89782995 preskes gemelli print editan
Post on 09-Aug-2015
149 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
GEMELLI (PRESKEP-PRESBO) PADA WANITA MULTIGRAVIDA
HAMIL POST DATE BELUM DALAM PERSALINAN DAN CUKUP
ANAK
Disusun Oleh :
Shofariyah Nur Laila
Anggie Ariandhita
G0007020
G0007035
Putri Amengkutyas G0007133
Alfonsus Arya Kusuma G0006037
Andynata Giantaka G0006178
Pembimbing :
Dr. Wuryatno, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012
1
ABSTRAK
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan post date merupakan kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Adanya kehamilan kembar dengan janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala merupakan indikasi untuk dilakukan sectio caesaria karena dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalanan persalinannya.
Sebuah kasus dengan seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4
minggu, riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. Teraba janin gemelli, memanjang, intrauterin, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TBJ 2600 dan 2800 gram. His (-), DJJ (+) regular. Portio lunak, pembukaan (-), eff. 30%, kepala turun di Hodge II. Kulit Ketuban dan penunjuk belum dapat dievaluasi, Air Ketuban (-), STLD (-). Pada kasus ini direncanakan persalinan perabdominal yaitu sectio caesaria transperitoneal profunda elektif. MOW (Metode Operatif Wanita) dilakukan atas indikasi pasien sudah cukup anak.
Kata kunci : gemelli, post date, sectio caesaria, MOW
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan kembar termasuk kehamilan resiko tinggi, karena kematian
perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus
10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal.1 Sehingga kematian perinatal anak
kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Kehamilan kembar ada
2 macam, yaitu:
1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizigotik
2. Kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozigotik
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Selain itu, berat badan
kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. Pada kembar dizigotik
plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari
sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, dari pada plasenta
yang lain. Pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada
plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh
dibanding yang lain.2
Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan
kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir.3
Kehamilan post date atau kehamilan lewat waktu dapat mengakibatkan
kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisol yang rendah
pada janin, juga kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta berhubungan
dengan kehamilan lewat waktu. Kehamilan post date ini meningkatkan resiko
kematian perinatal 3 kali lebih besar dibandingkan kehamilan aterm. Kematian
janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30% sebelum persalinan,
55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan
asalkan kondisi janin cukup optimal.3,4,5
3
Adanya kehamilan kembar dengan post date meningkatkan risiko
kematian perinatal yang lebih tinggi dibanding kehamilan kembar yang aterm.
Menurut penelitian Minakawi dan Sato, perkiraan persalinan ideal bagi
kehamilan kembar adalah usia gestasi 37-38 minggu. Hal ini didasarkan pada
hasil penelitian retrospektif dari 89.000 bayi baru lahir dari ibu yang hamil
ganda di Jepang dari tahun 1989 hingga 1993. Dari penelitian ini disimpulkan
bahwa rerata usia optimal untuk kehamilan kembar adalah 37 minggu dan
semakin lama kehamilan maka risiko persalinan dan kematian bayi semakin
besar. Oleh karena itu, terminasi kehamilan secara elektif baik berupa
persalinan pervaginam dengan induksi maupun persalinan perabdiominal
sering dilakukan guna mencegah komplikasi pada janin.6
Pada kasus ini, didapatkan kehamilan kembar yang telah lewat waktu.
Selain itu, didapatkan pula adanya kehamilan kembar dengan posisi janin
yang berlawanan. Oleh karena itu, persalinan perabdominal merupakan salah
satu upaya untuk menangani masalah tersebut.
B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea
2. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda
3. Mengetahui manajemen persalinan pada kehamilan kembar yang lewat
waktu (post date)
4. Mengetahui indikasi persalinan perabdominal pada kehamilan kembar
5. Mengetahui penanganan pasien dengan cukup anak
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. GEMELLI
1. DefinisiKehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih.1,5 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan
kembar/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet
( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang
sesuai dengan hukum Hellin.6
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan
kembar dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet
1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian
wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan
janin kembar, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar
sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.1,5,6
2. Epidemiologi
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin
meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan
sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian kembar monozigot
di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan
kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka
kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan
paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara
Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10
per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.7,8
5
3. Etiologi
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal
yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang
sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu
individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran
monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian
sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan
terjadi kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal
yang menyatu.
2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua
embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,
dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan
kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion
telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio
dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamnionik, monochorionik.
