case hemorhoid

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

Hemorhoid

Oleh:

Ariel Nugroho Susanto (406127123)

Pembimbing :

dr. Hakimansyah,Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Periode Kepaniteraan 28 April – 14 Juni 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ariel Nugroho Susanto

NIM : 406127123

Universitas : Universitas Tarumanagara

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Bedah

Periode Kepaniteraan : 28 April - 14 Juni 2013

Judul Laporan Kasus : Hemorhoid

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pembimbing

dr. Hakimansyah,Sp.B

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn.Z

Umur : 60 th

Alamat : DS KAJAR RT/RW : 03/05 KOTA DEMAK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

No CM : 289364

Masuk RS : 02 Juni 2014

ANAMNESIS

II. DATA DASAR

Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 12.00 WIB di ruang

Prabu Kresna.

Keluhan utama : Nyeri pada anus

Keluhan tambahan : Terdapat benjolan,Mengeluarkan darah saat BAB

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS pasien merasakan ada benjolan di anus dan pasien mengeluh

kesakitan dengan benjolan ini,disertai mengeluarkan darah saat BAB. Pasien sudah mempunyai

benjolan ini sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan tersebut belum terlalu menganggu

keseharian pasien, pasien sebelumnya dapat memasukkan sendiri benjolan tersebut, namun sejak

3 hari yang SMRS benjolan tidak dapat di masukkan dan lebih nyeri dari biasanya, sehingga

mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.

Riwayat BAB dan BAK

Pasien memiliki kebiasaan BAB 2 – 3 hari sekali, pasien mengatakan sering mengalami

kesulitan mengeluarkan kotorannya karena kotorannya sering keras. BAB terakhir 3 hari

yang lalu

Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkemih

.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien merasakan benjolan tersebut sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan dapat ia

masukkan sendiri, dan belum menggaggu aktifitasnya.

Riwayat darah tinggi (+) , DM (-), ASMA (-), ALERGI (-)

Riwayat penyakit keluarga

Kakak pasien memiliki keluhan yang sama kurang lebih 2 tahun yang lalu

Riwayat makanan

Pasien makan 3 kali sehari

Makanan sehari-hari adalah ikan,tahu tempe, sayur-sayuran

Pasien mengatakan jarang makan buah

Pasien minum air kurang lebih 1500 cc perhari

Riwayat operasi (-)

Pekerjaan : Buruh tani

2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 12.00 WIB di ruang prabu kresna.

Laki-laki 60 tahun

BB : 58 kg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS :15

Tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C (axilla).

Status Generalis

Kepala Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi merata.

Mata Kedudukan kedua bila mata simetris, palpebra superior et inferior, dextra et sinistra

tidak cekung, tidak edema, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm, reflex cahaya +/+

Hidung Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa

hidung tidak hiperemis, sekret (-/-)

Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/- , nyeri tekan tragus -/- ,

nyeri tarik aurikel -/- , kelenjar getah bening pre- retro-post aurikula tidak teraba

membesar.

Mulut Bibir tidak kering, tidak tampak sianosis perioral, mukosa mulut tidak kering, tonsil T1-

T1, tidak hiperemis, tidak terdapat detritus, tidak terdapat kripta, faring tidak hiperemis.

Leher Trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak teraba nyeri, kelenjar

getah bening sub mandibula, supra- infra claviculer dan cervical tidak teraba membesar.

Thorax Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas

Palpasi : stem femitus kanan – kiri , depan – belakang sama kuat

Perkusi : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar : ICS VI midclavicula line

dextra

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : redup , batas jantung atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas jantung kanan : ICS V midsternal line

Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I,II reguler , murmur (-) , gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Simetris,datar

Auskultasi : BU (+) 20x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh quadran abdomen

Palpasi : Tidak teraba distensi, hepar dan lien tidak teraba membesar, massa (-)

Genitalia Tidak ada kelainan

Kulit Turgor kulit baik

Extermitas Akral hangat, superior et inferior , dextra et sinistra tidak terdapat edema dan deformitas

Rectal

toucher

Tonus sphincter ani kuat, ampula recti tidak colaps, mukosa licin, massa (+) diameter ±

0,5 cm, kenyal,mobile,permukaan rata,nyeri tekan (-)

Sarung tangan : lendir (-), darah (sedikit) , feses (-)

Status

lokalis

(anal-

perianal)

Inspeksi : terlihat massa diameter ± 3 cm, kebiruan, darah sedikit, tidak terlihat

fissure, tidak terlihat fistula,tidak terlihat polip

Palpasi : konsistensi kenyal,permukaan rata,nyeri tekan (+),mobile.

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 14,5 g/dl 14-18

Hematokrit 42,20 % 42 - 52

Leukosit 7,3 Ribu/uL 4,8-10,8

Trombosit 187 Ribu/uL 150-440

Golongan Darah O

Kimia Darah

GDS 91 mg/dl 75-115

Ureum 28,4 mg/dl 15,0-43,0

Creatinin 0,8 mg/dl 0,7-1,1

SGPT 20 U/L <31

SGOT 20 U/L <31

III. RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 60 th,datang dengan keluhan nyeri pada anus

dan terdapat benjolan,disertai mengeluarkan darah saat BAB. Pasien sudah mempunyai

benjolan ini sejak 1 tahun yang lalu, namun benjolan tersebut belum terlalu menganggu

keseharian pasien, pasien sebelumnya dapat memasukkan sendiri benjolan tersebut, namun

sejak 3 hari yang SMRS benjolan tidak dapat di masukkan dan lebih nyeri dari biasanya,

sehingga mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.

Riwayat BAB dan BAK

Pasien memiliki kebiasaan BAB 2 – 3 hari sekali, pasien mengatakan sering mengalami

kesulitan mengeluarkan kotorannya karena kotorannya sering keras. BAB terakhir 3 hari

yang lalu

Riwayat penyakit keluarga

Kakak pasien memiliki keluhan yang sama kurang lebih 2 tahun yang lalu

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15

Tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C (axilla).

Pemeriksaan fisik generalis :

Kepala,mata,hidung,telinga,mulut,leher,paru,jantung,abdomen : Dalam batas normal

Status lokalis (area anal-perianal)

Inspeksi : terlihat massa diameter ± 3 cm, kebiruan, darah sedikit, tidak terlihat

fissure, tidak terlihat fistula,tidak terlihat polip

Palpasi : konsistensi kenyal,permukaan rata,nyeri tekan (+),mobile

Rectal toucher :

Tonus sphincter ani kuat, ampula recti tidak colaps, mukosa licin, massa (+) diameter ±

0,5 cm, kenyal,mobile,permukaan rata,nyeri tekan (-)

Sarung tangan : lendir (-), darah (sedikit) , feses (-)

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada kelainan

IV. DIAGNOSA KLINIS

Hemorhoid grade IV

V. DIAGNOSA BANDING

Hematoma perianal ulseratif

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Laboratorium : darah rutin,clotting time,bleeding time,hbsag

VII. RENCANA TERAPI

- Farmakologis :

o Asam mefenamat 500mg bila perlu

o Topical agent (lidocain + steroid)

- Non farmakologis :

o Edukasi pasien untuk perbanyak makan makanan yang mengandung

serat

o Perbanyak minum air

o Perbaiki pola BAB

o Perhatikan hygene perianal

- Operatif :

o Haemorhoidectomy

VIII. PROGNOSIS

− Quo ad vitam : Bonam

− Quo ad functionam : Dubia

− Quo ad sanationam : Dubia

IX. KOMPLIKASI

Perdarahan

Infeksi : anal abses