berkas pasien dan berkas keluarga lengkap yoga unila mei 2013 (newest)
Post on 28-Dec-2015
37 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Studi Kasus
Judul Kasus Pembinaan Keluarga
Sindroma Metabolik (Diabetes Melitus tipe II gula darah belum terkontrol, prehipertensi,
overweight) dengan perilaku berobat kuratif pada perempuan geriatri dengan dukungan
keluarga kurang
Nama Mahasiswa
Yoga Karsenda / 0818011104
Nama pembimbing
dr. Dewi Friska, MKK
Kepaniteraan Kedokteran Komunitas
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Berkas PasienNamaFasilitasPelayananKesehatan : Klinik Dokter Keluarga FK UI Kayu Putih
No Berkas :
No Rekam Medis : 947 / 11
Pasien Ke : I dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal 27 April 2013, diisi oleh Nama: Yoga Karsenda, NPM : 0818011104
Pasien KeteranganNama Ny. S PasienUmur / tgl. Lahir 65 tahunAlamat Jl. Paku no 4, RT
07/RW 17, Kel. Kayu Putih, Jakarta Timur
Jeniskelamin PerempuanAgama IslamPendidikan SMPPekerjaan Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan Sudah Kawin
Kedatangan yang ke 1 Rujukan dari klinik/ dokter lain / datangsendriKegawatan /tenangKunjungan pertama kali / kontrol / rutinSendiri
Telah diobati ssebelumnya
Ya / tidak Diagnosis sebelumnya Diabetes melitusObat yang telah diminum metformin,glibenklamid
Alergi obat Ya/tidak Bilaya /Macam obatnyaSistem pembayaran Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin
Data Pelayanan
I. ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis dengan suami / autoanamnesis dengan pasien )
A. Alasan kedatangan/ keluhanutama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada
kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit ).
Alasan kedatangan : pusing sejak 1 hari
Kekhawatiran : rasa pusing semakin memburuk dan takut menjadi buta
Harapan : rasa pusing dapat teratasi dan tidak menjadi buta
Persepsi : perlu waktu lama untuk sembuh.
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
B. Keluhan lain /tambahan
Badan lemas
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang :
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan
yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada).
Ny S, 65 tahun pada 4 Februari 2013, keluhan pusing berputar sejak 1 hari disertai dengan
badan terasa lemas. Adanya keluhan sering haus disangkal, tetapi sering terasa lapar dan
sering BAK malam hari lebih dari 3 kali (tidak memperhatikan seberapa banyak kencing
yang keluar). Gangguan penglihatan disangkal, hanya saja mereasa pandangan berputar dan
merasa benda-benda sekitar bergoyang ketika keluhan pusing timbul. Berat badanpun
cenderung menurun. Pasien sempat putus berobat ke klinik dokter keluarga selama 1 tahun.
Selama 6 bulan pertama pasien berobat di klinik dokter lainnya dan selama 6 bulan sisanya
tidak mengkonsumsi obat kencing manis sama sekali hingga keluhan timbul. Putus berobat
disebabkan pasien merasa sudah sembuh dengan sakitnya karena tidak dirasakan keluhan.
Sejak 2 tahun didiagnosis dokter terkena kencing manis yang ditandai dengan sering buang
air kecil saat malam hari dan kadang kesemutan pada kaki, hal ini dikarenakan hanya tinggal
berdua di rumah dengan suaminya (kesan provider sebelumnya tidak melibatkan keluarga).
Perilaku tidak merokok ataupun makan makanan manis tidak ada. Selalu rutin melakukan
aktivitas fisik olah raga sebanyak 3 kali dalam seminggu.
D. Riwayat penyakit keluarga:
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
Pada orang tua, yaitu ibu kandung memiliki riwayat penyakit yang sama berupa kencing
manis, sedangkan riwayat darah tinggi pada orangtua tidak ada. Untuk masalah kesehatan
keluarga, keluarga kadang berobat ke klinik dokter keluarga dan ke klinik dokter lainnya.
E. Riwayat penyakit dahulu:
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan
kesehatanyang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)
Sejak 2 tahun memiliki riwayat penyakit kencing manis. Telah berobat ke dokter dan
diberikan obat kencing manis yaitu metformin dan glibenklamid. Minum obat rutin namun
sempat putus berobat ke klinik dokter keluarga selama 1 tahun. Selama 6 bulan pertama
pasien berobat di klinik dokter lainnya dan selama 6 bulan sisanya tidak mengkonsumsi obat
kencing manis sama sekali hingga keluhan timbul.
F. Riwayat Reproduksi ( khusus untuk pasien perempuan)
Riwayat haid : Pasien sudah menopause
Riwayat Kehamilan : Hamil 5 kali dan memiliki 5 anak.
