anestesi regional edited

ANESTESI ANESTESI REGIONALREGIONAL

Pembimbing Dr. Bambang Setiawan, SpAn

Oleh : Co-ass YARSI

ANESTESI REGIONAL

Blok Sentral

(neuroaksial)

-Spinal -Epidural- Kaudal

Blok Perifer (saraf)

-Plexus brachialis- Aksiler

- Analgesia regional

intravena

SUATU CARA UNTUK MENGHILANGKAN RASA SAKIT YG TIDAK DISERTAI DG HILANGNYA KESADARAN DAN HANYA PADA SEBAGIAN ATAU BEBERAPA

BAGIAN TUBUH SAJA.

ANALGESIA SPINAL

Pemberian obat

anestetik lokal ke

dalam ruang subarakhnoi

d

Indikasi1.Bedah ekstremitas bwh2.Bedah panggul3.Tindakan sekitar rektum perineum4.Bedah Obstetri-ginekologi5.Bedah abdomen bawah6.Bedah urologi7.Bedah abd atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dg NU ringan8.Diagnostik9.TUR

a. Dari caudal ke central dan efek akan hilang dari central ke caudal karena yg disarafi msg2 segmen itu mulai terbius sesuai aturan tersebut.

b. Bekerja memblok saraf di medulla spinalis baik radix anterior atau radix posterior, selain itu juga memblok spinal cord sehingga menyebabkan hilangnya sensasi, sensorik, motorik, autonom.

c. Memblok saraf simpatis menyebabkan vasodilatasi shg mybbkn hipotensi.

MEKANISME KERJA

KI Absolut

1. Pasien menolak,2. Infeksi pd

tempat suntikan,3. Hipovolemia

berat, syok4. Koagulopati atau

mdpt th/ antikoagulan

5. TIK tinggi6. Fasilitas

resusitasi minim7. Kurang

pengalaman/ tanpa didampingi konsultan anestesi

KI Relatif

1.Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)2.Infeksi sekitar tempat suntikan3.Kelainan neurologis4.Kelainan psikis5.Bedah lama6.Penyakit jantung7.Hipovolemia ringan8.Nyeri punggung kronis

KEUNTUNGAN

1.MURAH2.NON EKSPLOSIF3.NON POLUSIF4.ALATNYA SEDERHANA5.PERAWATAN PASCA BEDAH SEDERHANA6.SADAR, BAIK UNTUK YANG TIDAK CUKUP PUASA7.PERDARAHAN KURANG

KERUGIAN1.BANYAK PASIEN TIDAK INGIN SADAR2.KADANG PENYUNTIKAN BERKALI-KALI3.PASIEN SERING KETAKUTAN4.SIDE EFEK YANG SERIUS DAPAT MENIMBULKAN KEMATIAN

GOLONGAN OBAT LOKAL ANESTESI

AMINO ESTER

1.PROCAINE2.CHLOROPROCAINE3.TETRACAINE

DIHIDROLISIS DI PLASMA

AMINO AMIDE

1.LIDOKAINE2.MEPIVAKAINE3.PRILOCAINE4.BUPIVAKAINE5.ETIDOCAINE

DIPECAH OLEH ENZIM DI LIVER

LIDOCAINE- Digunakan

utk aritmia- Efek primer : menurunkan

kecepatan max dr depolarisasi

- Makin poten, makin kuat depresi jtg

XILOCAINE• Onset lebih cepat• Lebih aman dr procaine• Efek topikalnya lbh baik• Srg utk antiaritmia• Durasi : 60-120 mnt• Dosis rata-rata : 7-8 mg/kgBB

BUPIVACAINE- Potensi lbh

kuat- Durasi lbh

lama- Motor blok

kurang kuat- Onset lbh lama

dr lidocaine- Durasi 180-

300 mbt- Dosis : 3-4

mg/kgBB

PROCAINE

•Topikal tdk efektif•Toksisitas 25-50%•Onset lbh lama dari xilocaine•Durasi 45 mnt•Onset lama•Dosis 10-12 mg/kgBB