4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah
lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap
dan terbentuk kembar yang menyatu.5
b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan
dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih
sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh
sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal,
paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5
6
4. Faktor Risiko
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:
a. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970)
mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan
kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam.
Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian
hanya 1 dari 155 kehamilan.1,8
b. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana
aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37
tahun. Dari penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia
lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan
hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan
kembar menurun kembali.5,6
c. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5
d. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan
kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan
pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6
e. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH
dan chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang
jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan
7
hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.,5,8
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization
(IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang
kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki
kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.6
5. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan,
sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus.
Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan
kuadruplet 235 hari.1
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram,
kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan
melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.1,5
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka
bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh
korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,4,5
Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2
korion, dan 2 plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan
ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai
1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau dua amnion. Pada kembar
monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.9
Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal
dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan
monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik,
monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap
pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.10 Normalnya, kembar
monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata,
8
pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang
sama, dan seringkali merupakan ”cermin” antara satu dan yang lainnya
(satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal).
Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan
ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar
pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada
trimester I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada
kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata
kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau
hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin
tunggal.9,10
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional
lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada
kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih
nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl
dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan
kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari
peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan
anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai
volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5
Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang
cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu
hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup
besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan
peninggian diafragma.1,5
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar
yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat
9
mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat
dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam
stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar
pada kehamilan kembar.1,5
6. Diagnosis
Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada
kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain:
tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan
kembar.5
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik,
tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,2,4,5
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan
oleh edema atau obesitas.
c. Polihidramnion.
d. Ballotement lebih dari satu fetus.
e. Banyak bagian kecil yang teraba.
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm.
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
Laboratorium
10
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik
hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus
terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe
didapatkan pada trimester kedua.5
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan
kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak
dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan
kehamilan tunggal atau kembar.6,9
Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan
vaginal probe7. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional
yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam
dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang
badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus
dapat mendeteksi semua bagian janin.9
Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c. sonogram pada trimester pertama
d. roentgen foto abdomen
7. Komplikasi
11
Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada
keadaan janin kembar multipel diantaranya:
a. Ibu
1) Anemia
2) Preeklampsia-eklampsia
3) Partus prematurus
4) Atonia uteri
5) Perdarahan pasca persalinan
b. Anak
1) Abortus
2) Malformasi kongenital
3) Bayi Berat Lahir Rendah
4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
5) Vanishing Twin Syndrom
6) Kembar siam
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kehamilan multifetus
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara
bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan
yang perlu diambil adalah:1,2
a. mencegah persalinan prematur
b. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus
diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan
c. trauma janin selama persalinan harus dikurangi
d. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir
Penanganan dalam kehamilan
a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakkan
12
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada
kehamilan lebih dari 32 minggu).
b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus harus dihindari dan perjanan
jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus.
c) Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan
supaya terasa lebih ringan.
d) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2
Penanganan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar,
maka diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai
berikut:8
1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses
persalinan dan memonitor keadaan janin.
2. tersedia produk darah untuk transfusi.
3. terpasang akses intravena.
4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur
untuk mencegah infeksi neonatus.
5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin
intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin.
6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi.
7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan.
8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus.
9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja
secara efektif.
Presentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi
presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala
(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-
13
bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain
kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,
janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat
dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian
dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika
pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per
abdominam.1,5,10
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.
Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka
pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan
untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.,5
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak
memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan
perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian
bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke
dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.5,8
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan
obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak
berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin
dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala
dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.5 Seksio sesaria pada kehamilan
kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps
funikuli, dan plasenta previa.5Masuknya dua bagian besar II janin dalam
14
panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala
atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk
memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.5
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini
janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila
keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio
sesaria menurut keadaan janin.5
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi
fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi
secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat
diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.5
Interval kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15
menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5
menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat
menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30
menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya
volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II
dilahirkan.5,8
Hubungan antara kehamilan kembar dengan usia kehamilan
Pada umumnya, akibat adanya overdistensi pada kehamilan kembar
menyebabkan kelahiran preterm. Tetapi pada kehamilan kembar dapat
terjadi postdate. Hal ini berdasarkan penelitian Laurentz et.al yang
menyatakan bahwa baik kembar monozigot dan dizigot postdate
dipengaruhi faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan
kembar postdate. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan
kembar. juga meningkatkan kehamilan mencapai usia 41 atau 42 minggu.14
15
Gambar 1. Tindakan Persalinan Pada Gemelli
B. KEHAMILAN POST DATE
1. Definisi
Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari
perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi
terakhir. Selain itu, kehamilan post date juga dapat diartikan sebagai
kehamilan yang lebih dari 40 minggu dihitung dari rumus Naegele.13 Di
kepustakaan lain disebutkan kehamilan postdate adalah kehamilan yang
berlangsung 42 minggu atau lebih. Istilah lain yang sering dipakai adalah
postmaturitas, kehamilan serotinus.1,3
16
2. Kriteria Diagnosis1,3
a. Usia kehamilan telah melewati 280 hari.