Riwayat KB : Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
1. Tanda Vitala. Nadi : 100 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) : 130/80 mm Hgb. Pernafasan : 20 x/ menit d. Suhu Badan : 36,7o C
2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 143 cm Berat Badan : 49 Kg IMT = 23,5 STATUS GIZI : OVERWEIGHTb. Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus
3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangana. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurunb. Tampak kesakitan : Tidak Yac. Berjalan ada gangguan : Tidak Ya
4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi a. Leher : Normal Tidak Normalb. Submandibula Normal Tidak Normalc. Ketiak : Normal Tidak Normald. Inguinal Normal Tidak Normal
5. Mata Mata Kanan Mata Kiri
Keta. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Totalb. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalc. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium
d. Kesegarisan / gerak bola mata
Normal Strabismus Normal Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterikf. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruhg. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a.Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalb. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
Tidak ada Ada serumen Menyumbat (prop)
c.Membrana Timpani Intak Tidak intak lainnya……
Intak Tidak intak lainnya …..
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normale.Test Garpu tala f. Rinne
Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan)
g. Weber (Tidak dilakukan)h. Swabach (Tidak dilakukan)
7. Hidunga. Meatus Nasi Normal Tidak Normalb. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........
e. Nyeri Ketok Sinus
maksilaris
Normal Nyeri tekan positif di ……..
e. Penciuman : normosmia
8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasib. Tonsil : Ukuran Kanan :
To T1 T2 T3Kiri : To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis
c. Palatum Normal Tidak Normal9. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatasb. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normalc. Pulsasi Carotis Normal Bruit d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normale. Trachea Normal Deviasif. Lain-lain : …..
10. Dada Keterangana. Bentuk Simetris Asimetrisb. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak Konsistensi
c. Lain – lain
11. Paru- Paru dan Jantung Keterangana. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor
Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan ............. Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan ………
c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular - Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing
- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....
12. Abdomen Keterangana. Inspeksi Normal Tidak Normalb. Perkusi Timpani Redupc. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normald. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbace. Limpa Normal Teraba shcufner …..
f. GinjalKanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
g. BallotementKanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
h. Nyeri costo vertebrae Kanan : Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
13. Genitourinaria Tidak diperiksa
14a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas Kanan Kiri
- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada
1 4 b.Tulang / Sendi Ekstremitas B awah Kanan Kiri
- Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 - Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal - Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada - Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik - Kelainan kuku jari
Tidak ada Ada Tidak ada Ada
14c. Otot Motorik 1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal3. Kekuatan
(Fs motorik) 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
Tidak ada Tic Ataxia
Lainnya ..
14d. Refleks Kanan Kiri
a. Refleks Fisiologis patella, lainnya
Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b Refleks Patologis: Babinsky lainnya
Negatif Positif Negatif Positif
15. Kulit a. Kulit Normal Tidak Normalb. Selaput Lendir Normal Tidak Normalc. Kuku Normal Tidak Normal d. Lain – lain ………
Pemeriksaan penunjang : GDS : 400 mg/dl (4 Februari 2013)
Pemeriksaam Kelainan Kaki
Bagian Kaki Jenis Kelainan Hasil
Pemeriksaan
Kanan Kiri
1. Kelainan bentuk - Hammer toe, claw toe
- Penonjolan tulang
- Atrofi otot-otot kaki
-
-
-
-
-
-
2. Kulit - Warna pucat/hiperpigmentasi
- Kulit kering,retak,pecah-pecah
- Kalus
- Ulkus
- Bulu rambut menipis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3. Kuku - Penebalan
- Rapuh
- Tumbuh kedalam jari
-
-
-
-
-
-
- Perubahan warna
- Jamur
-
-
-
-
4. Klasifikasi luka - Kulit intak
- Ulkus superficial
- Ulkus dalam (sampai tendon, tulang)
- Ulkus dalam dengan infeksi
- Ulkus dengan gangren pada 1-2 jari
- Ulkus dengan gangren yang meliputi seluruh kaki
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pulsasi : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri: ++
V. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,
masalah adanya factor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk
pembinaan keluarga dan kunjungan rumah.
