FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: ------------

SMF ILMU SARAF

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Boby Arisofian Tanda Tangan

NIM : 112014320 ……………………………………

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, M.Med.

……………………

……………….

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E.NC

Tanggal lahir/Umur : 14 September 1973/42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Janda

Pekerjaan : swasta

Agama : Kristen

Pendidikan : SLTA

Alamat : Perumahan Sumber Indah RT.002/RW.005 Kec. Mejobo

1

Tanggal pemeriksaan :

Tanggal masuk : 12 Agustus 2015

No RM : 012709

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT

SUBJEKTIF

ANAMNESIS

Alloanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB

Keluhan utama:

Punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari

bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah

punggung sebelah kiri yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan

kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang

timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.

Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa

menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS

rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan

kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan

pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.

Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri

kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.

Riwayat trauma leher disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala dan leher tidak ada

Hipertensi -

2

Asma -

Riwaya sakit jantung -

Riwayat kencing manis –

Riwayat stroke -

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasien

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sosial : baik

Ekonomi : cukup

Pribadi : Tidak ada gangguan kepribadian

PEMERIKSAAN UMUM

Pemriksaan fisik diambil pada saat pasien, pertanggal 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB

1. Status Presens

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 E4 M6 V5

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : normocephal

Mata : pupil bulat, isokor 3 mm/3mm RCL +/+ , RCTL +/+

CA -/-, SI -/-

Jantung : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -

Paru : suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Perut : BU (+) normal, supel

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

3

2. Aspek Kejiwaan

Proses pikir : Baik

Perasaan hati : Baik

Tingkah laku : Baik

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologikus

A. Kepala

i. Bentuk : normocephali

ii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : (+)

B. Leher

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : tidak terbatas

iii. Kaku kuduk : (-)

C. Nervus cranialis

i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapangan penglihatan Normal Normal

Test ishihara Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal

Pergerakan bulbus baik baik

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

4

Pupil Besar 3mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Diplopia tidak ada tidak ada

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata normal normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus normal normal

Diplopia (-) (-)

v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Refleks kornea Normal Normal

Sensibilitas Tidak dilakukan

vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Diplopia (-) (-)

vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Dapat dilakukan

Memperlihatkan gigi Simetris

Bersiul Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior Tidak dilakukan

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)

Detik arloji Tidak dilakukan

Suara berisik Dapat mendengar

Weber Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan

5

Gag refleks Tidak dilakukan

x. N. Vagus (N.X)

Uvula Deviasi (-)

Menelan Normal

Fonasi Normal

xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Simetris

Menoleh ke kanan-kiri Tidak ada hambatan

xii. N. Hipoglossus (N.XII)

Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Normal

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis

dan dinamis

ii. Duduk : simetris dalam keadaan statis

dan dinamis

iii. Bentuk columna vertebralis : Dalam batas normal

iv. Pergerakan columna vertebralis : Dalam batas normal

b. Sensibilitas

Taktil :baik

Nyeri : baik

Thermi : tidak dilakukan

Diskriminasi : tidak dilakukan

Lokalisasi : baik

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

6

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi Normotrofi Normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan

Lokalisasi baik -

c. Refleks Fisiologis kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Refleks Patologis Kanan Kiri

Tromner-Hoffman - -

Sensibilitas : parestesi sesuai dermatom segmen C4-C8 sinistra

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

7

Tonus normal normal

Atrofi Normotrofi Normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan

Lokalisasi Baik

c. Refleks Fisiologis kanan kiri

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis

Babinski - -

Chaddock - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Brudzinsky - -

Tes lasegue > 70o > 70o

Tes kernig > 135o > 135o

8

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Baik

Tes Romberg : tidak dinilai

Disdiadokokinesia : tidak dinilai

Ataksia : tidak dinilai

Rebound Phenomenon : tidak dinilai

Dismetria : tidak dinilai

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

Khorea : tidak ada

e. Alat vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Test Valsalva +

Test Lhermitte +

Hasil Pemeriksaan Foto V Cervikal AP/LAT/OBLIK :

- Struktur tulang V cervical baik

- Tak tampak listhesis maupun skoliosis

- Tak tampak kompresi korpus V cervical

- Diskus intervertebralis tak menyempit

- Foramen intervertebra c3-c4 bilateral menyempit

- Tidak tampak klasifikasi ligament nuchae

- Tampak osteofit anterior – posterior multiple

- Pedikel dan prosesus spinosus baik

- Kesan :

- Gambaran penyempitan foramen C3-4 bilateral

- Gambaran spondylosis cervicalis

RINGKASAN

9

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama

punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri radikuler dari

bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri. parestesia ekstremitas atas sinistra (+).

Hemiparesis ektremitas (-), nausea dan vomitting (-), headache (-). Riwayat trauma vertebra

cervikalis disangkal, Stroke, DM dan HT disangkal.

Data Obyektif

Kesadaran : compos mentis

GCS : 15 E4 M6 V5

Keadaan umum : tampak sakit ringan

TTV : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,

dalam batas normal

Nervus cranialis : Dalam batas normal

pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal

sensibilitas : parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan

(dermatom C4-C8).

intensitas nyeri 3-4

valsalva (+), Lhermitte (+)

DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinik : Parestesi sesuai dermatom C4-C8

b. Diagnosis Topik : Radiks Spinalis C4-C8

a. Diagnosis Etiologik : Suspek Radikulopati servikal

RENCANA AWAL

Terapi

10

Medikamentosa :

- Meloxicam 2 x 7,5 mg

- Methycobalamin 2 x 500 mg

Non medikamentosa :

- fisioterapi

Edukasi :

- membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan

kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.

- mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.

Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia

Ad sanationam : Dubia

11