndrome.
5
BAB II
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjual rujak
Alamat : Tirtoyudo Kepanjen
Status : Menikah
II. KELUHAN UTAMA
Telapak tangan kanan sering kesemutan.
III. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN
UTAMA
Rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan.
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak
± 1 bulan yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah,
telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat hilang timbul dan berkurang bila
dikebas-kebaskan.
Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari.
Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan. Pasien juga mengaku
terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar. Nyeri dirasakan ± 3
hari yang lalu. Nyeri berkurang bila pergelangan tangan dipijat atau dikibas-
kibaskan.
Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh
pasien tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk bekerja. Pasien bekerja
6
sebagai penjual rujak yang aktivitasnya menumbuk bumbu rujak setiap hari
yang sudah dijalani lebih dari 15 tahun. Pasien juga mengaku mempunyai
kebiasaan mencuci dan memeras pakaian dengan tangan di rumah.
Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan.
Pasien juga menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga
menyangkal kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan. Pasien
menyangkal riwayat kelemahan anggota gerak. Pasien menyangkal riwayat
kesulitan dalam memegang botol atau benda-benda berbentuk sejenis.
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
VII. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang bekerja membantu suaminya
berjualan rujak dan mendapat pelayanan kesehatan di RSUD Kanjuruhan
Kepanjen dengan sarana BPJS.
VIII. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Pasien makan sehari-hari sebanyak 3 kali dengan nasi, lauk pauk, dan
sayur dengan sesekali mengkonsumsi buah-buahan dan susu.
7
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : -
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
refleks pupil ±/± diameter (3cm/3cm), pupil
bulat dan isokor
Leher : Pembesaran KGB leher (-)
Dada - Jantung : S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru : Suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing
-/-
Perut : Distensi (-), supel, nyeri tekan
epigastrium(-), perkusi timpani, bising usus
(+) normal.
2. Status psikiatri
Cara berpikir : dalam batas normal
Perasaan hati : dalam batas normal
Tingkah laku : dalam batas normal
Ingatan : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
3. Status neurologis
A. Fungsi luhur : dalam batas normal
B. Fungsi vegetatif : dalam batas normal
C. Tanda rangsangan selaput otak :
Kaku kuduk : (-)
Tanda lasseque : (-)
8
Tanda kernig : (-)
Tanda brudinski I : (-)
Tanda brudinski II : (-)
Tanda brudinski III : (-)
Tanda brudinski IV: (-)
D. Kolumna vertebralis :
Kelainan bentuk : (-)
Nyeri tekan/ ketok lokal : (-)
Tanda Patrick : (-)
Tanda Kontrapatrick : (-)
Gerakan vertebra servikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif
dalam batas normal
Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi
lateral dalam batas normal
E. Nervus kranialis : Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius)
Subyektif : - -
Dengan bahan (kopi bubuk) : - -
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : - -
Lapang penglihatan : - -
Melihat warna : - -
Fundus okuli : - -
N. III (Okulomotorius)
Celah mata : simetris
Posisi bola mata : di tengah di tengah
Pergerakan bola mata : dbn dbn
Strabismus : - -
9
Nistagmus : - -
Exophtalmos : - -
Pupil Besarnya : 3 mm 3 mm
Bentuknya : Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung : + +
Refleks cahaya tidak langsung : + +
Refleks konvergensi : + +
Melihat ganda : - -
N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata : dbn dbn
(ke bawah-ke dalam)
Sikap bola mata : Tengah
Tengah
Melihat ganda : - -
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut : - -
Mengunyah : - -
Menggigit : - -
Refleks kornea : - -
Sensibilitas muka : - -
N. VI (Abdusen)
Pergerakan mata (ke lateral) : - -
Sikap bola mata : Tengah
Tengah