b. Palpasi bagian-bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air
ketuban.
c. Kemungkinan dijumpai abnormalitas denyut jantung janin.
d. Pengapuran atau kalsifikasi placenta pada pemeriksaan USG.
3. Insiden
Frekuensi diperkirakan 10 % kehamilan berlangsung terus sampai 42
minggu, 4% berlanjut sampai usia 43 minggu.4
4. Manifestasi klinis
Tanda-tanda kehamilan postdate adalah :4,5
a. Menghilangnya lemak subkutan
b. Kulit kering, keriput atau retak-retak
c. Pewarnaan mekonuim pada kulit, umbilikus dan selaput ketuban
d. Kuku dan rambut panjang
e. Bayi malas
5. Diagnosis
Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus
Naegle setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila
terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan
sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat.1
Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak
trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.
Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk
memastikan usia kehamilan.1
6. Komplikasi Kehamilan Lewat Waktu
17
a. Perubahan pada plasenta
Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya
komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin.
Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah :
1) Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan
kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan
kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 2–4 kali
lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan
progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin
mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi.
2) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya
berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport
dari plasenta.
3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema,
timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili.
4) Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan
protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan
konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu,
aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan
dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama
globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin.1
b. Pengaruh pada janin
Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih
diperdebatkan. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain :
1) Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada
plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian
Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu
grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya
penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta
18
masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin
bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan.1
2) Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan
ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan,
dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak
subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih
keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit
terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat
kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak
menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tergantung
derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini
dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu :
Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan
maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas
Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit
Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan
tali pusat1
3) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan
setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi
intrapartum. Umumnya disebabkan karena :
a) Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada
persalinan
b) Insufisiensi plasenta yang berakibat :
Pertumbuhan janin terhambat
Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar
mekoneum yang kental
Hipoksia janin
Aspirasi mekoneum oleh janin
c) Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan
anensefalus1
19
c. Pengaruh pada ibu
1) Morbiditas / mortalitas ibu: dapat meningkat sebagai akibat dari
makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang
menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine
action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan
perdarahan postpartum.
2) Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana
kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. 1
7. Penatalaksanaan
a. Ekspektatif
Oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia
uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, dan operasi
sesar. Pada beberapa kasus terutama dengan serviks yang belum
matang ; perlu dilakukan perawatan ekspektatif asalkan keadaan janin
baik. Hal ini berdasarkan pada :
1) 60% kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia
kehamilan 40-41 minggu dan 805 pada kehamilan 43 minggu.
2) Dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan
kesejahteraan janin, janin masih dapat dipertahankan dalam rahim
selama keadaannya masih baik.
3) Harus diingat bahwa tidak ada cara pemantauan kesejahteraan
janin yang paling ideal sehingga harus dilakukan kombinasi dari
berbagai cara.1,3
b. Aktif
Tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus
yang mempunyai risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila
kehamilan mencapai umur 44 minggu. Kejadian partus lama, inersia
uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan meningkat
selama persalinan akan meningkat sehingga pada induksi kehamilan
serotinus, pengawasan intrapartum harus lebih ketat. Induksi dapat
20
dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau dengan pemakaian
preparat prostaglandin.1,3
8. Prosedur Penanganan Kehamilan Lewat Waktu di RSUD Dr
Moewardi Surakarta13
Tujuan penanganan pada kehamilan lewat waktu adalah melahirkan
janin dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas janin. Adapun
prosedur tatalaksana tindakan terminasi pada kehamilan lewat waktu di
RSUD Dr Moewardi adalah:
a. Melakukan diagnostikum umur kehamilan dengan tepat antara lain
dengan rumus Naegele, USG biofisik janin, grading plasenta, dan
pengukuran amnion/AFI dan NST
Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta antara lain:
- HR ↑, baseline >150 x/menit dalam keadaan tidak ada his, tidak
panas, reguler (fetal compromised)
- USG: plasenta grade III dengan incisura yang mendalam sampai ke
basis dan vakuol-vakuol pada jaringan plasenta
- Amnion: AFI<5 pada kantong paling besar maka dilakukan
terminasi segera
b. Kehamilan postdate dengan pemberat antara lain:
Preeklamsi, presentasi bokong, letak lintang, malpresentasi,
dianjurkan untuk segera diterminasi secara SC
Bila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta bisa dilakukan
induksi persalinan dengan misoprostol atau oksitosin drip dengan
mengingat Bishop score pada serviks.
