catatan sle
Post on 19-Feb-2018
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 1/18
LUPUS,
Penyakit lupus juga dikenal dengan nama systemic lupus erytematosus (SLE) merupakan
salah satu penyakit autoimun. Autoimun menggambarkan suatu kondisi dimana sistim imun
didalam tubuh tidak mampu membedakan antara kuman dan benda asing dari luar tubuhdengan selsel atau jaringan tubuh sendiri, sehingga sistim imun menyerang selsel dan
jaringan tubuh sendiri. !leh karena penampilan penyakitnya sangat beragam dan gejala
serta tandatandanya banyak menyerupai penyakit lain, maka penyakit ini juga dikenal
dengan istilah penyakit seribu "ajah. #stilah ini menggambarkan bah"a pada penderita
lupus bisa muncul gejala yang tidak khas dan samarsamar, yang menyebabkan kesulitan
dalam mengenali penyakit lupus ini.
$ata lupus pertama kali digunakan pada tahun %&'' sebelum masehi, untuk
menggambarkan suatu kelainan pada muka yang disebut dengan ulserasi. $ata lupus
sendiri berasal dari bahasa latin yang berarti serigala. #stilah ini bersumber dari bercak pada
dikulit yang terlihat menyerupai gigitan dari serigala. ercak kemerahan yang khas pada
lupus disebut malar butterly rash, yaitu bercak kemerahan yang melintas diatas hidung dan
menyebar ke kedua pipi yang gambarannya menyerupai kupukupu. Selain mengenai kulit
dan selaput lendir, lupus juga menyerang sendi, ginjal, jantung, paruparu, pembuluh darah,
dan otak.
Lupus banyak dijumpai pada "anita, terutama "anita usia reprodukti dibanding lakilaki,
dan umur terbanyak adalah pada %*+* tahun, namun demikian pada anakanak dan usia
lanjut juga bisa ditemukan. eskipun -' penderita lupus pemeriksaan laboratorium A/A
(antinuclear antibody) nya positi, tidak ada satu pun pemeriksaan laboratorium tunggal
yang dapat memastikan seseorang menderita lupus. anyak penderita mengalami gejala
gejala lupus untuk beberapa tahun lamanya, sebelum mereka betulbetul ditetapkan
menderita lupus.
Sistim #mun dan Lupus
Setiap hari tubuh kita terpapar oleh berbagai benda asing, baik berupa kuman ataupun 0at
0at kimia yang dapat merusak tubuh. 1ubuh tetap tidak mengalami gangguan apapun
karena di dalamnya terdapat suatu sistim yang disebut sistim imun (sistim kekebalan) yang
membasmi kuman atau menetralkan benda asing yang masuk. 2ika tubuh terpapar oleh
benda asing, ada dua respon imun yang akan terjadi, yang pertama adalah respon imun
tidak spesiik, yang merupakan kekebalan ba"aan (innate immunity) yang memberikan
respon terhadap benda asing "alaupun sebelumnya tidak pernah terpapar oleh benda asing
tersebut. 3espon imun yang kedua adalah respon imun spesiik, merupakan respon imun
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 2/18
didapat (ac4uired) yang timbul terhadap benda asing, terhadap mana tubuh pernah terpapar
sebelumnya dengan benda asing tersebut.
Sistim imun berungsi melindungi tubuh terhadap setiap benda asing yang masuk terutama
kuman yang dapat menyebabkan ineksi. $erja sistim imun tergantung pada kemampuansistim imun mengenali molekul atau antigen yang terdapat pada benda asing atau kuman
dan kemudian membangkitkan reaksi yang tepat untuk menyingkirkan sumber antigen
bersangkutan. Proses pengenalan antigen dilakukan oleh unsur utama sistim imun yaitu sel
limosit, yang kemudian diikuti oleh ase eektor yang melibatkan berbagai jenis sel.
Pengenalan antigen sangat penting dalam ungsi sistim imun normal, karena limosit harus
mengenal semua antigen yang terdapat pada benda asing, yang potensial bisa
menyebabkan gangguan pada tubuh, dan pada saat yang bersamaan ia juga harus
mengabaikan molekulmolekul jaringan tubuh sendiri.
$ondisi ini disebut toleransi, dimana sistim imun hanya akan bereaksi terhadap benda asing
yang akan merusak tubuh, sementara dengan tubuh sendiri tidak akan bereaksi. erkaitan
dengan hal tersebut, limosit pada seseorang indi5idu melakukan di5ersiikasi selama
perkembangannya sedemikian rupa sehingga populasi limosit secara keseluruhan mampu
mengenali seluruh benda6molekul asing dan membedakannya dari molekul jaringan atau sel
tubuh sendiri.
7alam keadaan normal sistim imun menghasilkan sesuatu protein yang disebut antibodi
(protein kekebalan). Antibodi ini berungsi mempertahankan tubuh kita terhadap serangan
benda asing, dengan cara menetralkan benda asing yang masuk ke tubuh kita. Pada
keadaan sistim imun tidak mampu mengenali diri sendiri, maka terjadilah kondisi yang
disebut autoimun yaitu sistim imun mengenali tubuh sendiri sebagai benda asing, sehingga
sistim imun akan menyerang dan merusak sel dan jaringan tubuh sendiri.
$ondisi inilah yang terjadi pada penderita lupus, dimana sistim imun pada penderita lupus
tidak mampu mengenali diri sendiri sehingga menyerang dan merusak organ atau jaringantubuh sendiri. Selain itu selsel sistim imun juga menghasilkan protein yang disebut
autoantibodi, yang juga merusak jaringan dan sel tubuh sendiri.
