asuhan keperawatan tn u
Post on 02-Jan-2016
22 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Asuhan Keperawatan
Pada Tn.U dengan Perforasi Gaster di Ruang Intermediate RSUD
Karawang
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : Tn U
jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pedagang
Diagnosa Medis : Perforasi Gaster
Tgl Masuk : 11 Oktober 2012
No RM : 465032
Tgl Pengkajian : 30 Oktober 2012
b. Riwayat kesehatan :
Keluhan utama
Keluhan saat ini Tn. U mengeluh nyeri pada bagian abdomen
pada daerah bekas operasi laparotomy, nyeri terjadi pada saat
klien bergerak, seperti tertusuk-tusuk , tidak menyebar, dengan
skala 2 dari 1-5.
Riwayat penyakit sekarang
Tn U masuk rumah sakit pada hari kamis tgl 11 oktober 2012,
pasien masuk dengan keluhan mual , sesak sehari sebelumnya ,
tidak bisa BAB dan platus, pasien masuk melalui IGD.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak mempunya riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
dll. Tidak pernah sakit sebelumnya 6 bulan kebelakang
c. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
Klien sakit berat
2). Tingkat kesedaran
Kuantitas : Composmentis
GCS
E : 4
M : 6
V : 5
3). TTV
N : 80 x / menit
S : 37,1ºC
RR : 24 x / menit
TD : 120 / 80 mmHg
4). Sistem Pernapasan
Inspeksi :
Warna kulit coklat, tidak terdapat luka / lesi, tidak terdapat
jaringan parut. Pernapasan normal (24 x / menit). Tidak
menggunakan otot bantu napas.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada dada klien, tidak ada benjolan
pada dada klien.
Perkusi :
Hasil perkusi suara resonan.
Auskultasi :
Hasil auskultasi suara vesikuler pada lapang paru. Ronchi
(-) wheezing (-).
5). Sistem cardiovaskuler
Nadi 80 x/mnt, teratur , Tensi ; 120 / 80 mmhg, tidak terdapat
pembesaran vena jugularis.
6). Sistem Persarafan
Nervus cranial
N.I : penciuman baik , mampu membedakan bau
N.II : ketajaman menurun, masi dapat melihat
N.III : ishokor
N.V : reflek kornea baik
N.VI : gerakan bola mata baik 8 arah mata angin
N.VII : klien masi dapat membedakan rasa
N.VIII :klien dapat mendengar suara gesekan rambutnya
dan mampu diajak bicara ,
N.X : reflek menelan baik
N.XI : tes otot trapezius baik
N.XII : lidah dapat digerakan
Fungsi motorik
Fungsi motorik baik kekuatan otot ekstremitas
7). Sistem perkemihan
Bak terpasang kateter, terkontrol, warna kuning pekat,tidak ada
rasa sakit
8). Sistem gastrointestinal
Bab 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir,
mual (+), muntah (-), anoreksia (+), terdapat luka laparatomy pada
perut pasien dengan panjang 10 cm.
9). Sistem integumen
Turgor kulit baik, berwarna coklat, rambut hitam sedikit beruban,
kuku tampak kotor, turgor kulit tidak elastic, tekstur kasar, dan
kering.
55
55
10). Pemeriksaan diagnostic.