9. Prognosis
Kematian janin pada kehamilan postdate meningkat bila pada
kehamilan normal (37-41 minggu) angka kematiannya 1,15. Oleh karena
itu, pada 43 minggu angka kematian bayi mencapai 3,3% dan pada
kehamilan 44 minggu menjadi 6,6%.3,4
C. SECTIO CAESARIA
21
Istilah sectio caesaria berasal dari bahasa Latin, yaitu caedere artinya
memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan abdomen atau
vagina.4 Indikasi dilakukannya suatu tindakan operatif seksio sesarea
adalah :13
1. Ibu
- Panggul sempit
- DKP/ Disporposi kepala panggul
- Ruptura uteri imminens
- Plasenta previa
- Stenosis serviks/vagina
- Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
2. Janin
- Kelainan letak4
a. Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat :
1) Bila ada kesempitan panggul, maka seksio sesarea adalah cara
yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan
besar biasa.
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan
seksio sesarea, walau tidak ada perkiraan panggul sempit.
3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan
cara-cara lain.
b. Letak bokong
Seksio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada :
1) Panggul sempit
2) Primigravida
3) Janin besar
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-
cara lain tidak berhasil
d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
22
e. Gemelli
menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan :
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder
presentation)
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)
3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin
- Gawat janin
- Kelainan congenital
Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada :
• Janin mati
• Syok, anemia berat sebelum diatasi
• Kelainan congenital berat
Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada pelaksanaan seksio sesarea
adalah :4
- Infeksi puerperal (nifas)
Ringan; dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
Sedang; dengan kenaikan suhu lebih tinggi disertai dehidrasi dan
perut sedikit kembung
Berat; dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik, misalnya pada
ketuban pecah dini yang terlalu lama.
- Perdarahan, disebabkan karena :
Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
Atonia uteri
Perdarahan pada placental bed
- Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonealisasi terlalu tinggi
- Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.
23
Sedangkan tatalaksana tindakan section caesaria di RSUD Dr Moewardi
meliputi:13
1. Elektif/ direncanakan :
- Tentukan umur kehamilan, HPM, DJJ, gerakan janin, USG
- Maturitas para : amniosentesis, pemeriksaan E2, L/S
2. Emergency
Tanpa melihat keadaan tersebut diatas
Operasi sesar dilakukan dengan insisi yang harus cukup besar sehingga
kedua janin dapat dikeluarkan secara atraumatik. Pada beberapa kasus, insisi
vertical di segmen bawah uterus akan lebih menguntungkan.
Sewaktu penyelesaian seksio sesarea dan sesudahnya, uterus harus
berkontraksi dengan kuat. Dapat terjadi perdarahan banyak yang tersembunyi
di dalam uterus dan vagina serta di bawah duk selagi dilakukan penutupan
insisi.
Apabila kelahiran bayi kembar dilakukan pervaginam, setelah lahir bayi
pertama kadang diperluklan operasi sesar, terutama apabila ukuran bayi kedua
jauh lebih besar dari bayi pertama dan dalam posisi lintang atau sungsang.
Seksio sesarea juga harus dilakukan karena serviks segera berkontraksi dan
menebal setelah janin pertama lahir dan tidak lagi membuka.
D. Metode Operatif Wanita
1. Definisi
Tubektomi merupakan tindakan medis berupa penutupan tuba uterina
dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka
panjang sampai seumur hidup. Dahulu tindakan ini disebut sterilisasi dan
dilakukan atas indikasi medis, seperti kelainan jiwa, kemungkinan
kehamilan yang dapat membahayakan nyawa ibu atau penyakit keturunan.