Melihat ganda : - -
N. VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi : simetris
10
Menutup mata : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Bersiul : simetris
Perasaan lidah (2/3 anterior) : - -
N. VIII
Suara berbisik : - -
Tes schwabach : - -
Tes rinne : - -
Tes weber : - -
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
N. IX (Glosofaringeus)
Perasaan lidah (1/3 posterior) : - -
Sensibilitas faring : - -
N. X (Vagus)
Arkus faring : -
Menelan : -
Refleks muntah : - -
Fenomena Vernet Rideau : - -
N. XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu : - -
Memalingkan muka : - -
N.XII (Hipoglossus)
Atrofi lidah : - -
Kekuatan : - -
Gerak spontan : -
Posisi diam : -
11
Posisi dijulurkan : -
F. Badan dan anggota gerak
1. Badan
Respirasi : Simetris, tidak ada yang
tertinggal
Pergerakan K. Vertebralis : -
Sensibilitas Kanan Kiri
- Taktil : - -
- Nyeri : - -
- Suhu : - -
- Diskriminasi 2 titik : - -
- Lokalisasi : - -
2. Anggota gerak atas
Motorik Kanan
Kekuatan : 5
Trofi : normal
Tonus : normal
Motorik Kiri
Kekuatan : 5
Trofi : normal
Tonus : normal
Refleks
Biceps : ++ ++
Triceps : ++
++
Brachial : ++ ++
Hoffman Tromner: - -
Sensibilitas
12
Taktil : turun -
Nyeri : turun -
Suhu : - -
Diskriminan 2 titik : - -
Lokalis : -
-
3. Anggota gerak bawah
Pergerakan : - -
Kekuatan : 5
Trofi : - -
Tonus : - -
Sensibilitas
Taktil : - -
Nyeri : - -
Suhu : - -
Diskriminan 2 titik : - -
Lokalis : -
-
Getar : - -
Refleks
Patella : ++ ++
Achilles : ++ ++
Babinski : - -
Chaddock : - -
Schaeffer : - -
Oppenheim : - -
Gordon : - -
Klonus
Paha : - -
Kaki : - -
13
4. Reflek primitif
Reflek memegang : -
Reflek snout : -
Reflek menghisap : -
Reflek palmomental : -
G. Pemeriksaan nyeri
Flick’s sign : (+/-)
Thenar wasting : (-/-)
Wrist extension test : (+/-)
Phalen’s test : (+/-)
Torniquet test : (-/-)
Tinels’s sign : (+/-)
Pressure test : (+/-)
Luthy’s sign (bottle’s sign) : (-/-)
H. Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : -
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesis : -
Ataksia : -
Rebound phenomenon : -
Disemetri : -
I. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Tidak ada
Athetose : Tidak ada
Mioklonik : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
J. Alat vegetatif
Miksi : Normal
14
Defekasi : Normal
Refleks anal : Tidak diperiksa
Refleks kremaster : Tidak diperiksa
Refleks bulbokavernosus : Tidak diperiksa
I. Resume
A. Anamnesis
Pasien datang ke Poli Neuro RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan
telapak tangan kanan sering kesemutan yang dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah bekerja. Pasien juga
mengeluh rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan
kanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pergelangan tangan kanan yang tidak
menjalar sejak 3 hari yang lalu dan menghilang bila dikebas-kebaskan.
Pasien bekerja menumbuk bumbu rujak setiap hari yang sudah dijalani
selama lebih dari 15 tahun. Pasien juga mengaku sering mencuci baju dengan
tangan dan memeras pakaian.
B. Pemeriksaan Fisik
Status interna : dbn
Status psikiatri : -
Status neurologis :
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn
Fungsi sensoris : Lengan
Kanan
Kiri
Taktil : turun -
Nyeri : turun -
Suhu : - -
Diskriminan 2 titik : - -
Lokalis : -
-
15
Fungsi motorik: Ekstremitas Superior Kanan
Kekuatan : 5
Trofi : normal
Tonus : normal
C. Pemeriksaan nyeri
Flick’s sign : (+/-)
Wrist extension test : (+/-)
Phalen’s test : (+/-)
Tinels’s sign : (+/-)
Pressure test : (+/-)
II. Diagnosis
Diagnosis klinis
Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra
Diagnosis topis
Nervus medianus dalam terowongan karpal
Diagnosis etiologis :
Suspect Carpal Tunnel Syndrome dextra
III. Rencana awal
Rencana pemeriksaan :
- Electromielografi
Terapi :
- Medikamentosa
Natrium diklofenak 2 x 1
Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1
Injeksi triamsinolon asetonid intrakompartemen
- Nonmedikamentosa
Fisioterapi
16
Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage
Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti menumbuk
rujak, mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian.