Persiapan Analgesia

Spinal1.Inform consent2.PF3.Lab

Peralatan Analgesia Spinal

1.Peralatan monitor2.Peralatan resusitasi/ anestesi umun3.Jarum spinal a.ujung tajam (Quincke-babcock) b. ujung pensil (Whiteacre)

TEKNIK ANALGESIA SPINAL

1. Tidurkan pasien dlm posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala,selain enak utk ps juga spy tulang blkg stabil. Buat ps membungkuk max agar proc spinosus mdh teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yg menghubungkan kedua krista iliaka dg tulang punggung ialah L4 atau L4-L5. tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pd L1-2 atau di atasnya beresiko trauma thd medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dg betadin atau alkohol4. Beri anestetik lokal,misalnya lidokain 1-2% 2-3ml.5. Cara tusukan median atau paramedian. Utk jarum spinal besar 22G,

23G, atau 25 G dpt langsung digunakan. Sedangkan utk yg kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer). Stlh resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, psg semprit berisi obat dan obat dpt dimskkan pelan2 (0.5 ml/dtk) diselingi aspirasi sedikit, hanya utk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Anestetik Lokal Untuk Analgesia Spinal

Penyebaran Anestetik Lokal

Faktor Utama1.Berat jenis anestetika lokal (barisitas)2. Posisi pasien (kec isobarik)3. Dosis dan volume anestetika lokal (kecuali isobarik)

Faktor Tambahan

1.Ketinggian suntikan2.Kecepatan suntikan/ barbotase3.Ukuran jarum4.Keadaan fisik pasien5.Tekanan intraabdominal

Lama Kerja Anestetik Lokal : jenis, dosis, ada tdknya vasokonstriktor, besarnya penyebaran anestetika lokal.

KOMPLIKASI

1.Hipotensi Berat,

2.Bradikardi,3.Hipoventilasi,4.Trauma

pembuluh darah,

5.Trauma saraf,6.Mual muntah7.Gangguan,

pendengaran,8.Blok spinal

tinggi atau spinal total

KOMPLIKASI PASCA

TINDAKAN

1.Nyeri tempat suntikan2.Nyeri punggung3.Nyeri kepala krn kebocoran likuor4.Retensio urin5.Meningitis

Jika tjd hipotensi :Gunakan RL (krn alasan mekanisme kerja) ↓ Bila TD menurun ↓ Vasopressor ↓ Bila TD tetap menurun ↓ Pemberian koloid max 1000 cc

Pasien dg keadaan awal hipotensi :

Hipotensi→dilakukan anestesi spinal→pompa jantung ↑ →decompensasio cordis → cardiac arrest

Berhubungan dg kebocoran duramater, dpt dikurangi dg pemilihan jarum.

Disebabkan efek tdk langsung dr hipotensi→ headache hipoxia

Berhubungan dg mekanisme kerja lokal anestesia dimana saat selesai operasi organ yg terakhir hilangnya anestesia di VU shg dianjurkan pd pasien dipasang DC

Mual muntah

Headache

Retensio Urin

Berhubungan dg gangguan termoregulasi di hipothalamus. Dpt diatasi dg petidin 30 mg iv.

Dpt diatasi dg hipnotik ringan, bantuan ventilasi, posisi Fowler, ttp jika mencapai C3-C5 apnea mjd lama maka tindakan intubasi ETT dan kontrol respirasi.

Menggigil (shivering)

Apnoe bila blok anestesia mencapai Th-9

Apnoe tjd krn terlalu tinggi saat saat memblok, akhirnya jika dibiarkan→ oksigenasi otak menurun → batas waktu plg lama 5 menit → kerusakan saraf otak (pasien hidup ttp sudah tdp gejala sisa) → †

Dpt tjd tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, tjd akibat blok sampai T2.