Pemeriksaanfiisk : (tanggal 8 april 2013)
BP : 130/80 mmHgHR : 100 x/m RR : 20 x/mT : 36,7 oCBB: 49 kg TB: 143 cm IMT: 23,5Status Gizi: Overweight GDS: 400 mg/dL(4 Februuari
2013)
Keluhan :Pusing disertai badan lemas.Poliuri(+), polidipsi (-), polifagi
(+), Riwayat kencing manis (+) sejak 2
thn, tidak kontrol 1 tahun. Vertigo Diabetes melitus tipe II, gula
darah Belem terkontrolPrehipertensioverweight
Faktor Internal :Wanita,geriatri (usia 65 th)Riwayat kencing manis
dalam keluargaPerilaku kontrol DM tidak
teraturPengetahuan pasien
mengenai DM kurang aktivitas olahraga yang
cukuppola makan sembarangan
Faktor eksternal :
Tidak ada pelaku rawatPengetahuan keluarga
mengenai DM masih kurang
VI. DIAGNOSIS HOLISTIK ( assessment )
- Aspek personal
Alasan kedatangan : pusing sejak 1 hari
Kekhawatiran : kondisi pusing semakin memburuk dan berkembang menjadi buta
Harapan : pusing dapat teratasi dan tidak menimbulkan penyulit
Perseps : perlu waktu lama untuk sembuh.
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
- Aspek klinik :
Diagnosis kerja : - Vertigo - Diabetes melitus tipe II, gula darah Belem terkontrol- Prehipertensi- Overweight
(Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-
2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)
- Aspek risiko internal :
FaktorInternal :1. Wanita,2. geriatri (usia 65 th)3. Riwayat kencing manis dalam keluarga4. Perilaku kontrol DM tidak teratur5. Pengetahuan pasien mengenai DM kurang 6. Aktivitas olahraga yang cukup7. Pola makan sembarangan (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
- Aspek psikososial keluarga :
Faktoreksternal :
- Tidak ada pelaku rawat- Pengetahuan keluarga mengenai DM masih kurang (merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)
- Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5
VII. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANNING)
No. Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan
Aspek personal
1. a. Edukasi dan konseling mengenai
kemungkinan penyebab pusingnya
b. Edukasi dan Konseling mengenai
penyakit DM, komplikasi, serta
rencana tatalaksanaannya.
c. Edukasi dan Konseling dan
motivasi untuk minum obat dan
check upteratur
Pasien Follow
Up 1
a. Mengerti tentang diabetes
mellitus, komplikasi,
penatalaksanaannya.
b. Mengkonsumsi obat dan check
up teratur.
Konseling dengan
materi tentang
komplikasi dan
pentingnya konsumsi
obat.
Aspek klinik
2. DM Tipe II
Farmakologi :
- Motivasi agar pasien patuh minum
obat metformin 2 x 500 mg sehari,
glibenklamid 1 x 2 mg sehari
Nonfarmakologi :
-Pemeriksaan penunjang :
- Motivasi untuk tetap memeriksa
GDP dan GD2PP sebulan sekali
- Konseling untuk kontrol dan
periksa tekanan darah dan kadar
gula darah minimal sebulan sekali
- Pengaturan pola makan yang
memenuhi 975 kalori.
- Edukasi dan konseling untuk
melakukan olahraga minimal
3x/minggu selama 30 menit
- Edukasi dan konseling pasien
untuk melakukan pemeriksaan
HbA1c minimal setiap 3 bulan
sekali
- Edukasi dan konseling pasien
untuk melakukan pemeriksaan
penunjang untuk deteksi dini
komplikasi dan faktor risiko seperti
urinalisa, ureum, creatinin, profil
lipid, EKG
- Edukasi dan konseling pasien
Pasien Follow
Up 1
Patuhminumobat DM
Memeriksakan GDP dan
GD2PP sebulansekali
Periksa tekanan darah dan
gula darah sewaktu minimal
sebulan sekali
Melakukan olahraga
minimal 3x/minggu selama
30 menit
Pola makan yang teratur dan
memenuhi kalori yang
cukup tanpa terjadi
peningkatan berat badan
Melakukan pemeriksaan
HbA1c minimal setiap 3
bulan sekali
Melakukan pemeriksaan
penunjang untuk deteksi dini
komplikasi dan faktor risiko
seperti urinalisa, ureum,
creatinin, profil lipid, EKG
Melakukan konsul dokter
mata untuk deteksi dini
retinopati diabetik
untuk konsul dokter mata untuk
deteksi dini retinopati diabetik
Aspek resiko internal
3. -Konseling kepada pasien mengenai
penyakit pasien, penyebab,
komplikasi dan penatalaksanaanya.
-Memberi motivasi untuk selalu
kontrol tekanan darah dan gula
darah
-Memberi motivasi untuk olahraga
tetap teratur
-Memberi motivasi untuk mengatur
kembali pola makan
-Memberi motivasi untuk minum
obat secara teratur
Pasien Follow
Up 2
Pasien menjadi tahu
mengenai penyakitnya,
penyebab, komplikasi dan
penatalaksanaanya.
Pasien rutin control tekanan
darah dan gula darah .