Monitoring:
- Perjalanan penyakit
- Pemeriksaan neurologis
IV. Prognosis
Ad vitam : sanam
Ad sanam : sanam
Ad fungsionam : sanam
17
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Latar Belakang Masalah
Gambar 1. Persarafan motorik Nervus medianus
Nervus medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan
fasikulus medialis. N. medianus membawakan serabut-serabut radiks ventralis
dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-
otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator
kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari
18
(mm.lumbrikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada
sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm.interoseae sisi radial),
fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus
sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor
polisis brevis).
Gambar21. Persarafan sensoris Nervus medianus
Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan,
kecuali daerah ulnar selebar 1 1/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan
sensoriknya adalah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari
telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis.
N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui
m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di
pergelangan tangan, misalnya, n.medianus dapat terpotong bersama dengan
n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan di mana tangan menerobos
kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga
ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi
metakarpofalangeal, maupun di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat
melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul
kelumpuhan tersebut.
19
Gambar 3. Jepitan pada Nervus medianus
B. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)
CTS Atau juga disebut sebagai sindroma terowongan karpal, merupakan
suatu neuropati jepitan (entrapment) n.medianus di pergelangan tangan yang
menimbulkan parestesia dan kelemahan tangan. Sindroma ini disebabkan oleh
tekanan pada saraf medianus sewaktu saraf ini bersama dengan tendo fleksor
jari tangan melewati terowongan yang dibentuk oleh tulang karpal dan
ligamentum karpal transversus. Penekanan pada n.medianus dapat disebabkan
oleh semua proses yang mencapai saluran karpal. Tenosinovitis lokal pada
tendo fleksor jari tangan sering merupakan penyebab sindroma saluran karpal,
terutama pada perempuan berusia pertengahan. Edema prahaid atau selama
kehamilan juga bisa menimbulkan gejala ini. Gejala dapat dicetuskan oleh
aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi berulang pergelangan
tangan, seperti menyulam, mengemudi, menjalankan komputer, dan bermain
golf. Penyebab sindroma karpal yang lain (sering bilateral) adalah artritis
reumatoid, akromegali, hipotiroidisme, dan amiloidosis. Sindroma saluran
karpal unilateral cenderung disebabkan oleh trauma, aktivitas jasmani yang
menggunakan satu pergelangan tangan, tuberkolosis, gout, atau penyakit
endapan kalsium pirofosfat. (Gilliland, 2007)
20
Pasien merasa baal (mati rasa) atau parestesia pada permukaan palmar ibu
jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan separuh radial jari manis. Dapat timbul
rasa baal atau parestesia di seluruh tangan. Nyeri dapat terasa di lengan bawah
dan kadang-kadang ke bahu dan leher. Nyeri atau kesemutan pada jari sering
timbul pada malam hari dan akan berkurang apabila penderita menggoyang
atau menggerak-gerakkan tangan.
Kelemahan dan atrofi otot tenar biasanya timbul belakangan dan dapat
timbul tanpa gangguan sensorik yang bermakna. Kelemahan otot tenar
bermanifestasi sebagai penurunan kekuatan abduksi, oposisi dan fleksi jempol.
Gambar 4. Atrofi m. thenaris
Patogenesis
Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis CTS. Pada umumnya
adalah faktor mekanik dan faktor vaskular sangat berperan dalam timbulnya
CTS. Sebagian besar CTS terjadi secara perlahan-lahan (kronis) akibat gerakan
pada pergelangan tangan yang terus menerus sehingga terjadi penebalan atau
tenosinovitits pada fleksor retinakulum. Hal ini merupakan penyebab tersering.