Bradikardi

ANESTESI SPINAL TOTAL

Anestesia spinal

intratekal atau epidural yg

naik sampai di atas daerah

servikal.

-Tdk disengaja

- Ps batuk2- Dosis obat

berlebihan

Tanda-tanda klinis :

1.Tgn kesemutan 4. Mengantuk kmdn tdk sadar2.Lidah kesemutan 5. Bradikardi n hipotensi berat3.Napas berat 6. Henti napas n midriasis

TOTAL SPINAL BERBAHAYA

“Naikkan Curah jantung”

1. Infus cairan koloid 2-3 liter 5. Atropin (bradikardi)

2. Naikkan kedua tungkai 6. Efedrin (hipotensi)

3. Kendalikan pernapasan dg O2 100%4. Intubasi trakea (bila perlu)

- Disuntikkan ke dalam ruangan epidural

- Motorik tidak terganggu

ANALGESIA EPIDURAL

KEUNTUNGAN :-Bisa segmental- Tdk headache-Hipotensi lambat-Dpt lama dg kateter

KERUGIAN :1.Teknik lebih sulit2.Jml obat >>>3.Kalau kedalaman bisa msk ruang spinal

Dlm ruang epidural meluas secara longitudinal dg 4 titik kerja :

1.Akan keluar melalui foramen intervertebralis

2.Akan keluar melalui absorbsi pemb darah

3.Difusi pd tempat penembusan duramater dan arakhnoid

4.Perluasan subvial

Mekanisme kerja

INDIKASI1. Pembedahan dan

penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri saat persalinan

3. P↓an TD saat pembedahan spy tdk byk pdrhn

4. Tambahan pd anestesia umum ringan krn py ttt pasien

Penyebaran Obat

1.Volume obat2.Usia pasien 3.Kecepatan suntikan4.Besarnya dosis5.Ketinggian t4 suntikan6.Posisi pasien7.Pjg kolumna vertebralis

TEKNIK ANALGESIA EPIDURAL

1.Teknik hilangnya resistensi2.Teknik tetes bergantung

Jarum Epidural

1. Jarum ujung tajam (Crawford) utk dosis tunggal2. Jarum ujung khusus (Tuohy) utk pemandu memasukkan

kateter

Anastetik Lokal 1. Lidokain (Xylokain,

Lidonest)2. Bupivakain (Markain)

KOMPLIKASI1.Blok tdk merata2.Depresi CVS (hipotensi)3.Hipoventilasi (hati2 keracunan obat)4.Mual muntah

1.Pasien cepat sadar2.Resiko muntah dan aspirasi lebih

ringan3.Dosis dpt ditambah krn pemasangan

kateter4.Tjdnya hipotensi lebih ringan5.Tdk ada komplikasi akibat intubasi

spt batuk, spasme, dll6.Pasien dpt cepat minum dan makan

(puasa minimal)

KEUNTUNGAN REGIONAL

NO EPIDURAL SPINAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Lokasi

Jarum

Teknik

Efek

Komplikasi

Indikasi

Antara duramater dan lig flavumJarum ujung tajam (Crawford)Jarum ujung khusus (Efek Tuohy)-Teknik hilangnya resistensi-Teknik tetes tergantungKebocoran LCS >>> krn jarum yg digunakan > besar-Hipotensi-Hipovebtilasi-Mual muntah

Decomp cordis, TIK m↑

Ruang subarakhnoid

Jarum ujung tajam (Quincke-Babcock)Jarum ujung pensil (Pencil point, whiteacre)Tusukan median paramedian

-Hipotensi- Hipoventilasi- Mual muntah- Retensio urin- Meningitis- Gangguan pendengaran- Trauma saraf- Headache

NO EPIDURAL SPINAL

7.

8.

9.