Pasien minum obat teratur
Aktivitas olahraga teratur
Pola makan sehari-hari
teratur
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
4. - Memberikan informasi kepada
pasien mengenai penyakit yang di
derita dan komplikasinya.
- Mengedukasi pasien untuk kontrol
ke klinik untuk memeriksa tekanan
darah dan gula darah.
- Membutuhkan dukungan keluarga
dalam penatalaksanaan penyakit
Pasien Follow
Up 2
Keluarga pasien lebih
memahami penyakit yang
diderita
pasien rutin memeriksakan
diri ke dokter.
Mampu merawat diri sendiri
VIII. PROGNOSIS
Prognosis Diagnosis KesatuDM Tipe 2
Diagnosis kedua Diagnosis ketiga
1.Klinik : Ad vitam Dubia Ad sanationam Dubia Ad fungsionam Dubia2.Okupasi: Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam
Persetujuan I DOKTER KLINIK
TandaTangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska, MKK
Tanggal :
Persetujuan I (dokter PJ klinik)
TandaTangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska, MKK
Tanggal :
IX. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan pertamaDi rumah pasien diperiksa tanggal 27 April 2013
Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :Intervensi yang dilakukan : diagnosis, follow up, konseling singkat.Rencana selanjutnya :
- Informed consent untuk rencana melakukan kunjungan rumah
- anamnesis dan pemeriksaan fisik yang holistik- edukasi dan konseling tentang penyakit yang dialami
pasien serta penatalaksanaan yang dilakukan sesuai dengan 4 pilar penatalaksanaan DM
- edukasi dan konseling mengenai komplikasi yang dapat terjadi
- konseling dan motivasi untuk minum obat dan check up teratur
- menemui anggota keluarga lainnya untuk melihat fungsi fungsi keluarga
- mengisi berkas pembinaan keluargaTINDAK LANJUT IDi rumah pasien diperiksa tanggal 1 Mei 2013
Hasil : - Keluhan pasien sudah hilang- Minum obat pasien sudah teratur- Tekana darah 130/80 mmHg
Intervensi yang dilakukan :- kunjungan rumah- anamnesis, pemeriksaan fisik lebih mendalam dan holistik- edukasi dan konseling mengenai diabetes melitus,
penatalaksanaannya dan komplikasi yang mungkin dialami pasien
- edukasi dan konseling dan motivasi untuk minum obat dan check up teratur
rencana selanjutnya : - konseling lebih lanjut- konseling gizi melihat kesesuaian dengan kebutuhan kalori
pasien - memberikan media edukasi leaflet tentang penyakit DM
pada pasien dan keluarga
TINDAK LANJUT IIDi rumah pasien diperiksa tanggal 5 Mei 2013
Hasil:- Keluhan pasien sudah hilang- Minum obat pasien sudah teratur- Tekana darah 130/80 mmHg- Aktivitas olahraga teratur
Intervensi yang dilakukan :- memberikan gambaran komplikasi - memberikan media edukasi leaflet tentang penyakit DM
pada anggota keluarganya dan pentingnya pelaku rawat- menilai kembali hasil konseling sebelumnya, menanyakan
pada pasien apabila terdapat hal-hal yang belum jelas dan memberikan informasi tambahan yang diperlukan.
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya melakukan pemeriksaan penunjang untuk deteksi dini komplikasi dan faktor risiko
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya ke dokter mata untuk deteksi dini komplikasi diabetes pada mata (retinopati diabetes)
X. KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal : rasa pusing sudah hilang
Harapan : ingin agar rasa pusing tidak timbul kembali.
Kekhawatiran :
Aspek klinik :
- Diabetes melitus tipe II, gula darah terkontrol- Prehipertensi- Overweight
Melakukan konsul dokter mata untuk deteksi dini retinopati diabetik
Aspek risiko internal :
1. Wanita2. Geriatri (usia 65 th)3. Riwayat kencing manis dalam keluarga4. Perilaku kontrol DM tidak teratur
5. Pengetahuan pasien mengenai DM cukup 6. Aktivitas olahraga yang cukup7. Pola makan teratur
Aspek psikososial keluarga :
- Suami sebagai pelaku rawat- Pengetahuan keluarga mengenai DM cukup baik
Derajat fungsional : 1.
Persetujuan II (dokter PJ Klinik)
Tanda tangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska, MKK
Tanggal :
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Berkas Keluarga Binaan
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FK UI Kayu Putih
No Berkas : -
No Rekam Medis : 947 / 11
Nama Pembina
: Yoga
Karsenda,S.Ked NPM :0818011104
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
Pasien kurang memahami penyakit yang dideritanya dan komplikasi akibat tidak teratur
dalam berobat. Dalam hal ini, pasien juga hanya tinggal berdua dengan suaminya yang juga
sudah lanjut usia, padahal masalah kesehatan yang dialami pasien membutuhkan partisipasi
dan dukungan keluarga dalam penatalaksanaannya.