Penyebab Lupus dan 8aktor Pencetus
Lupus adalah penyakit yang kompleks dan sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti
mengapa seseorang menderita lupus. /amun demikian kombinasi dari berbagai aktor
antara lain lingkungan, hormonal, kelainan pada sistim imun, dan aktor genetik diduga
menjadi penyebab terjadinya lupus. 8aktor lingkungan meliputi paparan sinar matahari,
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 3/18
merokok, stres, obatobatan tertentu, dan ineksi 5irus. 8aktor genetik berperan penting
sebagai aktor penyebab lupus. eskipun demikian tidak semua orang yang punya
kecenderungan (predisposisi) genetik akan menderita lupus. 9anya sekitar %' penderita
lupus mempunyai orang tua atau saudara kembar yang juga menderita lupus. Penting sekali
untuk memperhatikan aktoraktor yang dapat mencetuskan atau memperberat gejala
gejala lupus. eberapa aktor antara lain : paparan sinar matahari, kerja berat dan kurang
istirahat, mengalami stres, menderita ineksi, trauma, menghentikan obatobat lupus, dan
penggunaan obatobat tertentu.
1andatanda dan gejalagejala Lupus
;ejala dan tandatanda lupus berbeda antara satu penderita dengan penderita lain. ahkan
dikatakan tidak ada dua orang yang mempunyai gejala dan tandatanda lupus yang sama.
Penampilan lupus juga bisa menyerupai banyak penyakit lain, sehingga penyakit lupus juga
dikenal dengan istilah penyakit seribu "ajah. eberapa penderita hanya memiliki sedikit
gejala, sementara yang lainnya muncul dengan banyak gejala. ;ejala dapat hilang timbul.
Pada saat gejala muncul atau bertambah berat (lare) penderita merasa sakit, dan pada saat
gejala menghilang (remisi) penderita merasa sehat.
eskipun lupus dapat mengenai seluruh organ di dalam tubuh, pada kebanyakan kasus,
lupus hanya mengenai beberapa bagian dari tubuh. Sebagai contoh pada seseorang
mungkin hanya mengalami pembengkakan pada lutut dan demam. Pada penderita lain
hanya merasakan kelelahan sepanjang hari atau hanya gangguan pada ginjal. Pada kasus
yang lain, mungkin hanya ditemukan bercak kemerahan pada kulit. Seiring dengan
perjalanan "aktu, gejalagejala dapat muncul lebih banyak. Perjalanan penyakit lupus
lambat, dengan gejalagejala yang hilang timbul. Pada "anita yang menderita lupus, gejala
gejala dan diagnosis umumnya ditegakkan antara umur %*+* tahun. /amun demikian lupus
juga dapat ditemukan pada anakanak dan usia lanjut.
Pada beberapa orang, maniestasi lupus adalah ringan, namun pada yang lainnya lupusdapat muncul dengan gejala yang berat dan dapat mengancam ji"a. ;ejala yang umum
ditemukan pada penderita lupus adalah nyeri dan kekakuan pada sendi tanpa disertai
dengan pembengkakan, nyeri dan kelemahan pada otot, demam yang tidak diketahui
sebabnya, perasaan sangat lelah, bercak kemerahan pada muka yang menyerupai kupu
kupu ataupun bercak kemerahan pada kulit di tempat lain, penurunan berat badan, sel
darah merah yang rendah, gangguan berpikir6mengingat ataupun kebingungan, gangguan
pada ginjal, nyeri dada pada "aktu menarik napas yang dalam, timbul bercak kemerahan
pada kulit jika terpapar sinar matahari, rambut rontok, ujung jari tangan atau kaki pucat atau
keunguan jika terkena ha"a dingin. Sementara gejalagejala yang jarang adalah gangguan
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 4/18
pembekuan darah, kejangkejang, saria"an pada mulut atau hidung yang tidak nyeri, sakit
kepala, kelumpuhan pada anggota gerak (stroke), mata kering dan gangguan keji"aan
berupa perasaan sedih.
$e"aspadaan Lupus
Perhimpunan 3eumatologi #ndonesia (#ndonesian 3heumatism Assosiation #3A) membuat
suatu pedoman didalam me"aspadai kemungkinan seseorang menderita lupus. Ada %%
kriteria, jika ditemukan & atau lebih dari kriteria yang tersebut diba"ah ini, maka kita perlu
me"aspadai seseorang menderita lupus. $riteria ke"aspadaan lupus meliputi:
%. <anita muda dengan terdapat kelainan pada & organ tubuh atau lebih.
&. 1erdapat gejalagejala umum seperti kelelahan, demam tanpa adanya bukti menderita
ineksi, dan penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya
=. 1erdapat kelainan pada organ otot dan tulang seperti radang sendi (artritis), nyeri sendi
(atralgia), radang otot (miositis)
+. $elainan pada kulit dan selaput lendir berupa bercak kemerahan pada muka yang
menyerupai kupukupu, kulit jadi merah jika terpapar matahari (otosensiti5itas), lesi pada
selaput lendir mulut (saria"an), rambut kepala rontok (botak), ujungujung jari tangan dan
kaki menjadi pucat jika terkena ha"a dingin.
*. ;angguan pada ginjal antara lain kencing ber"arna merah, terdapat protein dalam air
seni (proteinuria), bengkak seluruh badan akibat gangguan ginjal (sindroma nerotik)
>. ;angguan pada sistim saluran pencernaan dengan gejalagejala mual, muntah, dan nyeri
perut
?. ;angguan pada paru berupa lesi pada jaringan paru, peningkatan tekanan pembuluh
darah paru (hipertensi pulmonal)
@. Peradangan pada otot jantung (miokarditis) dan selaput jantung (perikarditis6endokarditis)
-. Pembesaran organ limpa (splenomegali), hati (hepatomegali), dan jaringan lime
(limadenopati)
%'. $ekurangan selsel darah merah (anemia), selsel darah putih (leukopenia), dan selsel
pembekuan darah (trombositopenia)
%%. ;angguan keji"aan (psikosis) dan gangguan pada sara seperti kejangkejang
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 5/18
Penatalaksanaan lupus
Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan lupus. 1ujuan penatalaksanaan
lupus adalah mencegah terjadinya lare, mengatasi gejala yang muncul, dan yang terpenting
adalah mencegah terjadinya kerusakan organ. Penatalaksanaan lupus meliputi edukasi dankonseling, program rehabilitasi, dan pemberian obatobatan.