Keuntungan

Waktu

Dosis dpt diulang krn tdp kateter15-20 menit bekerja tgt obatTerapi pd tumor abd & tumor mammae dg gjl terminal.Dosis : 6 cc + morfinMasa kerja 6-12 jam

Bekerja < 10 menit

ANESTESI CAUDAL

Memasukkan obat ke dlm

ruangan hiatus sacralis ke dalam

ruang epidural pd canalis

sacralis

- Sulit mencapai level anestesi yang tinggi- Sering gagal- Komplikasi sama dg epidural

KEUNTUNGAN REGIONAL ANESTESI (RA) KEUNTUNGAN REGIONAL ANESTESI (RA) UNTUK SCUNTUK SC

1. Penderita sadar Jalan nafas bebas Bahaya aspirasi lambung

2. Ibu dapat mendengar kelahiran bayi dan dapat langsung melihat

3. Kontraksi uterus lebih baik, perdarahan minimal4. Bayi bebas pengaruh obat NU5. Pasca bedah lebih cepat dapat minum – makan,

pasca bedah bebas mengeliminasi nyeri tenggorokan-batu-kembung-menggigil

6. Mobilisasi lebih cepat, pengawasan / monitoring lebih ringan

7. Epidural Head ache lebih ringan Analgesi bisa diperpanjang untuk mengatasi nyeri post op

KERUGIAN REGIONAL ANESTESIKERUGIAN REGIONAL ANESTESI

1. Perlu keterampilan dan pengalaman

2. Perlu kerjasama operator – staf OK

3. Perlu monitoring ketat kemungkinan Ruptur uteri pada Painless Labour pada RS dengan monotoring yang tidak lengkap

4. Perlu waktu 10 – 15 menit untuk mulai operasi

5. Kadang – kadang Anaestesi tidak sempurna sehingga perlu tambahanIV / NU

6. Pada kondisi pasien takut / gelisah dan ingin langsung tidur, atasi dengan sedasi ringan Propofol / sevorane

KERUGIAN NARKOSE KERUGIAN NARKOSE UMUM/GENERAL ANESTESIAUMUM/GENERAL ANESTESIA Blok SSP Lumpuh Jalur Thalamus – Cortex

Depresi fungsi Vital

1. kesadaran s/d coma

2. terhadap sirkulasi TD /

s/d Henti jantung

3. Terhadap Kesadaran

- Sumbatan jalan nafas

- Mengurangi Frekuensi Nafas

- Henti Nafas

NYERI PERSALINAN NYERI PERSALINAN DISEBABKANDISEBABKAN1. Kontraksi dan peregangan dinding rahim2. Peregangan jalan lahir bagian bawah

pada akhir kala 1 atau selama kala 23. Membukanya mulut rahim/serviks4. Referred pain (nyeri yang dijalarkan)5. Faktor fisik (contoh : janin besar, jalan

lahir sempit, multipara, primipara)6. Faktor psikologis (mental & budaya)

Lama nyeriLama nyeri Primi Kala I 13 jam Kala II 1 ½ jam Multi Kala I 7 Jam Kala II ½ Jam

Kala I Fase Laten (2-3 cm)

Fase Aktif Akselerasi (4-7 cm )

Deselerasi ( 9-10 cm )

Kontraksi – Peregangan Rahim Dipengaruhi

Syaraf simpatis dari Nervus Hypogastricus Inferior/ Pleksus franken Hausen + Saraf Thorakal 11-12

Peregangan Mulut Rahim – Leher Rahim

Syaraf simpatis dari Nervus Hypogastricus + Saraf Sakral 2-3-4

PAINLESS LABOPAINLESS LABOUURRDiberitahu pada antenatal care 32-36 mingguDi VK harus tersedia alat2 dan obat2 resusitasi

Indikasi pemasangan kala 1 fase aktif/ akselerasi

- primi : 4-6 cm

- multi : 3-4 cm

- waktu kontraksi 3 menit/<

- lama kontraksi 30 -40 detik />

Pengosongan kandung kemih sebelum dipasang Epidural

Monitor rutin tiap 5 menit selama 30 menit setelah penyuntikan, lanjutkan rutin tiap 10-15 menit

