case minor fix boby sindroma servikalis
Post on 09-Dec-2015
7 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: ------------
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Boby Arisofian Tanda Tangan
NIM : 112014320 ……………………………………
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med.
……………………
……………….
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E.NC
Tanggal lahir/Umur : 14 September 1973/42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan : swasta
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA
Alamat : Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec. Mejobo
1
Tanggal pemeriksaan :
Tanggal masuk : 12 Agustus 2015
No RM : 012709
PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama:
Punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah
punggung sebelah kiri yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan
kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa
menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS
rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan
kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan
pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat trauma leher disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala dan leher tidak ada
Hipertensi -
2
Asma -
Riwaya sakit jantung -
Riwayat kencing manis –
Riwayat stroke -
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Sosial : baik
Ekonomi : cukup
Pribadi : Tidak ada gangguan kepribadian
PEMERIKSAAN UMUM
Pemriksaan fisik diambil pada saat pasien, pertanggal 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB
1. Status Presens
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50 C
Kepala : normocephal
Mata : pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+
CA -/-, SI -/-
Jantung : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -
Paru : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Perut : BU (+) normal, supel
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)
3
2. Aspek Kejiwaan
Proses pikir : Baik
Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Baik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
3. Status Neurologikus
A. Kepala
i. Bentuk : normocephali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)
B. Leher
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : tidak terbatas
iii. Kaku kuduk : (-)
C. Nervus cranialis
i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapangan penglihatan Normal Normal
Test ishihara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri
Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus baik baik
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
4
Pupil Besar 3mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Diplopia tidak ada tidak ada
iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri
Pergerakan mata normal normal
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia (-) (-)
v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Normal Normal
Sensibilitas Tidak dilakukan
vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Diplopia (-) (-)
vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Dapat dilakukan
Memperlihatkan gigi Simetris
Bersiul Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan
viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)
Detik arloji Tidak dilakukan
Suara berisik Dapat mendengar
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan
ix. N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan
5
Gag refleks Tidak dilakukan
x. N. Vagus (N.X)
Uvula Deviasi (-)
Menelan Normal
Fonasi Normal
xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri
Mengangkat bahu Simetris
Menoleh ke kanan-kiri Tidak ada hambatan
xii. N. Hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Normal
D. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
ii. Duduk : simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
iii. Bentuk columna vertebralis : Dalam batas normal
iv. Pergerakan columna vertebralis : Dalam batas normal
b. Sensibilitas
Taktil :baik
Nyeri : baik
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan
Lokalisasi : baik
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
6
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi Normotrofi Normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan
Lokalisasi baik -
c. Refleks Fisiologis kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Refleks Patologis Kanan Kiri
Tromner-Hoffman - -
Sensibilitas : parestesi sesuai dermatom segmen C4-C8 sinistra
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
7
Tonus normal normal
Atrofi Normotrofi Normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan
Lokalisasi Baik
c. Refleks Fisiologis kanan kiri
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Brudzinsky - -
Tes lasegue > 70o > 70o
Tes kernig > 135o > 135o
8
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : Baik
Tes Romberg : tidak dinilai
Disdiadokokinesia : tidak dinilai
Ataksia : tidak dinilai
Rebound Phenomenon : tidak dinilai
Dismetria : tidak dinilai
d. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
e. Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Test Valsalva +
Test Lhermitte +
Hasil Pemeriksaan Foto V Cervikal AP/LAT/OBLIK :
- Struktur tulang V cervical baik
- Tak tampak listhesis maupun skoliosis
- Tak tampak kompresi korpus V cervical
- Diskus intervertebralis tak menyempit
- Foramen intervertebra c3-c4 bilateral menyempit
- Tidak tampak klasifikasi ligament nuchae
- Tampak osteofit anterior – posterior multiple
- Pedikel dan prosesus spinosus baik
- Kesan :
- Gambaran penyempitan foramen C3-4 bilateral
- Gambaran spondylosis cervicalis
RINGKASAN
9
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama
punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri radikuler dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri. parestesia ekstremitas atas sinistra (+).
Hemiparesis ektremitas (-), nausea dan vomitting (-), headache (-). Riwayat trauma vertebra
cervikalis disangkal, Stroke, DM dan HT disangkal.
Data Obyektif
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TTV : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,
dalam batas normal
Nervus cranialis : Dalam batas normal
pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal
sensibilitas : parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan
(dermatom C4-C8).
intensitas nyeri 3-4
valsalva (+), Lhermitte (+)
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik : Parestesi sesuai dermatom C4-C8
b. Diagnosis Topik : Radiks Spinalis C4-C8
a. Diagnosis Etiologik : Suspek Radikulopati servikal
RENCANA AWAL
Terapi
10
Medikamentosa :
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Methycobalamin 2 x 500 mg
Non medikamentosa :
- fisioterapi
Edukasi :
- membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan
kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.
- mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.
Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia
11
top related