bab iii fix
Post on 10-Dec-2015
213 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB III
PENYAJIAN KASUS
1. Identitas
Nama : Sdr. Efrata
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Alamat : Jl. Dsn. Sabung Setangga
2. Anamnesis (1 Juli 2014)
Keluhan Utama :
Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak kecil pasien mengeluhkan telinga berdenging dan nyeri telinga sebelah kiri.
± 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri telinga dirasa semakin memberat. Telinga
berdenging, pendengaran berkurang, dan keluar cairan dari telinga kiri. Cairan bening
dan tidak berbau. Pasien juga mengeluhkan demam dan nyeri kepala. Kemudian pasien
membeli obat tetes telinga di apotik. Nyeri telinga dirasa berkurang setelah telinga
diurut dan pasien menggunakan obat tetes telinga.
Beberapa hari kemudian pasien masih mengeluhkan demam disertai muntah-
muntah. Muntah berisi makanan sebanyak 1x. Muntah hitam (-), mual (+), muntah
menyembur (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK normal. Pasien dirawat di RS Sambas
selama 4 malam dengan diagnosis demam tifoid dan malaria. Kemudian pasien pulang
setelah keluhan membaik. Di rumah pasien kembali mengeluhkan demam. Demam
tidak dipengaruhi waktu. Demam disertai nyeri kepala hebat. Nyeri kepala seperti
ditekan, kepala sulit digerakkan di bagian depan belakang leher, terasa pusing jika
berjalan, merasa tidak seimbang jika berjalan. Kejang(-), mual(-), muntah (-). Menurut
keluarga, pasien juga sering meracau dan berteriak-teriak.
Kemudian pasien dibawa ke RS Vincentius dan dirawat selama 9 hari. Pasien
didiagnosis infeksi otak, dan dirujuk ke RSAA untuk konsul lebih lanjut dengan dokter
SpBS. Hingga saat ini keluhan nyeri kepala masih dirasakan. Demam (-), BAB (-) 3
hari, BAK (+) berwarna kuning pekat selama 2 minggu, nyeri BAK (-), nyeri pinggang
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit/keluhan serupa
3. Pemeriksaan Fisik ( Januari 2015)
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 kali/menit, regular
Frekuensi Napas : 22 kali/menit
Suhu : 37⁰C
Status Generalis
Kepala : tidak tampak kelainan
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-), pupil isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
Telinga : tidak tampak kelainan
Hidung : rhinorhea (-), deviasi septum (-)
Mulut : lidah kotor (-), sariawan (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis
Leher :pembesaran KGB & Thyroid (-) ,
Dada : Status Lokalis
Jantung : I : IC terlihat
Pal : IC teraba 2 jari di SIC 5 midclavicula sinistra
Per : Batas jantung kanan: SIC 4 linea parasternal dekstra
Batas jantung kiri : Sic 5 linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : SIC 2 linea parasternal dekstra.
Aus : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : I : pergerakan dada statis dinamis simetris, penggunaan otot bantu
pernafasan (-), ketinggalan gerak (-)
Pal : fremitus taktil kanan = kiri
Per : sonor di seluruh lapang paru
Aus : SND: vesikuler (+/+) SNT: rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : I : datar, distensi (-), supel (+)
Pal : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Per : timpani (+)
Aus : bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Status Lokalis :
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-).
Preaurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Edema (-), hiperemis (-),
massa (-), fistula (-), abses (-).
Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Nyeri pergerakan aurikula (-),
nyeri tekan tragus (-).
Nyeri tekan mastoid (-)
Status Neurologik
GCS 15, E4M6V5
Orientasi, jalan pikiran, daya ingat kejadian baru dan lama, dan kemampuan bicara baik
Cara berjalan tidak dapat dinilai
Tidak ada gerakan abnormal
Kepala : nyeri tekan (-)
Leher : sikap statis, gerakan memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan baik
Vertebra : tidak dapat dinilai
Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal tidak ditemukan
Nervus kranialis
N.I : daya pembau baik
N.II : daya penglihatan baik, pengenalan warna baik, lapang pandang
penglihatan baik
N.III : ptosis (-), gerak kedua mata ke medial, atas, dan bawah baik,
pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+,
strabismus divergen (-), diplopia (-)
N.IV : gerak kedua mata ke lateral bawah baik, strabismus konvergen
(-), diplopia (-)
N.V : sensibilitas baik, motorik baik
N.VI : gerak kedua mata ke lateral baik, strabismus konvergen (-),
diplopia (-)
N.VII : motorik baik, tidak tampak paresis, tiks fasial (-), salivasi dan
lakrimasi baik.
N. VIII : telinga kiri berdenging dan pendengarannya menurun. Telinga
kiri normal.
N.IX & X : arkus faring simetris, bersuara baik, tidak sengau, menelan baik,
refleks muntah (+)
N.XI : bisa memalingkan kepala dan mengangkat bahu
N.XII : artikulasi baik, kekuatan lidah baik, deviasi (-),
tremor (-)
Motorik: Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Tonus : N N
N N
Trofi : atrofi - -
- -
Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: baik
- Ekstremitas bawah: baik
Refleks fisiologis: bisep (+/+)
trisep (+/+)
radius (+/+)
patella (+/+)
achilles (+/+)
Refleks patologis: Hoffman-Trommer (-/-)
Babinsky (- / -)
Oppenheim (- / -)
Gordon (- / -)
Gonda (- / -)
Schaffer (- / -)
Chaddock (- / -)
Otonom: tidak ditemukan kelainan
5. Diagnosis
- Mastoiditis kronik
- Multiple abses serebri
6. Usulan Pemeriksaan Lanjutan
7. Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa
o Istirahat
o Diet nasi biasa TKTP
o Menjaga kebersihan telinga
Medikamentosa
o IVFD RL 20 tpm
o Metronidazole infus 500 mg/8 jam
o Ceftriaxone 2 gr / 12 jam IV
o Mikacyn infus 500 mg/12jam
o Ketorolac 30 mg/12 jam IV
o Ranitidin 50 mg/12 jam IV
o Parasetamol 3x500 mg (k/p)
Operatif
o Radikal Mastoidektomi
o Evakuasi abses
8. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : malam
Ad sanationam : dubia ad bonam
top related