Selain itu terdapat juga risiko diabetes bagi anak anak pasien, sehingga perlu dilakukan
edukasi dan konseling mengenai penyakit DM , pentingnya menerapkan pola hidup sehat dan
deteksi dini.
Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Tn. T, hubungan dengan
pasien: suami pasien.
Data Demografi Keluarga
Alamat : Jl. Paku no 4, RT 07/RW 17, Kel. Kayu Putih, Jakarta Timur
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan
keluarga
No Nama Kedudukan
dalam keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi
dalam pembinaan
Ket tambahan
1 Tn. S Kepala Keluarga L 72 th STM Pensiunan
Pemda
Ya Sehat
2 Ny. S Istri P 65 SMP IRT Ya Pasien
Diagram 1. Genogram
Keterangan:
Laki-laki Pasien
Perempuan
Tinggal serumah
Data Dinamika Keluarga
Bentuk keluarga : keluarga inti
Tahapan siklus hidup keluarga : keluarga yang melepas anak
usia dewasa muda yang meninggalkan
rumah
Tn. T Ny. S
Ank 1 Ank 2 Ank 4Ank 3 Ank 5
Diagram 2. Family map
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Fungsi
Keluarga
Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi
keluarga yang bersangkutan
Biologis Pasien mengalami DM sejak 2 tahun
yang lalu. Terdapat riwayat keluarga
dengan DM ibu pasien
Keluarga sudah mulai beradaptasi
dalam mengatur pola makan.
Berdasarkan penilaian terhadap
komponen pada keluarga, maka pembina
dapat menyimpulkan bahwa fungsi
biologis kurang baik. Terdapat risiko
diabetes pada anggota keluarga yang lain
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Hubungan dekat
Hubungan sangat dekat
Ank 1
Ank 2 Ank 4
Ank 3
Ank 5
Psikologis - Pasien dikelilingi anggota keluarga
yang kurang perduli dalam
pengontrolan penyakit pasien. 6 bulan
terakhir pasien tidak berobat sama
sekali. Sikap dan perilaku keluarga
selama ini adalah tidak mengontrol
dan berupaya agar pasien rutin
berobat. Belum ada upaya untuk
mengingatkan pasien.
- Komunikasi sangat dekat hanya
dengan anak kelima,karena rumah
anak ke lima berdekatan dengan
pasien.
- Anak-anak yang lain hanya
mengunjungi pasien beberapa kali
dalam 2 bulan.
- Pasien menyangkal adanya masalah
internal dalam keluarga
Berdasarkan penilaian terhadap
komponen pada keluarga, maka pembina
dapat menyimpulkan bahwa fungsi
psikologis berjalan kurang baik. Sikap
keluarga yang tidak mengontrol dan
mengingatkan untuk berobat dapat
menjadi faktor resiko memperberat
penyakit pasien dikemudian hari
Sosial Keluarga ini merupakan keluarga yang
cukup berpendidikan. Pasien lulus
SMP dan suami lulus STM. Hubungan
dengan masyarakat sekitar terjalin
dengan baik. Hal ini dapat dilihat dari
mengikuti kegiatan pengajian dan olah
raga di RW.
Fungsi sosial berjalan dengan baik.
Ekonomi &
Pemenuhan
kebutuhan
- Kebutuhan primer, sekunder
dan tertier didapat/dipenuhi
dari tabungan pasien dan dana
dari anak. Jumlah tersebut
dirasa cukup. Gaya hidup
sederhana, tidak konsumtif
dengan prioritas penggunaan
uang sesuai kebutuhan primer,
sekunder, dan tersier.
- Alokasi dana khusus untuk
kesehatan belum ada,tetapi
pasien tidak pernah bermasalah
mengenai dana jika ingin
berobat
Fungsi ekonomi berjalan dengan baik.
Data Risiko Internal Keluarga
Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb
Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
Kebersihan pribadi & lingkungan
Penampilan keluarga cukup bersih dan rapih.
Keluarga mandi 2x/hari. Keadaan rumah tampak cukup teratur. Pencahayaan dan ventilasi didalam
rumah cukup. Lingkungan sekitar adalah perumahan
dengan pemukiman yang padat
Kebersihan diri dan keluarga cukup baik.
Pencegahan spesifik Setiap 2 kali seminggu, pasien dan suami selalu mengikuti olahraga di RW
6 bulan terakhir pasien tidak memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan primer baik di klinik dokter keluarga, praktik dokter swasta atau di RS.