!batobatan yang dapat digunakan pada penderita lupus meliputi :
%. !bat Anti #nlamasi /on Steroid (!A#/S), obat ini dapat digunakan untuk mengatasi nyeri
dan pembengkakan pada sendi dan otot. iasanya hanya digunakan pada lupus ringan dan
organ 5ital tidak mengalami gangguan. Perlu kehatihatian dalam penggunaannya karena
dapat menyebabkan gangguan pada lambung, sakit kepala, penimbunan cairan di dalam
tubuh, gangguan pada hati, darah, dan ginjal. !bat ini juga dihindari penggunaannya pada
"anita hamil setelah tiga bulan pertama kehamilan. 7emikian juga perlu kehatihatian pada
"anita menyusui
&.$ortikosteroid atau steroid, obat ini digunakan untuk mengatasi pembengkakan dan nyeri
pada berbagai organ tubuh. Pada dosis besar, obat ini dapat menekan kerja sistim imun.
;ejala lupus memberi respon perbaikan yang cepat dengan pemberian obat ini. egitu
gejala membaik, maka dosis obat ini perlu diturunkan perlahanlahan sampai dengan dosis
yang paling kecil yang masih dapat mengontrol aktiitas penyakit. Selain eeknya yang kuatdalam mengatasi gejala lupus, obat ini juga mempunyai banyak eek samping yang harus
menjadi bahan pertimbangan didalam penggunaannya. Eek samping jangka pendek
meliputi bengkak pada muka (moon ace), timbul jera"at, nyeri ulu hati, nasu makan
meningkat, berat badan bertambah, dan perubahan suasana hati. Eek samping ini biasanya
menghilang setelah obat dihentikan. Eek samping jangka panjang meliputi mudah
mengalami memar, kulit dan rambut menipis, tulang keropos, peningkatan tekanan darah,
peningkatan gula darah, kelemahan pada otot, ineksi, dan katarak. eberapa penderita
mungkin menderita luka, depresi, ataupun gagal jantung. $ortikosteroid dapat digunakanselama kehamilan.
=. !bat anti malaria, obat ini digunakan untuk pencegahan dan pengobatan malaria, tetapi
juga mempunyai eek yang baik dalam mengatasi gejala lupus. Eektiitas obat ini terlihat
baik pada lupus dengan keterlibatan kulit dan muskuloskeletal, juga baik untuk mengatasi
gejala kelelahan dan inlamasi pada paru. Ada dua obat yang sering digunakan yaitu
klorokuin dan hidroksiklorokuin. Eek samping yang utama akibat penggunaan obat ini
adalah gangguan pada penglihatan. Sebelum penggunaan obat anti malaria penderita
disarankan untuk memeriksakan matanya ke dokter mata.
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 6/18
+. !bat #mmunosupressi, obat ini bertujuan menekan sistim imun pada penderita lupus,
terutama digunakan pada lupus yang berat. !batobatannya antara lain a0athioprine,
cyclophosphamide, mycoenolate moetil, dan methotreate. Eek samping yang dapat
terjadi dengan penggunaan obat ini, antara lain mual, muntah, rambut rontok, gangguan
pada kandung kemih, penurunan kesuburan, kanker, dan ineksi.
Lupus dan kehamilan
$arena kebanyakan penderita lupus adalah "anita dan diagnosis umumnya ditegakkan
pada usia reprodukti, maka isu kehamilan dan lupus menjadi hal penting. eberapa hal
yang perlu diketahui menyangkut lupus dan kehamilan adalah tingkat kesuburan "anita
lupus (ertilitas), "aktu yang tepat untuk hamil, risiko lare pada saat hamil, kemungkinan
bayi lahir dengan selamat, keamanan penggunaan obatobat yang digunakan untuk
mengontrol lupus pada saat kehamilan dan menyusui, dan penggunaan kontrasepsi. Lupus
biasanya tidak mengurangi tingkat kesuburan "anita penderita lupus, namun demikian lupus
akan meningkatkan risiko terhadap kehamilan dan terjadinya komplikasi.
eberapa aktor yang mungkin mempengaruhi kesuburan seorang penderita lupus adalah
siklus menstruasi yang tidak teratur yang bisa terjadi selama ase akti dari lupus dan
penggunaan obat steroid dengan dosis tinggi. ;angguan ginjal yang terjadi akibat lupus
dapat menyebabkan amenore (tidak mendapat haid). Pemberian obat sikloosamid juga
dapat menyebabkan gangguan pada o5arium (indung telur). Sepertiga dari penderita lupus
mengalami perbaikan gejala selama kehamilan, sepertiga lagi makin memburuk, dan
sepertiga sisanya tidak mengalami perubahan gejala. 1idak ada pemeriksaan yang dapat
memperkirakan siapa yang akan mengalami perburukan gejala selama kehamilan, tetapi
pada penderita lupus yang sudah mengalami remisi selama lebih dari enam bulan
memperlihatkan risiko yang rendah untuk terjadi kekambuhan (lare) dan bayinya dapat lahir
dengan normal.
Sejumlah penelitian mendapatkan bah"a hamil pada saat lupus dalam keadaan akti, akanmeningkatkan risiko terjadinya lare selama kehamilan. 7emikian juga risiko terjadinya
preeklampsia meningkat pada penderita lupus. 3isiko terjadinya gagal ginjal juga meningkat
pada penderita lupus hamil dengan gangguan ginjal (lupus neritis) yang bisa
mengakibatkan kematian. <anita hamil dengan lupus, khususnya yang mendapat
kortikosteroid mempunyai risiko untuk terjadinya peningkatan tekanan darah, kencing manis
(diabetes), dan komplikasi pada ginjal. Pada penderita lupus yang tidak ingin hamil,
disarankan untuk menggunakan kontrasepsi. Penggunaan kontrasepsi pada penderita
penderita lupus didasarkan pada kondisi penderita dan diberikan secara
indi5idual.$ontrasepsi oral merupakan pilihan bagi penderita dengan keadaan penyakit yang
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 7/18
stabil, tanpa suatu kelainan sindroma antiosolipid (APS). Ada kekh"atiran penggunaan
kontrasepsi oral, karena di dalam pil kontrasepsi terdapat hormon estrogen yang dapat
memicu kekambuhan dari lupus, tetapi dari beberapa penelitian dibuktikan bah"a pendapat
tersebut lemah. Sementara penggunaan spiral (#U7) tidak dianjurkan pada penderita lupus
yang mendapat obat steroid atau obatobat penekan sistim imun, karena risiko terjadinya
ineksi, sehingga pilihannya adalah kondom. $onsultasi dengan para ahli sangat penting
untuk menentukan kontrasepsi yang sesuai dengan kondisi penderita.
