CASE Minor Fix Boby Sindroma Servikalis

Download CASE Minor Fix Boby Sindroma Servikalis

Post on 09-Dec-2015

2 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

vg

TRANSCRIPT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: ------------SMF ILMU SARAFRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Boby Arisofian Tanda Tangan

NIM : 112014320

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med. .

IDENTITAS PASIENNama: Ny. E.NCTanggal lahir/Umur: 14 September 1973/42 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan: JandaPekerjaan: swasta Agama: KristenPendidikan: SLTAAlamat: Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec. MejoboTanggal pemeriksaan:Tanggal masuk: 12 Agustus 2015No RM: 012709PASIEN DATANG KE RUMAH SAKITSUBJEKTIFANAMNESISAlloanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIBKeluhan utama:Punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.Riwayat Penyakit SekarangSejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah punggung sebelah kiri yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter. Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan. Riwayat trauma leher disangkal.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma kepala dan leher tidak adaHipertensi -Asma -Riwaya sakit jantung -Riwayat kencing manis Riwayat stroke -Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasienRiwayat Sosial dan EkonomiSosial: baik Ekonomi: cukupPribadi: Tidak ada gangguan kepribadianPEMERIKSAAN UMUMPemriksaan fisik diambil pada saat pasien, pertanggal 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB1. Status Presens Kesadaran: compos mentis GCS: 15 E4 M6 V5 Keadaan umum: tampak sakit ringan Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 84 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,50 C Kepala: normocephal Mata: pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+ CA -/-, SI -/- Jantung: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop - Paru: suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/- Perut: BU (+) normal, supel Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)2. Aspek Kejiwaan Proses pikir: Baik Perasaan hati: Baik Tingkah laku: Baik Ingatan: Baik Kecerdasan: Baik

3. Status NeurologikusA. Kepalai. Bentuk: normocephaliii. Nyeri tekan: (-)iii. Simetris: (+)

B. Leheri. Sikap: simetrisii. Pergerakan: tidak terbatasiii. Kaku kuduk: (-)

C. Nervus cranialis i. N. Olfaktorius (N.I)KananKiriSubjektifNormal Normalii. N. Optikus (N.II)KananKiriTajam penglihatanNormalNormalLapangan penglihatanNormalNormalTest ishiharaTidak dilakukanTidak dilakukanFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukaniii. N. Okulomotorius (NIII)KananKiriSela mataNormal NormalPergerakan bulbusbaikbaikStrabismustidak adatidak adaNistagmustidak adatidak adaExophtalmustidak adatidak adaPupilBesar3mm3 mmBentukbulatbulatRefleks terhadap sinar(+)(+)Refleks konsensual(+)(+)Diplopiatidak adatidak adaiv. N.Trokhlearis (N.IV)KananKiriPergerakan matanormalnormal(ke bawah-keluar)Sikap bulbusnormalnormalDiplopia(-)(-)v. N.Trigeminus (N.V)KananKiriMembuka mulutNormalNormalMengunyahNormalNormalMenggigitNormalNormalRefleks korneaNormalNormalSensibilitasTidak dilakukanvi. N. Abdusen (N.VI)KananKiriPergerakan mata ke lateralnormalnormalDiplopia(-)(-)vii. N.Facialis (N.VII)KananKiriMengerutkan dahiSimetrisMenutup mataDapat dilakukan Memperlihatkan gigiSimetrisBersiul Tidak dilakukanPerasaan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukanviii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)Detik arlojiTidak dilakukanSuara berisikDapat mendengarWeberTidak dilakukanRinneTidak dilakukanix. N. Glosofaringeus (N.IX)Perasaan lidah belakangTidak dilakukanGag refleksTidak dilakukanx. N. Vagus (N.X)UvulaDeviasi (-)MenelanNormalFonasiNormalxi. N. Aksesorius (N.XI)KananKiriMengangkat bahuSimetrisMenoleh ke kanan-kiriTidak ada hambatanxii. N. Hipoglossus (N.XII)Pergerakan lidahNormalTremor lidahTidak adaArtikulasiNormal

D. Badan dan anggota gerak1. Badana. Motorik i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamisii. Duduk: simetris dalam keadaan statis dan dinamisiii. Bentuk columna vertebralis: Dalam batas normaliv. Pergerakan columna vertebralis: Dalam batas normalb. SensibilitasTaktil :baikNyeri: baikThermi: tidak dilakukanDiskriminasi: tidak dilakukanLokalisasi : baikc. RefleksRefleks kulit perut atas: tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah: tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah: tidak dilakukanRefleks kremaster: tidak dilakukan2. Anggota gerak atasa. MotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5TonusnormotonusnormotonusAtrofi NormotrofiNormotrofib. Sensibilitas kanankiriTaktilbaikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasitidak dilakukanLokalisasibaik-

c. Refleks FisiologiskanankiriBiceps++++Triceps++++Refleks PatologisKananKiriTromner-Hoffman--Sensibilitas: parestesi sesuai dermatom segmen C4-C8 sinistra3. Anggota gerak bawaha. MotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5Tonus normalnormalAtrofiNormotrofiNormotrofib. SensibilitaskanankiriTaktilbaikbaikNyeribaikbaikThermi Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukanLokalisasiBaikc. Refleks FisiologiskanankiriPatella + +Achilles + +Refleks PatologisBabinski - -Chaddock - -Rossolimo - -Mendel-Bechterew - -Schaefer - -Oppenheim - -Brudzinsky - -Tes lasegue> 70o> 70oTes kernig> 135o> 135o

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan: Baik Tes Romberg: tidak dinilai Disdiadokokinesia: tidak dinilai Ataksia: tidak dinilai Rebound Phenomenon: tidak dinilai Dismetria: tidak dinilaid. Gerakan-gerakan abnormal Tremor: tidak ada Miokloni: tidak ada Khorea: tidak adae. Alat vegetatif Miksi: baik Defekasi: baik

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHANTest Valsalva +Test Lhermitte+

Hasil Pemeriksaan Foto V Cervikal AP/LAT/OBLIK : Struktur tulang V cervical baik Tak tampak listhesis maupun skoliosis Tak tampak kompresi korpus V cervical Diskus intervertebralis tak menyempit Foramen intervertebra c3-c4 bilateral menyempit Tidak tampak klasifikasi ligament nuchae Tampak osteofit anterior posterior multiple Pedikel dan prosesus spinosus baik Kesan : Gambaran penyempitan foramen C3-4 bilateral Gambaran spondylosis cervicalisRINGKASANTelah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri radikuler dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri. parestesia ekstremitas atas sinistra (+). Hemiparesis ektremitas (-), nausea dan vomitting (-), headache (-). Riwayat trauma vertebra cervikalis disangkal, Stroke, DM dan HT disangkal. Data Obyektif Kesadaran: compos mentis GCS: 15 E4 M6 V5 Keadaan umum: tampak sakit ringan TTV: Dalam batas normal Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas, dalam batas normal Nervus cranialis: Dalam batas normal pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal sensibilitas : parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan (dermatom C4-C8). intensitas nyeri 3-4 valsalva (+), Lhermitte (+)

DIAGNOSIS a. Diagnosis Klinik: Parestesi sesuai dermatom C4-C8b. Diagnosis Topik: Radiks Spinalis C4-C8a. Diagnosis Etiologik: Suspek Radikulopati servikal

RENCANA AWAL Terapi Medikamentosa : Meloxicam 2 x 7,5 mg Methycobalamin 2 x 500 mgNon medikamentosa : fisioterapiEdukasi : membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama. mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.PrognosisAd vitam: BonamAd fungsionam: Dubia Ad sanationam: Dubia

1