Kini tubektomi dilakukan untuk membatasi jumlah anak.11,12
24
2. Indikasi metode dengan operatif
Metode dengan operasi dewasa ini dijalankan atas dasar sukarela
dalam keluarga berencana. Kerugiannya adalah bahwa tindakan ini dapat
dianggap tidak reversible, walaupun sekarang ada kemungkinan untuk
membuka tuba kembali pada mereka yang akhirnya masih menginginkan
anak lagi dengan operasi rekanalisasi. Sebaiknya tubektomi sukarela
dilakukan pada wanita yang memenuhi syarat-syarat berikut : 12
a. Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup
b. Umur sekitar 30 tahun dengan 3 anak hidup
c. Umur sekitar 35 tahun denga 2 anak hidup
3. Kontra indikasi
Pembedahan tidak boleh dilakukan pada pasien dengan infeksi aktif
seperti infeksi penyakit panggul (PID). Pendekatan laparoskopi juga
dikontraindikasikan untuk pasien dengan masalah jantung atau paru-paru
berat, hernia. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ada beberapa
kontra indikasi antara lain pasien harus membuat permintaan dan kehendak
sendiri dan tidak bertindak di bawah paksaan eksternal. 12
BAB III
25
STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
Tanggal 21 Maret 2012
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. D
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Sawaran Barat 3/2 Colomadu Karanganyar
Status Perkawinan : Kawin
HPMT : 6 Juni 2011
HPL : 13 Maret 2012
UK : 41 +4 minggu
Tanggal Masuk : 21 Maret 2012
Tanggal Periksa : 26 Maret 2012
No.CM : 01118146
Berat badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
2. Keluhan Utama
Hamil lewat waktu
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G4P3A0, 34 tahun dengan keluhan hamil lewat waktu.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien hamil janin kembar. Pasien merasa
hamil 9 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah belum
dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
26
Riwayat sesak nafas : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat Obstetri
I : Perempuan, 11 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 4000 gr
II : Laki-laki, 9 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr
III : Perempuan, 5 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr
IV : Hamil sekarang
7. Riwayat Fertilitas
Baik
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 2 bulan.
Selanjutnya, pasien kontrol rutin di Poli Kandungan RS Dr Moewardi
Surakarta.
9. Riwayat Haid
27
- Menarche : 13 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali dengan suami selama 12 tahun.
11. Riwayat Keluarga Berencana
(+) KB suntik 3 bulanan
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup
Tanda Vital :
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Normochest, retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
28
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada
daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)
Ekstremitas :
Oedema Akral dingin
- -
- -
2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (-)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae
hiperpigmentasi (+)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa dua bagian keras
janin, IU, memanjang, preskep, presbo, kepala
belum masuk panggul, DJJ I (+) 12-11-12 /
regular, DJJ II (+) 12-12-12/ reguler, His (-).
- -
- -
29
Pemeriksaan Leopold
I : Teraba janin kembar, IU, memanjang, TFU 2 cm dibawah
processus xiphoideus
II : Teraba dua bagian yang memanjang di kanan dan kiri, kesan
puka-puki
III : Teraba bagian keras janin di perut bagian bawah di kanan dan
bagian yang lebih lunak di perut bawah ibu bagian kiri, kesan
preskep-presbo
IV : Kepala janin masuk panggul <1/3 bagian.
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,
redup pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ I (+) 12-11-12/reguler, DJJ II (+) 12-12-12/
reguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),
peradangan (-), tumor (-)
Ekstremitas :
Oedema Akral dingin
- -
- -
Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas
normal, portio lunak mencucu di belakang,
pembukaan 0 cm, efficement 10%, kepala turun di
Hodge II, AK (-), KK dan penunjuk kepala belum
dapat dinilai, STLD (-).
UPD : promontorium tidak teraba
linea terminalis teraba > 1/3 bagian
spina ischiadica tidak menonjol
arcus pubis > 90
- -
- -
30
kesan : panggul normal, tipe ginekoid
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 21 Maret 2012 :
Hemoglobin : 11,3 g/dl
Hematokrit : 35 %
Angka Eritrosit : 4,81x106/uL
Angka Leukosit : 13.900/uL
Angka Trombosit : 205.000/uL
Golongan Darah : O
GDS : 97 mg/dL
Ureum : 12 mg/dL
Creatinin : 0,6 mg/dL
Na+ : 140 mmol/L
K+ : 3,5 mmol/L
Ion klorida : 108 mmol/L
SGPT : 13,2 u/l
Albumin : 3,4 g/dl
PT : 13,2 detik
APTT : 25,7
HbS Ag : non reaktif
Nitrazin Test : (-) negatif
2. Ultrasonografi (USG) tanggal 21 Maret 2012 :
Tampak janin kembar, intrauterin, preskep-presbo, DJJ (+), dengan
biometri :
Janin I.