Pengelolaan diet pada penderita lupus
Saat ini belum ada patokan yang pasti mengenai pola diet yang harus dijalani oleh penderita
lupus. 7iet pada penderita lupus mungkin perlu penyesuaian tergantung gejala, pengobatan
yang diberikan, dan halhal lain. Penderita lupus dengan lemak darah yang tinggi, perlu
mengkonsumsi makanan rendah lemak. 7iet rendah lemak juga berguna untuk menghindari
risiko menderita penyakit jantung. eberapa penelitian juga membuktikan bah"a diet rendah
lemak akan menekan sistim imun yang o5er akti. Pada keadaan suhu badan yang tinggi
perlu mengkonsumsi makanan dengan kalori tinggi.
Penderita lupus yang mengalami gangguan ginjal seharusnya menghindari makanan
dengan kadar protein yang tinggi, karena akan memperberat gangguan ungsi ginjal
penderita lupus. 2ika menggunakan steroid, yang dapat menyebabkan paningkatan berat
badan, maka perlu pengurangan kalori. Pada penderita lupus yang sedang menggunakan
steroid juga disarankan banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium, yang
berguna untuk menghindari terjadinya pengeroposan tulang (osteoporosis), baik akibat
penggunaan steroid, maupun akibat penyakit lupusnya sendiri. !leh karena penderita lupus
tidak diperbolehkan terpapar sinar matahari, maka disarankan banyak mengkonsumsi
makanan yang banyak mengandung 5itamin 7.
!lah raga dan lupus
!lah raga atau latihan pada penderita lupus tetap merupakan hal yang penting. eskipun
demikian latihan harus disesuaikan dengan kondisi penderita dan derajat aktiitas penyakit,
dan sebaiknya berkonsultasi terlebih dahulu kepada dokter yang mera"at sebelum memulai
latihan. 7engan latihan diharapkan penderita lupus dapat mempertahankan kekuatan otot,
mencegah kekakuan sendi, mengatasi gejala kelelahan, dan mencegah terjadinya
peningkatan berat badan.
!rganisasi American Bollege o 3heumatology, menyarankan + bentuk latihan yang dapat
dilakukan pada penderita lupus yaitu :
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 8/18
%. Latihan kelenturan (leibility eercise) yang meliputi latihan peregangan dan latihan
ruang lingkup sendi, bertujuan mencegah kekakuan dan meningkatkan kelenturan otot dan
sendi,
&. Latihan penguatan otot, bertujuan agar otot yang kuat dapat menopang sendi denganlebih baik,
=. Latihan aerobik, meliputi berjalan, bersepeda, dan berenang. Latihan ini bertujuan
meningkatkan ungsi jantung dan paruparu
+.Latihan body a"areness, yang meliputi yoga, tai chi, dan pilates. Latihan ini bertujuan
memperbaiki postur tubuh, keseimbangan, dan koordinasi.
malar rash ( yaitu bercak kemerahan yang melintas diatas hidung dan menyebar ke kedua
pipi yang), kelelahan, dan artralgia (nyeri pada satu atau lebih sendi penyebabnya bisa krn
autoimun penyakit seperti rheumatoid arthritis dan lupus) .
(Penyakit Coeliac merupakan kondisi di mana usus halus tidak dapat mencerna protein
tertentu yang disebabkan oleh penyakit autoimmune, penyakit di mana komponen dari daya
tahan tubuh menyerang bagian dari tubuh yang seharusnya tidak diserang. Protein gluten
merupakan protein yang terdapat pada gandum, terigu, roti, pasta, kulit pi00a kue, dan juga
jenis lainnya. Protein ini yang tidak dapat dicerna oleh para penderita penyakit coeliac.).
#bunya saat ini juga berusia >' tahun dan menderita ibromyalgia (Fibromyalgia
adalah intoleransi terhadap stres dan rasa sakit yang mungkin disebabkan oleh aktor genetik.)
7alam makalah ini kami akan membahas macammacam lupus eritematosus secararinci
dan memperdalam pembahasan meliputi : 7einisi, Etiologi (Penyebab), ;ejala,ekanisme
penyakit dari gangguan sistem imun dan Pengobatan.%.
Lupus eritematosus sistemik
A. 7einisi
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) merupakan penyakit autoimun yang
mengakibatkanberbagai peradangan dan dapat mempengaruhi berbagai organ tubuh
manusiatermasuk kulit, sendi dan organ internal (sistemik). Penyakit lupus dapat
menyerangsemua usia termasuk bayi baru lahir (neonatal lupus) dan lebih sering ditemukan
padaperempuan berusia %* C+* tahun.
.Penyebab
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 9/18
Penyebab lupus secara pasti masih belum jelas. enurut anggapan sekarang penyakit LES
dapat ditimbulkan karena gangguan sistem imun pada sel dan sel 1, atau pada interaksi
antarakedua sel tersebut. 9al tersebut akan menyebabkan akti5asi selsel poliklonal,
akibatnya terjadipembentukan autoantibodi secara berlebihan. Autoantibodi adalah antibodi
patologik yangterbentuk akibat sistem imun tubuh tidak dapat membedakan antara Dsel
dan Dnonsel . Selain itu banyak aktor lain yang berperan terhadap timbulnya penyakit LES,
antara lain :
%.;enetik
eberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen
9umanLeukocyte Antigen (9LA) seperti 73&, 73= dari ajor 9istocompatibility
Bomple (9B)kelas ##. #ndi5idu dengan gen 9LA 73& dan 73= mempunyai risiko relati
menderitapenyakit LES &= kali lebih besar daripada yang mempunyai gen 9LA 73+ dan
9LA 73*.Peneliti lain menemukan bah"a penderita penyakit LES yang mempunyai epitop
antigen9LA73& cenderung membentuk autoantibodi antids7/A, sedangkan penderita
yangmempunyai epitop 9LA73= cenderung membentuk autoantibodi anti3o6SSA dan
antiLa6SS. Penderita penyakit LES dengan epitopepitop 9LA73+ dan 9LA
73*memproduksi autoantibodi antiSm dan anti3/P.