Tujuan :- menanggulangi nyeri (takut, tegang,

nyeri)- mencegah kelelahan- tidak mempengaruhi sirkulasi

uteroplasenta

Indikasi ibu :- nyeri sekali saat persalinan- kala I lama + nyeri- primigravida- DM, penyakit hati, paru, ginjal, jantung

Indikasi bayi :- DM- prematur- preeklamsi/eklamsi- insufisiensi plasenta

Kontraindikasi :- menolak- hipovolemia berat- DIC- infeksi di tempat suntikan

Monitoring ketat dengan resiko tinggi :- psycose- riwayat pendarahan antepartum- ruptur uteri terselubung

AKIBAT NYERI PERSALINAN THD AKIBAT NYERI PERSALINAN THD FOETUSFOETUS

AKIBAT NYERI KONTRAKSI THD AKIBAT NYERI KONTRAKSI THD FOETUSFOETUS

Pengaruh analgesia epidural Pengaruh analgesia epidural terhadap persalinanterhadap persalinan

Bebas dari nyeri persalinan sejak kala pembukaan, kala pelahiran bayi sampai dengan penjahitan episiotomy.

pasien dalam keadaan tenang, bebas dari rasa ketakutan dan ketegangan bahkan dapat turut aktif berperan serta dalam proses persalinan serta dapat mengikutinya dengan baik sesuai dengan instruksi

dari pemimpin persalinan.

Menurut K.Strasser dan S.Potthoff dari Universitas Dusseldosif Jerman Barat perlu sekali diberikan pasien dengan EPH-Gestosis, DM, kelainan kardiovaskuler, penyakit paru-paru, penyakit ginjal dan penyakit hati.

Bagaimanakah pengaruh analgesia Bagaimanakah pengaruh analgesia epidural pada kala pembukaan?epidural pada kala pembukaan?

Rasa nyeri dalam kala pembukaan ini sifatnya semakin lama semakin kuat semakin sering dan semakin lama dirasakan oleh pasien.

SINDROM TAKUT-TEGANG-NYERI mulut rahim menjadi kaku dan dasar panggul menjadi tegang distosia servikalisSC

Selain itu secara tidak sadar pada setiap datangnya his pasien mengedan, sedangkan pambukaan mulut rahim belum lengkap mulut rahim udem menghambat pembukaan mulut rahim selanjutnyaSC

Pada ibu-ibu dalam kala pembukaan yang mendapat analgesia epidural hal-hal yang disebutkan tadi tidak akan terjadi, malahan lamanya waktu persalinan menjadi lebih pendek.

hh

Lamanya persalinan primi dan multipara dengan analgesia epidural (F. Schliemann, H.Muth).

Analgesia epidural pada Analgesia epidural pada persalinan persalinan Sejak dahulu ilmu kedokteran mencari segala macam

upaya untuk menghilangkan nyeri persalianan. Simpson Colley tahun 1874 dengan memberikan obat

bius ETER. Ratu Victoria dari Inggris mendapat obat bius CHLOROFORM saat melahirkan anaknya ke delapan.

Cara lain tanpa obat yaitu :Persalinan alamiah, pendekatan psikologis, hypnosis akupunktur, fisioterapi, dan lain-lainnya. Dengan obat bius inhalasi-suntikan dan tetesan infuse.

Cara terbaru saat ini dengan regional anesthesia (epidural-spinal, gabungan epidural+spinal) yaitu dengan cara menghambat saraf yang menghantarkan rangsang nyeri pada persalinan dan pasien tetap sadar.

ANATOMI NYERI PERSALINANANATOMI NYERI PERSALINAN

Pada waktu mulai terjadi pembukaan jalan lahir atau mulai terjadi kontraksi rahim secara teratur sampai pembukaan jalan lahir lengkap, maka rasa nyeri yang timbul diteruskan oleh saraf yang keluar dari ruas tulang bagian dada toraks ke 11, ke 12, dan bagian lumbal ke 1. Nyeri ini dapat dihambat dengan membuat tidak aktif saraf-saraf tersebut diatas.