BPD : 90 mm
FL : 64 mm
AC : 314 mm
EFBW : 2803 g
31
Janin II
BPD : 84 mm
FL : 67 mm
AC : 292 mm
EFBW : 2680 g
Plasenta berinsersi di fundus Grade III
Air ketuban kesan cukup
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik
D. KESIMPULAN
Seorang G4P3A0, 34 tahun, uk 41+4 minggu dengan riwayat fertilitas dan
obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine,
memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian,
his (-), DJJ (+), eff. 10%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).
E. DIAGNOSA AWAL
Gemelli pada multigravida hamil post date belum dalam persalinan dengan
cukup anak
F. PROGNOSA
Buruk
G. TERAPI
Sectio caesaria transperitoneal – elektif
Metode Operatif Wanita
Konsultasi anestesi
Konsultasi perinatologi
Siapkan resusitasi bayi
O2 nasal 4 liter/menit
IVFD RL 20 tpm
32
Injeksi cefotaxime 1 gram/ 12 jam IV
H. LAPORAN OPERASI
Tanggal 22 Maret 2012
1. Out come :
Neonatus I : laki-laki, berat badan 2600 gram, panjang badan
46 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 35/37 cm
APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).
Neonatus II : laki-laki, berat badan 3000 gram, panjang badan
49 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 34/33 cm
APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).
2. Diagnosa post operasi :
Post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada
multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak.
Follow up tanggal 23 Maret 2012
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit
N: 84 x/ menit t: 36,70C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant
Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada
..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak
..DPH I
Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Injeksi metronidazol 500 mg/8jam
- Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam
33
- Injeksi Asam traneksamat 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin C 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam
- Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam
Follow up tanggal 24 Maret 2012
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit
N: 82 x/ menit t: 36,70C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant
Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada
..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak
..DPH II
Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Injeksi metronidazol 500 mg/8jam
- Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam
- Injeksi Asam traneksamat 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin C 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam
- Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam
Follow up tanggal 25 Maret 2012
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
34
VS : T : 120/70 mmHg Rr : 20x/ menit
N : 84 x/ menit t : 36,40C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant
Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada
..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak
..DPH III
Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg
- metronidazol 3x500 mg
- sulfas ferosus 1x1
- vitamin C 1x1
Follow up tanggal 26 Maret 2012
Kel : -
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 130/80 mmHg Rr : 20x/ menit
N : 88 x/ menit t : 36,50C
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant
Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada
..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak
..DPH IV
Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg
- metronidazol 3x500 mg
- sulfas ferosus 1x1
- vitamin C 1x1
35
BAB IV
ANALISA KASUS
36
Seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4 minggu dengan riwayat
fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine,
memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his
(-), DJJ (+), eff. 30%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).
Pada kasus di atas, diagnosis gemelli dapat ditegakkan melalui beberapa
pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut berawal dari anamnesis, yaitu ada tidaknya
riwayat keluarga kembar, penambahan berat badan berlebihan. Pemeriksaan
abdomen didapatkan pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.
Kemudian dari Leopold dapat ditegakkan diagnosis gemelli setelah trimester
ketiga, terabanya dua atau lebih bagian besar. Pada pemeriksaan denyut jantung
janin juga didapatkan adanya dua suara denyut jantung. Pemeriksaan penunjang
yang dapat memastikan gemelli, yaitu pemeriksaan ultrasonografi pasien.