&.8aktor psikologis (stress)
Stres mempengaruhi respon imun dan sistem sara pusat. Sistem imun seperti halnyasistem
yang mempertahankan homeostasis tubuh lainnya, terintegrasi dalam prosesproses
isiologis lain dan dimodiikasi oleh otak. 8aktoraktor lain seperti usia, neoplasia,gi0i dapat
berpengaruh terhadap penyakit autoimun. 7iduga aktoraktor tersebut dapatmenimbulkan
akti5asi poliklonal sel .
=. Lingkungan
Pengaruh isik (sinar matahari), ineksi (bakteri, 5irus, proto0oa), dan obatobatan dapat
mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. ekanismenya dapat melalui
akti5asisel poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi 9B kelas # atau ##.
!batobatan
eberapa macam obat telah diketahui menyebabkan timbulnya gejala klinik
yangmenyerupai penyakit LES ini. !batobatan yang telah disepakati berhubungan
eratdengan kejadian lupus ini diantaranya : Barbama0epine,
Bhlorproma0ine,7iphenylhydantoin, Ethosuimide, 9ydrala0ine, #sonia0id, ethyldopa,
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 10/18
Penicillamine,Procainamide, Fuinidine, dan Sulasala0ine. !batobat tersebut diduga dapat
bereaksidengan antigen 7/A atau histon dan menyebabkan antigenantigen tersebut
menjadi lebihimunogenik.
+.9ormon
Pada indi5idu normal, testosteron berungsi mensupresi sistem imuns sedangkan estrogen
memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada "anita dibandingkan pria
memperlihatkanadanya pengaruh hormon seks dalam patogenesis lupus. Pada percobaan
di tikus dengan pemberian testosteron mengurangi lupuslike syndrome dan pemberian
estrogen memperberatpenyakit.
*.7eisiensi komplemen
Pada penderita penyakit LES sering ditemukan deisiensi komplemen B= dan atau
B+, yaitupada penderita penyakit LES dengan maniestasi ginjal. 7eisiensi komplemen B=
dan atau B+ jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan
maniestasi pada kulit dan susunan sarapusat. #ndi5idu yang mengalami deek pada
komponenkomponen komplemennya, seperti Bl4, Blr,Bls mempunyai predisposisi
menderita penyakit LES dan neritis lupus. 7eisiensi komplemen B=akan menyebabkan
kepekaan terhadap ineksi meningkat, keadaan ini merupakan predisposisiuntuk timbulnya
penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karenadeisiensi B=, juga dapat disebabkan karena deisiensi komplemen B& dan B+ yang terletak pada9B
kelas ## yang bertugas menga"asi interaksi selsel imunokompeten yaitu sel 1h dan sel
.$omplemen berperan dalam sistem pertahanan tubuh, antara lain melalui
proses opsonisasi, untukmemudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier atau
makroag. $ompleks imun akan diikatoleh reseptor komplemen (Bomplement receptorG B
3) yang terdapat pada permukaan sel karieratau sel makroag. Pada deisiensi komplemen,
eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun menjadi
berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama.
B.;ejala
erikut adalah gejala penyakit lupus (SLE):
Kelelahan secara fisik
yang berkesinambungan. $elelahan juga dapat berlanjutketika penderita lupus
menggunakan obat lupus tipe steroid atau antimalaria.
Rasa nyeri
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 11/18
pada bagian persendian dengan diikuti pembengkakan dan radang.
Menurunnya berat badan
sekaligus bertambahnya berat tubuh yang berbeda
beda pada setiap orang tergantung metabolisme dan respon tubuh si penderita terhadapaki
bat yang dihasilkan dari penyakit lupus juga metode pengobatan yang dijalaninya.
Meningkatnya suhu tubuh / panas dingin
;ejala demam ini kerap dialami oleh penderita lupus jenis SLE.
Pada umumnya si penderita akan diberikan obat jenis /SA#7S, acetaminophen atau
antimalaria.
Timbulnya bercak C bercak merah (ruam)
$ondisi kulit menjadi lebih sensiti dari biasanya, terutama terhadap sengatan sinar matahari
secara langsung. ercak tersebutdapat merusak kulit yang kemudian membentuk sel kulit
mati yang membekas sepertihalnya terbakar oleh sinar matahari.>)
Melambatnya aliran darah
pada saat penderita berada dalam udara 6 kondisi dingin.8enomena ini disebut juga dengan
istilah Raynaud enurunnya jalan aliran darah
ini juga bisa terjadi ketika si penderita lupus merokok, minum alkohol, kopi dsj.1erganggunya
aliran darah ini dapat menyebabkan "arna kulit, jari, bibir nampakmembiru atau pucat.
8enomena 3aynard ini bisa juga terkait dengan penyakit padaorgan lainnya.
Mengalami kerontokan rambut
secara perlahan. $erontokan ini bisa berakibatserius bila didiamkan karena dapat
menyebabkan kebotakan secara permanen(alopecia areata). 9al ini dapat terjadi karena
autoimun pada penyakit lupusmenyerang sel C sel yang berungsi sebagai hormon
penumbuh rambut (folikel ).
Adapun akibat ini menyebabkan rongga olikel mengecil sehingga penumbuhan rambut
menjadi terhambat hingga dapat terhenti.