Hasil Laboratorium 26 Oktober 2012
Albumin : 3,3 mg%
Hasil Laboratorium 25 Oktober 2012
Albumin : 1,92 mg%
Hasil Laboratorium 19 Oktober 2012
Hb : 12,6 %
Leukosit : 25400
Trombosit : 476000
HT : 41 %
GDS : 206 mg/dl
Albumin : 3,3 mg%
Kalium : 5,7
Natrium : 140
Klorida : 157
11). Laporan Operasi
Diagnosa pre-operasi : Peritonitis
Post Operasi : Perforasi Gaster
Tindakan : Laparatomy
Setelah Operasi
Awasi TTV (TPRS)
Ceftriaxone 1x1
Metronidazole 3x1
Rantin 2x1
Tramadol 3x1
Analisa Data
a. DS : Klien mengatakan sedikit mual Klien mengatakan makan sedikit Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO : Membran mukosa klien kering Klien hanya makan 2 sendok makan Konjungtiva anemis Albumin 3.3
b. DS : -
DO : Luka kotor Terdapat pus Leukosit 25400 Luka kemerah-merahan S : 37,1 C
c. DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
DO : Terdapat luka insisi pada abdomen dengan panjang 10 cm Warna kemerah-merahan Terdapat pus S : 37, 1 C
Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan yang tidak adekuat
b. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d invasi mikroorganisme pada luka insisi
c. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka insisi abdomen
Implementasi
No Hari / Tanggal No. DX Tindakan Keperawatan Paraf1 I, II, III
I
I
II
III
1. Ukur tanda-tanda vital
Respon
N : 80 x / menit
S : 37,1ºC
RR : 24 x / menit
TD : 120 / 80 mmHg
2. Tinjau factor-faktor yang
mempengaruhi penurunan nutrisi
Respon
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Albumin : 3.3 mg %
3. Auskultasi bising usus, adanya flastus /
tidak
Respon
Bising Usus 15 x / menit
4. Lakukan perawatan luka dengan
menggunakan teknik septik dan aseptic
Respon
Pasien mengatakan lebih nyaman
Luka tampak bersih
5. Dorong pasien menggunakan tehnik
relaksasi.
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Mengatakan lebih nyaman
Rencana Asuhan Keperawatan
DX 1
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan yang tidak adekuat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah dapat teratasi
dengan criteria hasil :
BB stabil
Albumin dalam batas normal
Nafsu makan meningkat
Tidak terlihat lemas
Konjungtiva an-anemis
Tindakan Rasional
1. Tinjau factor-faktor yang
mempengaruhi penurunan nutrisi
2. Timbang berat badan sesuai indikasi
catat masukan dan pengeluaran
3. Auskultasi bising usus, adanya
flastus / tidak
4. Observasi terhadap terjadinya diare
5. Kolaborasi berikan cairan IV ,
Albumin, Lipid / Elektrolit
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi , Antiemetik (Rantin)
7. Kolaborasi dengan ahli gizi , diets
TKTP
1. Mempengaruhi pilihan intervensi
yang diberikan
2. Mengidentifikasi status nutrisi dan
cairan, memastikan kebutuhan
metabolic
3. Menentukan peristaltic usus
4. Sindrom malabsorpsi dapat terjadi
setelah pembedahan
5. Memperbaiki keseimbangan
cairan dan elektrolot dalam tubuh
6. Untuk menurunkan mual –
muntah
7. Untuk mempercepat proses
pemulihan
DX II
Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d invasi mikroorganisme pada luka insisi.Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah dapat teratasi
dengan criteria hasil :
Tidak terdapat pus
Leukosit dalam batas normal
Tanda-tanda infeksi berkurang / hilang
Tindakan Rasional
a. Ukur tanda-tanda vital
b. Observasi tanda-tanda infeksi
c. Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptic
d. Observasi luka insisi
e. Kolaborasi pemberian obat
antibiotik sesuai indikasi
( Ceftriaxone)
a. Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi
b. Untuk mengetahui keadaan luka infeksi
c. Menurunkan terjadinya resiko penyebaran bakteri.
d. Memberikan deteksi dini
terhadap infeksi dan
perkembangan luka.
e. Untuk membunuh kuman / bakteri
penyebab infeksi
DX IIIGangguan rasa nyaman nyeri b.d luka insisi abdomenTujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah dapat teratasi
dengan criteria hasil :
Klien tidak mengeluh nyeri
Nyeri berkurang
Skala nyeri berkurang
Tindakan Rasional
Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 –
5.
Bantu pasien dalam identifikasi faktor
pencetus.
Berikan tindakan kenyamanan.
Dorong pasien menggunakan tehnik
relaksasi.
Berikan obat antinyeri / analgetik
sesuai indikasi.(Tramadol)
Rasional : pasien melaporkan nyeri
biasanya diatas tingkat cedera.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh;
kecemasan, ketegangan, suhu, dll
Rasional : memberikan rasa nayaman
dengan cara membantu mengontrol nyeri.
Rasional : memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot
atau untuk menghilangkan kecemasan dan
meningkatkan istirahat.
top related