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5
minggu melalui USG. Hal ini dijelaskan melalui gambaran jumlah kantung gestasi
(gestasional sac). Namun, yang perlu diingat walaupun sudah didapatkan dua
buah atau lebih gambaran kantung gestasi, suatu kehamilan kembar dapat
ditegakkan dengan syarat sudah ditemukan aktivitas denyut jantung. Gambaran
USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara
dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan
masing-masing janin. Pada pemeriksaan USG saat pasien datang didapatkan
gambaran dua janin dengan dua aktivitas denyut jantung sehingga dapat
ditegakkan gemelli. Pada pemeriksaan juga didapatkan bagian terbawah janin
adalah kepala dan bokong atau dapat dikatakan presentasi kepala-presentasi
bokong. Presentasi akan menentukan persalinannya, karena selain presentasi
kepala-kepala dianggap tidak stabil. Seperti dikatakan literatur bahwa presentasi
kepala-presentasi bokong dapat dilakukan persalinan pervaginam, untuk
mengeluarkan janin dengan presentasi bokong dilakukan versi luar atau persalinan
sungsang.
Pada pasien ini didapatkan presentasi kepala-presentasi bokong, dengan
kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Menurut manajemen persalinan kehamilan
kembar, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan jalan persalinan sungsang
37
pada janin presentasi bokong setelah persalinan janin dengan presentasi kepala.
Namun, perlu diingat bahwa jarak antara keluarnya bayi I dengan bayi II jika
dilakukan persalinan pervaginam harus kurang dari 15 menit. Hal ini bertujuan
mencegah terjadinya gangguan uteroplasenter.
Berdasarkan keterangan dari pasien mengenai HPMT 6 Juni 2011
sedangkan HPL 13 Maret 2012 maka usia kehamilan dapat ditentukan dengan
rumus Naegle, didapatkan usia kehamilan 41+4 minggu termasuk dalam hamil
postdate. Suatu kehamilan disebut hamil post date apabila setelah melewati
waktu hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, namun belum terjadi persalinan.
Pada kehamilan postdate hal yang dilakukan adalah terminasi kehamilan melalui
induksi. Namun, disebutkan bahwa kehamilan overdistensi, misalnya pada
polihidramnion dan kehamilan kembar hal ini menjadi kontraindikasi mengingat
resiko ruptur uteri sehingga diputuskan dilakukan sectio caesaria. Selain itu,
Bishop score rendah dan belum dalam persalinan.
Pada umumnya kehamilan kembar akan lahir saat usia kehamilan preterm.
Namun, pada pasien ini didapatkan kehamilan kembar dengan hamil postdate
yang tidak diketahui penyebabnya, tetapi menurut beberapa sumber menyebutkan
bahwa faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate.
Dan kemungkinan pada pasien ini, faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar
postdate adalah riwayat kehamilan lewat waktu pada kehamilan-kehamilan
sebelumnya. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. Pada
pasien ini juga dilakukan MOW (Metode Operatif Wanita) dengan alasan pasien
berumur 34 tahun dengan tiga anak sebelumnya dan saat ini hamil kembar
sehingga dikatakan cukup anak. Tentu saja prosedur ini dilakukan atas persetujuan
pasien beserta suami.
Dengan demikian, didapatkan kesimpulan bahwa pasien seorang
perempuan, 34 tahun dengan diagnosis gemelli (presentasi kepala-presentasi
bokong) multigravida hamil postdate belum dalam persalinan dan cukup anak.
Tatalaksana pada pasien ini adalah terminasi kehamilan melalui per abdominal,
yaitu sectio caesaria atas indikasi gemelli hamil postdate dengan Bishop score
38
rendah belum dalam persalinan. Pada pasien juga dilakukan MOW sesuai dengan
persetujuan pasien dengan alasan telah cukup anak.
BAB V
SARAN
Setelah persalinan, ibu sebaiknya diedukasi mengenai perawatan luka post
operasi, dan juga pemberian ASI serta kebutuhan asupan gizi bagi ibu sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
39
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-82, 392-3, 426-43.
2. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833
3. Chrisdiono M. A. 2004. Kehamilan Postterm. Dalam : Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. Pp: 32-33.
4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8
5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6
7. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
8. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7
9. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
10. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Last update: 2007. http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27 Agustus 2007
11. BKKBN Jatim. Tubektomi. http://www.bkkbn-jatim.go.id/bkkbn-jatim/html/tubek.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
12. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kandungan. Edisi 2. Cetakan 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal: 568-72
40
13. RSUD Dr Moewardi Surakarta. Prosedur Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. Surakarta: RSUD DR Moewardi; 2008, hal: 12-3, 42-3
14. Caughey, A. Postterm Pregnancy. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/261369-overview. Diakses tanggal 12 April 2012
15. Bun Cheung Y et.al. Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age: A Varying-Coefficient Approach. Am. J. Epidemiol. (2000) 152(12): 1107-1116.
top related