Mengalami masalah / gangguan pada ginjal
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 12/18
$ompleks autoimun yang beredar dalam darah akan terilter oleh ginjal sehingga kerap kali
penyakit ini menimbulkan masalah pada ginjal terlebih ketika imun yang abnormal ini
mengendap pada membran
basal glomerulus $ompleks lainnya mengaktikan komplemen dan menarik granolosit, yangmemicu respon inlamasi terhadap glomeruloneritis. Akibat ini dapat merusak ginjal yang
bahkan dapat menimbulkan pendarahan. 1erkadang gejala ini dapat terjadi berulang C
ulang, terkadang berhenti disebabkan oleh berubah C ubahnya intensitas penyakit lupus.
/amun yang pasti, akibat dari kelainan ginjal ini selain berbahaya juga dapat menimbulkan
gatalgatal, nyeri dada, pelupa, mual dan muntah.
Terganggunya saluran pencernaan.
1erlebih setelah mengkonsumsi obat lupus jenis /SA#7s dan steroid.
angguan pada paru ! paru
berupa pleuritis (sakit saat menghirup naas dalam), naas pendek akibat menumpuknya
cairan pada paru, luka pada jaringan kantung paru.
angguan pada jantung
yang umumnya terjadi secara mendadak berupa gejala nyeri pada dada secara mendadak
juga naas yang pendek dan berat diakibatkan oleh penyempitan pada katup jantung.
;angguan pada ungsi jantung ini disebabkan oleh serangan penyakit lupus pada lapisan
ruang jantung serta permukaan katup halus endocardium
angguan pada sistem syaraf.
Umumnya akan menimbulkan gejala C gejala seperti stress, kebingungan, cemas, amnesia,
sulit berpikir, dsb, adalah gangguan yang disebabkan oleh serangan penyakit lupus pada
jaringan syara di sumsum tulang dan otak.
angguan pada mata
Penderita lupus akan merasa matanya menjadi sakit karena kering. 9al ini dapat
menyebabkan kerusakan pada retina mata karena penyakit lupus menyerang kantung air
mata sehingga penderita akan kekurangan air mata (keratoconjucti5itis sicca).
angguan pada sel darah merah dan sel darah putih
yang tidak stabil. Akibat yang ditimbulkan adalah anemia, lesu, kelelahan, mudah terserangineksi, pendarahan, memar, dsb.
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 13/18
7.ekanime SLE di lihat dari gangguan sistem imun
ekanisme primerLupus eritematosus sistemikE adalah autoimunitas , suatu proses
kompleks dimana sistem imun pasien menyerang selnya sendiri. Pada SLE, sel1
menganggap sel tubuhnya sendiri sebagai antigen asing dan berusaha mengeluarkannyadari tubuh. 7iantara kejadian tersebut terjadi stimulasi limosit sel untuk menghasilkan
antibodi, suatu molekul yang dibentuk untuk menyerang antigen spesiik. $etika antibodi
tersebut menyerang sel tubuhnya sendiri, maka disebut autoantibodi. Sel menghasilkan
sitokin. Sitokin tertentu disebut interleukin, seperti #L %' dan #L >, memegang peranan
penting dalam SLE yaitu dengan mengatur sekresi autoantibodi oleh sel .
Pada sebagian besar pasie Lupus eritematosus sistemik E, antinuklear antibodi (A/A)
adalah antibodi spesiik yang menyerang nukleus dan 7/A sel yang sehat. 1erdapat dua
tipe A/A, yaitu antidoule stranded 7/A (antids 7/A) yang memegang peranan penting
pada proses autoimun dan antiSm antibodies yang hanya spesiik untuk pasien SLE.
7engan antigen yang spesiik, A/A membentuk kompleks imun yang beredar dalam
sirkulasi sehingga pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupagangguan
klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesankompleks imun dalam hati,
dan penurunan uptake kompleks imun olehginjal. Sehingga menyebabkan
terbentuknya deposit kompleks imun di luarsistem agosit mononuklear. $ompleks ini akan
mengendap pada berbagaimacam organ dan menyebabkan terjadinya iksasi komplemenpada organtersebut dan akti5asinya menghasilkan substansi yang menyebabkanradang.
3eaksi radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yangbersangkutan.
Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antiosolipid. Antibodi inimenyerang
osolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel.Antiosolipid meningkatkan resiko
menggumpalnya darah, dan mungkinberperan dalam penyempitan pembuluh darah serta
rendahnya jumlahhitung darah.
Antibodi tersebut termasuk lupus antikoagulan (LAB) dan antibodiantikardiolipin (ABAs).ungkin berupa golongan #g;, #g, #gA yang berdirisendirisendiri ataupun kombinasi.
Sekalipun dapat ditemukan pada orangnormal, namun mereka juga dihubungkan dengan
sindrom antibodiantiosolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan6atau
5enaberulang, trombositopenia, kehilangan janinterutama kelahiran mati, padapertengahan
kedua kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian ataubersamaan dengan Lupus
eritematosus sistemikE atau gangguan autoimunlainnya. !leh karena itu 8aktor genetik
memegang peranan penting dalamkerentanan dan ekspresi penyakit. Sekitar %'&'
pasien SLE memiliki kerabatdekat yang juga menderita SLE. Saudara kembar identik sekitar
&*?'(setiap pasien memiliki maniestasi klinik yang berbeda) sedangkan nonidentik &
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 14/18
-. 2ika seorang ibu menderita SLE maka kemungkinan anakperempuannya untuk
menderita penyakit yang sama adalah %:+'sedangkan anak lakilaki %:&*. Penelitian terakhir
menunjukkan adanya perandari gengen yang mengkode unsurunsur sistem imun.
$aitandengan haptolip 9B tertentu, terutama 9LA73& dan 9LA73= sertakomplemen
(B%4 ,B%r ,B%s ,B+ dan B&) telah terbukti. Suatu penelitianmenemukan adanya kelainan
pada + gen yang mengatur apoptosis, suatuproses alami pengrusakan sel. Penelitian lain
menyebutkan bah"a terdapatbeberapa kelainan gen pada pasien SLE yang mendorong
dibentuknyakompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal.