Pada saat ini nyeri yang timbul dirasakan Pada saat ini nyeri yang timbul dirasakan sebagai nyeri punggung- nyeri pinggang (20%) sebagai nyeri punggung- nyeri pinggang (20%) dan sebagan besar nyeri didaerah dibawah dan sebagan besar nyeri didaerah dibawah perut 70%.perut 70%.

Sedangkan nyeri yang timbul setelah pembukaan lengkap sampai Sedangkan nyeri yang timbul setelah pembukaan lengkap sampai bayi lahir diteruskan oleh saraf yang keluar dari tulang belakang bayi lahir diteruskan oleh saraf yang keluar dari tulang belakang bagian selangkang (sacral 2, 3, 4). Secara teoritis nyeri ini dapat bagian selangkang (sacral 2, 3, 4). Secara teoritis nyeri ini dapat dihilangkan dengan menghambat rangsang pada saraf-saraf dihilangkan dengan menghambat rangsang pada saraf-saraf tersebut. Pada saat ini nyeri yang timbul sebagai akibat peregangan tersebut. Pada saat ini nyeri yang timbul sebagai akibat peregangan otot pada daerah dasar panggul dan daerah selangkangan.otot pada daerah dasar panggul dan daerah selangkangan.

EFEK RASA SAKIT PADA IBU DAN EFEK RASA SAKIT PADA IBU DAN FETUSFETUS

MENGHILANGKAN NYERI DENGAN MENGHILANGKAN NYERI DENGAN EPIDURALEPIDURAL

Untuk menghambat rangsang pada saraf dengan cara menempatkan obat pemati rasa setempat BUPIVAKAIN-NAROPIN 6 (analgetika lokal). Kedalam rongga epidural dengan cara menyuntik ibu dipunggungnya.

Untuk PAINLESS LABOAR tindakan epidural pada kala pembukaan (34 cm) biasanya untuk yang ideal pasien sudah diberi tahu sebelumnya pada saat ANTANATAL CARE diberikan penjelasan bila seorang ibu dalam menghadapi persalinan diberikan ANALGESIA EPIDURAL maka ia akan bebas dari nyeri persalinan baik sejak kala pembukaan, kala pelahiran bayi sampai penjahitan episiotomy.

Selain itu ibu tersebut berada dalam keadaan tenang, bebas dari rasa ketakutan dan ketegangan bahkan dapat turut aktif berperan serta dlam proses persalianan serta dapt mengikuti dengan baik sesuai instruksi dari pimpinan persalinan

Menurut K. Strasser dan S. Potthore dari Universitas Dussel Dolf Jerman BaratEpidural dianjurkan pada ibu-ibu dengan diabetes mellitus, kelainan kardiovaskuler dan penyakit ginjal, paru dan hati.

Rongga epidural adalah rongga yang berada didaerah tulang belakang mulai dari daerah leher sampai daerah tulang ekor.

Rongga tersebut bada di luar selaput otak dari sum-sum tulang belakang supaya mudah mencapai rongga tersebut ibu harus dalam posisi

membungkuk dengan kepala menunduk. Setelah ditemukan rongga epidural dengan

jarum, lalu dimasukan beberapa milliliter analgetika local untuk uji coba bila tidak dijumpat kelainan dimasukkan kateter melalui kateter, jadi penambahan obat diberikan lewat kateter bila sewaktu-waktu diperlukan.

PENUTUPPENUTUP

Di Indonesia, analgesia epidural pada persalinan belum mendapatkan apresiasi sebagaimana seharusnya, sewaktu yang patut disayangkan karena rasa takut terhadap akibat-akibat yang kurang baik terhadap ibu dan janin tidak beralasan.

Ternyata sampai sekarang analgesia epidural merupakan cara yang efektif dan aman untuk mengurangi nyeri persalinan. Angka keberhasilannya sekitar 85%-90%.

Terima kasih