Pada keadaan kronis terdapat penebalan fleksor retinakulum yang menekan
saraf medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada saraf medianus
akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan
perlambatan aliran vena intrafasikuler. Bendungan/kongesti ini lama-kelamaan
akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan
merusak endotel dan menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. Hipotesis ini dapat menerangkan keluhan yang sering terjadi pada
CTS yaitu berupa rasa nyeri dan bengkak terutama pada malam/pagi hati yang
21
akan menghilang atau berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-
gerakkan atau diurut, mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler
ini. Bila keadaan ini berlanjut, akan terjadi fibrosis epineural dan merusak
serabut saraf. Lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat
sehingga fungsi saraf medianus terganggu.
Pada CTS yang akut, biasanya terjadi penekanan/kompresi yang melebihi
tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf dan
saraf menjadi iskemik, selain itu juga terjadi peninggin tekanan fasikuler yang
akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya terjadi pelebaran
pembuluh darah yang akan menyebabkan edema dan menimbulkan gangguan
aliran darah pada saraf dan merusak saraf tersebut (sama dengan yang kronis).
Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan
invaginasi nodus Ranvier dan demielinisasi setempat sehingga konduksi saraf
terganggu. Selain dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan
lain yang membuat saraf medianus menderita dalam terowongan karpal.
Etiologi
Etiologi dari CTS bisa bermacam-macam. Hal ini bisa salah satunya
merupakan pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang,
hal ini merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan risiko terjadinya
CTS. Namun setiap keadaan yang menyebabkan tekanan/kompresi saraf
medianus dalam terowongan karpal merupakan etiologi CTS, misalnya:
- Semua keadaan yang mengurangi luas/ukuran terowongan karpal, misalnya
kelainan anatomis bawaan, patah tulang. Akromegali osteofit, eksostosis
tulang, perkapuran, dll, yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan.
Dapat pula terjadi penebalan fleksor retinakulum (ini yang tersering) misalnya
karena proses radang pada artritis reumatoid.
- Keadaan yang menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan, misalnya
terdapat otot abberant dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri.
Yang paling sering menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan adalah
proses radang seperti tenosinovitis nonspesifik yang dapat menyebabkan
penebalan dan fibrosis sinovium, radang tuberkulosis, histoplasmosis. Tofi
gout, neoplasma/neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan.
22
- Penyakit sistemik yang berhubungan dengan neuropati seperti diabetes
melitus, uremi, dll yang ternyata menyebabkan saraf medianus di terowongan
karpal menjadi sensitif terhadap jebakan.
- CTS akut biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur atau dislokasi)
pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan tangan atau lengan
bawah. Perdarahan spontan, trombosis, dll yang kesemuanya dapat
menyebabkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan saraf
medianus.
- Keadaan sistemik lainnya seperti kegemukan, kehamilan, menopause,
miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang
mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan edema
dalam terowongan.
- Defisiensi vitamin B6 (piridoksin) memegang peranan sebagai penyebab
CTS.
- Idiopatik
Gejala
Gambaran klinik dari CTS umumnya menimbulkan keluhan yang
berangsur-angsur. Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul malam atau pagi
hari. Penderita sering terbangun karena nyeri dan berusaha mengatasi
keluhannya dengan menggerak-gerakkan tangan atau mengurutnya, ternyata
rasa nyeri ini dapat hilang atau dikurangi. Keluhan juga berkurang bila tangan
atau pergelangan istirahat dan sebaliknya keluhan bertambah pada pergelangan
tangan yang menyebabkan tekanan dalam terowongan bertambah. Lama
kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap
pada siang maupun malam hari. Rasa baal, kesemutan, atau rasa seperti terkena
strum listrik pada jari-jari. Biasanya jari ke-1, 2, 3, dan 4 (sisi radial). Kadang-
kadang tidak dapat dibedakan jari mana terkena atau dirasakan gangguan pada
semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari
ke-3 dan ke-4, tetapi tidak pernah keluhan pada jari ke-5 (kelingking saja).
Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas dan leher,tetapi rasa
baal, kesemutan hanya terbatas pada distal pergelangan tangan saja. Jari-jari,
tangan, dan pergelangan tangan terdapat edema dan kaku terutama pagi hari
23
dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu. Gerakan jari-jari kurang
terampil, misalnya sewaktu menyulam atau memungut benda kecil. Bila terjadi
pada anak-anak, sering dilaporkan bahwa dia bermain hanya dengan jari ke-4
dan ke-5 saja. Dan juga bisa terjadi otot telapak tangan mengecil dan makin
lama makin mengecil.
Penegakan diagnosis
Pada pemeriksan, gejala parestesia atau nyeri pada jari dapat dicetuskan
dengan perkusi di permukaan voler pergelangan tangan (tanda Tinel) atau
dengan fleksi penuh pergelangan tangan selama 1 menit (tes Phalen). Tes
diagnostik yang lebih peka dan spesifik untuk menimbulkan gejala sindroma
saluran karpal adalah dengan menekan saluran karpal dengan sfignomanometer
modifikasi yang diatur pada 150 mmHg selama 60 detik. Pada distribusi saraf
medianus mungkin dapat dibuktikan adanya penurunan rasa sentuh atau
hiperpatia terhadap tusukan jarum dan pelebaran diskriminasi 2 titik. Penelitian
tentang hantaran n.medianus memperlihatkan perlambatan latensi melintasi
pergelangan tangan yang memastikan diagnosis. Terapi pasien dengan hanya
gejala sensorik dan kelainan minor hantaran saraf adalah bidai pergelangan
tangan yang terutama dipakai malam hari, obat antiradang, dan suntikan lokal
dengan steroid. Bila gejala menetap atau timbul kelainan motorik,
diindikasikan dekompresi saluran karpal secara bedah disertai pembebasan
ligamentum karpal transvesus. (Gilliland, 2007)
Gambar 5. Pemeriksaan CTS : Wrist extension test (kiri) dan Phalen’s test (kanan)
24
Diagnosis bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik yang meliputi
pemeriksaan motorik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memeriksa otot-otot
yang diinervasi saraf medianus sisi distal dari terowongan karpal, misalnya
m.abduktor polisis brevis, m.fleksor polisis brevis, dan m.lumbrikalis kesatu
dan kedua, serta m.oponens polisis. Dilakukan juga pemeriksaan sensorik. Pada
CTS hampir selalu terdapat parestesia, maka pemeriksaan ini perlu dilakukan.
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksan hipoaesteisa, pemeriksaan membedakan 2
titik, pemeriksaan hiperestesia, dan pemeriksaan persepsi vibrasi. Pemeriksaan
fungsi ototnom, bisa dilihat apakah terdapat perbedaan keringat, kulit kering
dan licin yang berbatas tegas pada distribusi saraf medianus.
Untuk diagnosis mungkin juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang,
misalnya EMG dan pemeriksaan laboratorium (meliputi pemeriksaan kadar
gula darah, kadar hormon tiroid, dan pemeriksaan darah lengkap). Pemeriksaan
radiologi yang dapat dilakukan adalah foto polos, tomografi komputer,
resonansi magnetik, dan ultrasonografi (USG).
Diagnosis banding
Diagnosis banding dalam kasus dalam skenario yang juga merupakan
kemungkinan penyakit yang ada bersama CTS adalah neuropati ulnar.
Neuropati ulnar juga hampir sama dengan CTS, dapat menyebabkan keluhan
kesemutan atau kelemahan pada tangan atau nyeri pada lengan. Untuk
membedakannya dari CTS, pada neuropati ulnar, gangguan sensorik biasanya
terbatas pada jari ke-5 dan setengah sisi ulnar jari ke-4. Gangguan motorik
akan berpengaruh pada otot-otot intrinsik tangan kecuali oponen polisis, fleksor
polisis brevis, abduktor polisis brevis, lumbrikalis kesatu dan kedua.