Imunisasi pada anak lengkap Keluarga membiasakan mencuci
tangan sebelum makan
Keluarga sudah mulai berperilaku sehat, tetapi belum menerapkan perilaku pencegahan spesifik terhadap pasien.
Gizi keluarga Kebutuhan pangan tercukupi Keluarga memasak sendiri makanan
sehari-hari Penyediaan makanan dilakukan
sendiri Pola makan keluarga teratur, biasanya
3x/hari
Kualitas dan kuantitas makanan keluarga tercukupi, jumlah kalori sudah sesuai tercukupi
Asah asih asuh Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
Keluarga memiliki pendekatan beribadah dengan baik.
Keluarga mengasuh anak dengan baik Tidak ada hambatan dalam tumbuh
kembang anak
Fungsi asah, asih, asuh dalam keluarga ini sudah baik.
Kesehatan reproduksi Pasien menikah pada usia 20 tahun dan suami pada usia 27 tahun, keduanya masih harmonis, menjaga hubungan pernikahan dengan baik
Pasangan ini sudah memiliki 5anak Pasien sudah menopause sejak usia 57
tahun
Kesehatan reproduksi baik
Latihan jasmani / aktivitas fisik
Pasien dan suami selalu menyediakan waktu khusus untuk olahraga 2 kali seminggu.
Waktu luang diisi dengan menonton TV, atau kadang-kadang mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
Aktivitas fisik dalam keluarga cukup diperhatikan.
Penggunaan pelayanan kesehatan
6 bulan terakhir pasien tidak memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan primer baik di klinik dokter keluarga, praktik dokter swasta atau di RS.
Jarak rumah ke pelayanan kesehatan cukup dekat, pasien biasa berjalan kaki
Perilaku kesehatan keluarga masih bersifat kuratif, belum bersifat promotif dan preventif
Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan
Anggota keluarga lain tidak ada yang merokok.
Anggota keluarga tidak ada yang minum alkohol
Perilaku dalam keluarga sudah baik
Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga
Pasien berobat ke klinik dokter keluarga, praktik dokter swasta dan RS.
Balkesmas mudah dijangkau karena jaraknya cukup dekat dengan rumah pasien, tapi dari segi biaya menurut pasien sendiri mahal.Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan tersebut
Berjalan kaki dan naik angkutan umum
Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan
sangat mahal mahal terjangkau murah gratis
Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan
sangat baikbaikbiasatidak memuaskanburuk
Tabel 5. Tempat tinggal
Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiriDaerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah
Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal
Luas rumah : 9 x 10 m2 Pasien tinggal di rumah bersama dengan seorang suami, tinggal di daerah perumahan padat dan cukup bersih dengan luas rumah yang cukup untuk keluarga pasien sendiri. Penerangan dalam rumah dengan listrik dan ventilasi cukup, ditemukan kipas angin dalam rumah. Kebersihan rumah baik ,tetapi tata letak barang dalam rumah tidak teratur.Sumber air minum dari air sumur, limbah dialirkan ke got, memiliki 2 kamar mandi yang terpisah dengan jamban.
Kondisi rumah secara keseluruhan Kurang Baik.
Jumlah orang dalam satu rumah : 2 org
Luas Halaman rumah : 2 x 2 m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*
Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*
Penerangan di dalam rumahJendela Ada Listrik : Ada/tidakBila tidak, malam hari menggunakan………………
VentilasiKelembapan rumah : lembap/tidak*Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan
Kebersihan di dalam rumah Cukup Bersih
Tata letak barang dalam rumah Tidak teratur
Sumber air Air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang airAir cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang airJarak sumber air dari septik tank : > 10 m
Kamar Mandi Keluarga Ada / Tidak AdaDalam Rumah / Luar RumahJumlah : 2 Buah, ukuran 1,5 x 2 m2
Jamban Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa peganganBentuk jamban : Jongkok / Duduk
Limbah & sampahLimbah dialirkan ke : tidak ada / got / kaliTempat sampah di luar rumah : ada / tidakKesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang
Jl. Pondasi
Diagram 3. Denah rumah
(termasuk ukuran, gambaran ventilasi,
tataruang dan arah mata angin)
Muka
Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik
(agar pembina selanjutnya mudah
menemukannya kembali)
Keterangan :
: Klinik Dokter Keluarga Kiara
: Rumah Pasien
Kamar mandi
Kamar mandi
Kamar tidur
Kamar tidur
wc
wc
Lokasi
dapur
Ruang tamu
KDK Kayu Putih Jl. Podasi Raya V
Masjid
Pasar
Jl. Paku no 4
Ruang makan
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga
Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data
demografik, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga (dapat
mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)
-Keadaan rumah cukup bersih,tetapi kurang rapi, rumah cukup ventilasi dan pencahayaan baikLingkungan padat
Pekerjaan:(-)
FAMILY
Life style :- Olah raga minimal 2 kali seminggu- Pola makan belum teratur, terutama pola makan dan minum manis dan kebiasaan mengelil yang tidak terkontrol
Lingkungan fisik: mendukung untuk berolahraga
Perilaku kesehatan:Olah raga cukupPerilaku kesehatan masih bersifat kuratif
Biologi Manusia : riwayat keluarga dengan DM tipe 2
Lingkungan. Psikososial,ekonomi: kurangnya kesadaran untuk kontrol penyakit secara rutinkurangnya perhatian dari keuarga
Pasien : DM Tipe 2 Tidak Terkontrol, Overweight, Prehipertensi
Sistem Pelayanan kesehatan:Pelayanan kesehatan primer dekat
Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah internal keluarga:
Masalah biologis :
- DM Tipe II tidak terkontrol
- Prehipertensi
- Overweight
- Risiko diabetes pada anggota keluarga lainnya terutama anak-anak pasien
Masalah psikososial :
- Kekhawatiran pasien kondisi pusing semakin memburuk dan berkembang menjadi buta
- Sikap dan perilaku keluarga selama ini adalah tidak mengontrol dan berupaya agar
pasien rutin berobat. Belum ada upaya untuk mengingatkan pasien.