E.Pengobatan
1erapi #munomodulator
%. Sikloosamiderupakan obat utama pada gangguan sistem organ yang berat, terutama
neropati lupus.Pengobatan dengan kortikosterod dan sikloosamid (bolus i5 ',*% gram6m&)
lebih eektidibanding hanya kortikosteroid saja, dalam pencegahan se4uele ginjal,
mempertahankanungsi ginjal dan menginduksi remisi ginjal. aniestasi non renal yang
eekti dengansikloosamid adalah sitopenia, kelainan sistem sara pusat, perdarahan paru
dan 5askulitis.
Pemberian per oral dengan dosis %%,* mg6kg dapat ditingkatkan sampai &,*=
mg6kgdengan kondisi neutroil H %'''6mm= dan leukosit H =*''6mm=. onitoring jumlahleukositdie5aluasi tiap & minggu dan terapi intra5ena dengan dosis ',*% gram6m& setiap %=
bulan.
Eek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah, kadang dapat ditemukan
rambutrontok namun hilang bila obat dihentikan.
Leukopenia dosedependent biasanya timbul setelah%& hari pengobatan sehingga
diperlukan penyesuaian dosis dengan leukosit. 3isiko terjadiineksi bakteri, jamur dan 5irus
terutama
9erpes 0oster meningkat. Eek samping pada gonadyaitu menyebabkan kegagalan ungsi
o5arium dan a0ospermia. Pemberian hormon
;onadotropin releasing hormone atau kontrasepsi oral belum terbukti eekti. Pada
penderitaSLE dengan neropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini
sebaiknyadihindarkan.
&. ycophenolate moetil (8)
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 15/18
8 merupakan inhibitor re5ersibel inosine monophosphate dehydrogenase , yaitu suatu
en0imyang penting untuk sintesis purin. 8 akan mencegah prolierasi sel dan 1
sertamengurangi ekspresi molekul adhesi. 8 secara eekti mengurangi proteinuria
danmemperbaiki kreatinin serum pada penderita SLE dan neritis yang resisten
terhadapsikloosamid. Eek samping yang terjadi umumnya adalah leukopenia, nausea dan
diare.$ombinasi 8 dan Prednison sama eektinya dengan pemberian siklososamid oral
danprednison yang dilanjutkan dengan a0athioprine dan prednisone. 8 diberikan dengan
dosis*''%''' mg dua kali sehari sampai adanya respons terapi dan dosis obat disesuaikan
denganrespons tersebut. Pada penderita SLE dengan neropati lupus yang mengalami
kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.
=. A0athioprine
A0athioprine adalah analog purin yang menghambat sintesis asam nukleat dan
mempengaruhiungsi imun seluler dan humoral. Pada SLE obat ini digunakan
sebagai alternati sikloosamiduntuk pengobatan lupus neritis atau sebagai steroid sparing
agent untuk maniestasi nonrenal seperti miositis dan sino5itis yang rerakter. Pemberian
mulai dengan dosis %,*mg6kg6hari, jika perlu dapat dinaikkan dengan inter5al "aktu @%&
minggu menjadi &,*=mg6kg6hari dengan syarat jumlah leukosit H =*''6mm= dan metroil
H %'''. 2ika diberikanbersamaan dengan allopurinol maka dosisnya harus dikurangi
menjadi >'?*. Eek sampingyang terjadi lebih kuat dibanding sikloosamid, yangbiasanya terjadi yaitu supresi sumsumtulang dan gangguan gastrointestinal. A0athioprine
juga sering dihubungkan denganhipersensitiitas dengan maniestasi demam, ruam di kulit
dan peningkatan serumtransaminase. $eluhan biasanya bersiat re5ersibel dan menghilang
setelah obat dihentikan.!leh karena dimetabolisme di hati dan dieksresikan di ginjal maka
ungsi hati dan ginjal harusdiperiksa secara periodik.
!bat ini merupakan pilihan imunomodulator pada penderita neropatilupus yang hamil,
diberikan dengan dosis %%,* mg6kg6hari karena relati
aman.+. Lelunomide (Ara5a)Lelunomide merupakan suatu inhibitor de no5o sintesis
pyrimidin yang disetujui padapengobatan rheumatoid arthritis. eberapa penelitian telah
melaporkan keuntungan padapasien SLE yang pada mulanya diberikan karena
ketergantungan steroid. Pemberian dimulaidengan loading dosis %'' mg6hari untuk = hari
kemudian diikuti dengan &' mg6hari.
*. ethotreate
ethotreate diberikan dengan dosis %*&' mg peroral satu kali seminggu, dan terbukti
eektiterutama untuk keluhan kulit dan sendi. Eek samping yang biasa terjadi adalah
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 16/18
peningkatanserum transaminase, gangguan gastrointestinal, ineksi dan oral ulcer, sehingga
perludimonitor ketat ungsi hati dan ginjal. Pada penderita SLE dengan neropati lupus
yangmengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.
>. Siklosporin
Pemberian siklosporin dosis &,** mg6kg6hari pada umumnya dapat ditoleransi
danmenimbulkan perbaikan yang nyata terhadap proteinuria, sitopenia, parameter imunologi
(B=,B+, antids 7/A) dan aktiitas penyakit. 2ika kreatinin meningkat lebih dari =' atau
timbulhipertensi maka dosisnya harus disesuaikan eek samping yang sering terjadi
adalahhipertensi, hiperplasia gusi, hipertrikhosis, dan peningkatan kreatinin serum.