CTS juga sering memiliki gejala mirip dengan fraktur radius distal,
sindrom pronator teres, dan sindrom de Quarvain’s. Kita juga harus dapat
membedakannya dengan hipestesi pada radikulopati servikal dimana
penurunan fungsi sensori yang berjalan sesuai dermatomnya.
Tata laksana
Terapi yang bisa diberikan adalah terapi konservatif dan terapi operatif
(diindikasikan apabila kasus tidak mengalami perbaikan setelah terapi
25
konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi
otot-otot thenar).
Terapi konservatif bisa dilakukan dengan:
- Mengistirahatkan pergelangan tangan.
- Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid. Pemberian obat ini diindikasikan
karena penebalan fleksor retinakulum (ini etiologi yang tersering) misalnya
karena proses radang pada artritis reumatoid.
- Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
- Injeksi steroid, misalnya deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg
atau metilprednisolon 20 mg/40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
dengan menggunakan jarum no.23 atau no.25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon m.palmaris
longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau
lebih. Tindakan operasi bisa dilakukan bila hasil terapi belum memuaskan
setelah diberi 3 kali suntikan.
- Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
- Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu
penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan
pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi ada beberapa
penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat
bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan pada dosis besar.
- Fisioterapi, ditujukan pada perbaikan Vaskularisasi pergelangan tangan.
Prognosis
Prognosis dari terapi yang diberikan pada CTS ringan umumnya baik.
Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang
kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot
yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan
CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya
sensibilitas yang persisten di daerah distribusi n.medianus. Komplikasi yang
26
berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat,
hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik.
Pencegahan
Pencegahan untuk CTS bisa dilakukan dengan berbagai cara, antara lain:
- Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisis netral.
- Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh
tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya
menggunakan ibu jari dan telunjuk.
- Batasi gerakan tangan yang repetitif.
- Istirahatkan tangan secara periodik.
- Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki
waktu untuk beristirahat.
- Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan
secara teratur.
27
BAB IV
KESIMPULAN
Ny.S datang ke Poli Neuro RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan
telapak tangan kanan sering kesemutan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah bekerja. Pasien juga mengeluh
rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan. Pasien
juga mengeluhkan nyeri di pergelangan tangan kanan yang tidak menjalar sejak 3
hari yang lalu dan menghilang bila dikebas-kebaskan. Pasien bekerja menumbuk
bumbu rujak setiap hari yang sudah dijalani selama lebih dari 15 tahun. Pasien
juga mengaku sering mencuci baju dengan tangan dan memeras pakaian.
Pemeriksaan nyeri
Flick’s sign : (+/-)
Wrist extension test : (+/-)
Phalen’s test : (+/-)
Tinels’s sign : (+/-)
Pressure test : (+/-)
Diagnosis
Diagnosis klinis
Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra
Diagnosis topis
Nervus medianus dalam terowongan karpal
Diagnosis etiologis :
Suspek Carpal Tunnel Syndrome dextra
Rencana awal
Rencana pemeriksaan :
Electromielografi
28
Terapi :
Medikamentosa
Natrium diklofenak 2 x 1
Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1
Injeksi triamsinolon asetonid intrakompartemen
Nonmedikamentosa
Fisioterapi
Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage
Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti menumbuk
rujak, mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian.
Monitoring:
Perjalanan penyakit
Pemeriksaan neurologis
29
DAFTAR PUSTAKA
Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran,
dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U.
Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948.
Dorland, W. A. N. 2007. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Terjemahan H.
Hartanto, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Gilliland, B. C. 2007. Polikondritis Berulang dan Berbagai Artritis Lain. Dalam:
Isselbacher, K. J., E. Braunwald, J. D. Wilson, J. B. Martin, A. S. Fauci, D. L.
Kasper. 2007.
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4. Edisi 13. Terjemahan
Asdie, A. H., et. al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1902-1903
Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta:
Penerbit Dian Rakyat.
30
top related