- Komunikasi sangat dekat hanya dengan anak kelima,karena rumah anak ke lima
berdekatan dengan pasien.
- Anak-anak yang lain hanya mengunjungi pasien beberapa kali dalam 2 bulan.
Masalah eksternal keluarga:
Masalah lingkungan rumah :
- Daerah rumah merupakan perumahan padat pemukiman.
Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan
No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Coping score awal
Coping score akhir
Masalah internal
1. Konseling kepada keluarga mengenai penyakit pasien serta perlunya partisipasi keluarga dalam penatalaksanaan pasien
Istri dan anak
2 minggu 1. Keluarga memahami lebih jauh tentang penyakit pasien dan ikut berpartisipasi pada penatalaksanaan penyakit pasien
3 5
2. Konseling untuk melakukan tindakan pencegehan penyakit dengan menerapkan pola hidup sehat
3. Edukasi dan konseling anggota keluarga mengenai pentingnya deteksi dini pemeriksaan gula darah dan tekanan darah
4. Edukasi dan konseling mengenai pentingnya perhatian anak-anak pasien dalam hal penatalaksanaan penyakit
2. Keluarga mengerti cara pencegahan penyakit
3. Keluarga selalu mengingatkan pasien untuk kontrol teratur pemeriksaan gula darah dan tekanan darah.
4. Keluarga (suami dan anak-anak) turut serta bersama-sama memberi perhatian pasien agar rutin mengontrol kesehatan.
2
2
2
4
5
5
Tindak lanjut dan hasil intervensi
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK DAN RENCANA
SELANJUTNYA
Kedatangan
pertama
Di rumah
pasien
diperiksa
tanggal 27
April 2013
Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya : ini berupa
konseling yang dilakukan untuk suami pasien dan ada baiknya
sebenarnya juga untuk anak anak pasien
Intervensi yang dilakukan : diagnosis, follow up, konseling
singkat.
Rencana selanjutnya :
- melakukan kunjungan rumah- anamnesis dan pemeriksaan fisik yang holistik- edukasi dan konseling pasien dan keluarga tentang
penyakit diabetes, penatalaksanaan, komplikasi serta pentingnya partisipasi anggota keluarga dalam
penatalaksanaannya - edukasi dan konseling pelaku rawat serta anak anak pasien
untuk memberikan motivasi kepada pasien untuk minum
obat dan check upteratur
TINDAK
LANJUT I
Di rumah
pasien
diperiksa
tanggal 1
Mei 2013
Intervensi yang dilakukan :
- kunjungan rumah- anamnesis, pemeriksaan fisik lebih mendalam dan holistik- edukasi dan konseling pasien dan keluarga tentang
penyakit diabetes, penatalaksanaan, komplikasi serta pentingnya partisipasi anggota keluarga dalam penatalaksanaannya
- edukasi dan konseling pelaku rawat serta anak anak pasien untuk memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat dan check upteratur
rencana selanjutnya : - konseling lebih lanjut- konseling gizi- memberikan media edukasi tentang penyakit pada keluarga
TINDAK
LANJUT II
Di rumah
pasien
diperiksa
tanggal 5
Mei 2013
Intervensi yang dilakukan :
- memberikan gambaran komplikasi - memberikan media edukasi leaflet tentang penyakit DM
pada anggota keluarganya dan pentingnya pelaku rawat- menilai kembali hasil konseling sebelumnya, menanyakan
pada pasien apabila terdapat hal-hal yang belum jelas dan memberikan informasi tambahan yang diperlukan.