Siklosporinterutama bermanaat untuk neritis membranosa dan untuk sindroma nerotik
yang rerakter,sehingga monitoring tekanan darah dan ungsi ginjal harus dilakukan secara
rutin. SiklosporinA dapat diberikan pada penderita neropati lupus yang hamil, diberikan
dengan dosis &mg6kg6hari karena relati aman
?.Anti malaria
!bat anti malaria yang digunakan pada SLE adalah hidroksiklorokuin, klorokuin,
dan4uinakrin. 7igunakan untuk keluhan konstitusional, maniestasi di kulit, musculoskeletal
danserositis. $ombinasi obat antimalaria memiliki eek sinergis dan digunakan bila
penggunaansatu macam obat tidak eekti. 9idroksiklotokuin (&''C+'' mg6hari)dan Fuinakrin (%''mg6hari) sebagai steroid sparing agent memiliki eek samping yang
ringan dan re5ersibel,yaitu perubahan "arna kulit menjadi kekuningan.
ekanisme bagaimana hidroksiklorokuin mencegah kerusakan organ belum
jelas.9idroksiklorokuin menurunkan kadar lipid dan kemungkinan anti trombotik. Iang
perludiperhatikan adalah eek samping pada mata meskipun relati aman bila digunakan
pada doisrendah (J >,* mg6kg6hari). /amun demikian rekomendasi saat ini adalah
melakukanpemeriksaan mata sebelum mulai pengobatan dan setiap >C%& bulan kemudian.
Antimalaria jarang sekali menyebabkan kelainan kongenital pada janin. !leh karena itudirek
omendasaikan untuk diberikan juga pada penderita neropati lupus yang hamil
dan dapatdiberikan sampai masa menyusui. $ejadian #U;3 juga berkurang dengan
pemberianhidroksiklorokuin.
1erapi gejala SLE
Kortikosteroid
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 17/18
$ortikosteroid eekti untuk menangani berbagai macam maniestasi klinis SLE. Sediaan
topikalatau intralesi digunakan untuk lesi kulit, sediaan intra artikular digunakan untuk
artritis,sedangkan sediaan oral atau parenteral untuk kelainan sistemik. Pemberian per oral
dosisnyaber5ariasi dari *=' mg prednison (metilprednisolon) per hari secara tunggal atau
dosis terbagi,eekti untuk mengobati keluhan konstitusional, kelainan kulit, arthritis dan
serositis. Seringkalikortikosteroid diberikan bersamaan dengan antimalaria
atau imunomodulator dengan tujuan untukmendapatkan induksi yang cepat kemudian
diturunkan dosisnya. Adanya keterlibatan organpenting seperti neritis, cerebritis, kelainan
hematologi atau 5askulitis sistemik, umumnyamemerlukan prednison dosis tinggi (%&
mg6kg6hari). $ortikosteroid parenteral juga dapatdigunakan pada keadaan yang sangat
berat, mengancam ji"a, dengan dosis metilprednisolonbolus %''' mg selama = hari
berturutturut.Eek yang tidak dikehendaki pada pemberian glukokortikoid lama antara lain
habituscushingoid, peningkatan berat badan, hipertensi, ineksi, ragilitas kapiler, akne,
hirsutism,percepatan osteoporosis, nekrosis iskemi tulang, katarak, glaucoma, diabetes
mellitus, myopati,hipokalemia, menstruasi yang tidak teratur, iritabilitas, insomnia, dan
psikosa. !leh karenanyasetelah aktiitas penyakit terkontrol, dosis kortikosteroid harus
segera diturunkan atau kalaumungkin dihentikan atau diberikan dalam dosis terkecil selang
sehari.Untuk meminimalisasi osteoporosis, dapat diberikan suplemen kalsium %''' mg6 hari
pada pasiendengan eksresi kalsium urin &+ jam lebih dari %&' mg. 7iberikan pula 5itamin 7
*'.''' unit %=kali seminggu (monitor hiperkalsemia). 7alam mencegah osteoporosis dapat
pula diberikan kalsitonin dan biosonat (alendronat, didronel atau actonel). $ortikosteroid
pada umumnya dapatditoleransi dengan baik selama kehamilan meskipun
dapat menimbulkan eksaserbasi diabetes danhipertensi. 1idak terdapat bukti bah"a
kortikosteroid menyebabkan deek kongenital tetapimungkin dapat menyebabkan berat
badan bayi lahir rendah dan ketuban pecah dini.
NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug)
/SA#7 digunakan untuk mengatasi keluhan nyeri muskuloskeletal, pleuritis, perikarditisdansakit kepala. Eek samping /SA#7 pada ginjal, hati, sistem sara pusat harus
dibedakandengan aktiitas lupus yang menghebat. Adanya proteinuria yang baru timbul atau
perburukanungsi ginjal dapat disebabkan oleh aktiitas SLE atau eek /SA#7. /SA#7 juga
dapatmenyebabkan meningitis aseptik, sakit kepala, psikosis dan gangguan kogniti,
meningkatkanserum transaminase secara re5ersibel. ;angguan gastrointestinal merupakan
eek samping palingsering ditimbulkan oleh inhibitor B!K nonselekti. #nhibitor B!K&
selekti lebih sedikit eeksampingnya pada gastrointestinal.
7/23/2019 Catatan SLE
http://slidepdf.com/reader/full/catatan-sle 18/18
Pada penderita SLE dengan neropati lupus yang mengalamikehamilan obat golongan ini
sebaiknya dihindarkan karena dapat mengakibatkan kelainankongenital dan dieksresikan
dalam air susu.
Plasmaferesis
Peranan plasmaeresis pada neropati lupus masih kontro5ersi. #ndikasinya adalah kasus
lupusdisertai krioglobulinemia, sindroma hiper5iskositas dan 11P (1hrombotyc
1hrombocytopenic Purpu).
Immunoglobulin Intravena
#mmunoglobulin intra5ena (# #g) adalah imunomodulator dengan mekanisme kerja yang
luas,meliputi blokade reseptor 8c, regulasi komplemen dan sel 1. 1idak seperti
immunosupresan, # #gtidak mempunyai eek meningkatkan risiko terjadinya ineksi. 7osis
+'' mg6kg6hari selama *hari berturutturut memberikan perbaikan pada trombositopeni,
artritis, neritis, demam,maniestasi kulit dan parameter immunologis. Eek samping yang
terjadi adalah demam, mialgia,sakit kepala dan artralgia, serta kadang meningitis aseptik.
$ontraindikasi diberikan padapenderita SLE dengan deisiensi #gA.
top related