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya melakukan pemeriksaan penunjang untuk deteksi dini komplikasi dan faktor risiko
- Edukasi dan konseling mengenai pentingnya ke dokter mata untuk deteksi dini komplikasi diabetes pada mata (retinopati diabetes)
Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat ini
Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping
score akhir
- Keluarga memahami lebih jauh tentang penyakit pasien dan ikut berpartisipasi pada
penatalaksanaan penyakit pasien 5
- Keluarga mengerti cara pencegahan penyakit 4
- Pasien dapat kontrol teratur. 5
- Keluarga turut serta bersama-sama menyemangati pasien. 5
Coping score
Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien :
- Terdapat jaminan kesehatan untuk berobat
- Keluarga (suami dan anak-anak ) pasien kooperatif
- Pembina diterima dengan baik
- Tersedia waktu yang cukup
- Lokasi rumah pasien dekat dengan pusat pelayanan primer
- Sosioekonomi yang cukup memadai
Faktor penghambat terselesaikannya masalah-masalah kesehatan pasien :
- Tidak ada waktu yang cukup untuk anggota keluarga mengantarkan pasien berobat ke
pusat pelayanan.
- Tidak semua anggota keluarga dapat berpartisipasi dalam keluarga.
- Anak anak tinggal terpisah dengan pasien
- Pelaku rawat yang dalam hal ini suami pasien adalah seorang lansia
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
- Melakukan edukasi dan konseling ulang pasien dan keluarga mengenai
penatalaksanaan penyakit diabetesnya termasuk pola makan, aktivitas, minum obat
teratur serta kontrol ke dokter
- Melakukan family conference yang dihadiri tidak hanya oleh pelaku rawat, tapi juga
oleh anak-anak pasien agar seluruh anggota keluarga dapat berpartisipasi dalam
penatalaksanaannya
- Edukasi dan konseling pasien serta keluarga mengenai pentingnya kontrol kadar gula
darah setiap bulan
- Edukasi dan konseling pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan HbA1c minimal setiap 3 bulan sekali
- Edukasi dan konseling pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan penunjang untuk deteksi komplikasi dan faktor risiko (urinalisa, ureum,
creatinin, SGPT, profil lipid, EKG)
- Edukasi dan konseling pasien serta keluarga mengenai pentingnya melakukan
pemeriksaan ke dokter mata untuk deteksi dini retinopati diabetes
Jumlah kebutuhan kalori perhari :
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus
Tanda tangan :
Nama Jelas : dr. Dewi Friska, MKK
Tanggal :
LAMPIRAN
Kebutuhan Kalori berdasarkan Rumus Broca
Untuk kepentingan praktis dalam praktek di lapangan, digunakan rumus Broca.
Penentuan kebutuhan kalori per hari :
1. Kebutuhan basal :
Laki-laki : BB idaman (kg) X 30 kalori
Wanita : BB idaman (kg) X 25 kalori
2. Koreksi atau penyesuaian :
Umur diatas 40 tahun : - 5 %
Aktivitas ringan : + l0 % (duduk-duduk, nonton televisi dll)
Aktivitas sedang :+20% (kerja kantoran, ibu rumah tangga, perawat, dokter)
Aktivitas berat :+30% (olahragawan, tukang becak dll)
Berat badan gemuk :-20%
Berat badan lebih : -l0 %
Berat badan kurus :+20%
Berat badan ideal = (TB cm - 100) kg -10% = (143 cm - 100) kg -10% = 43kg – 4kg = 39 kg.
- kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25 kalori = 39 x 25 kalori = 975 kalori
- kebutuhan untuk aktivitas ditambah 10% = 10% x 975 kalori = 97,5 kalori
- koreksi karena kelebihan berat badan dikurangi 10% = 10% x 975 = 97,5 kalori
Jadi total kebutuhan kalori perhari untuk penderita 975 kalori + 97,5 kalori – 97,5 kalori =
975 kalori.
Distribusi makanan :
1. Karbohidrat 60% = 60% x 975 kalori = 585 kalori dari karbohidrat yang setara dengan 146
gram karbohidrat (585 kalori : 4 kalori / gram karbohidrat)
2. Protein 20% = 20% x 975 kalori = 195 kalori dari protein yang setara dengan 49 gram
protein (195 kalori : 4 kalori / gram protein)
3. Lemak 20% = 20% x 975 kalori = 195 kalori dari lemak yang setara dengan 22 gram
lemak (195 kalori : 9 kalori/gram lemak)
top related