CORPUS ALIENUM

CORPUS ALIENUM

BAB IPENDAHULUAN

Corpus alienum atau benda asing merupakan penyebab terpenting dari morbiditas dan mortalitas pada bagian pediatric. Corpus alienum berupa mineral inert dapat bertahan di tempat untuk waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala dan insersinya mungkin tidak dicurigai kalau tidak secara cermat/meneliti setiap bagian dari mainan anak-anak sebelum membenahi dan merapikannya. 1,2

Bahan- bahan asing yang sering ditemukan biasanya merupakan makanan, mainan, dan peralatan rumah tangga yang kecil. Adanya benda asing pada anak-anak dapat disebabkan oleh faktor kesengajaan. Anak-anak cenderung memasukkan benda kecil yang umumnya adalah benda mati. Benda asing yang lazim ditemukan pada anak-anak adalah uang logam, permen, mainan plastic yang berwarna-warni , manik-manik, kancing, kelereng, kacang-kacangan, kapas dan sebagainya.3

Kasus-kasus corpus alienum terutama terjadi pada anak. Untuk menegakkan diagnosis tidaklah begitu sukar, bila kita waspada terhadap gejala-gejala yang timbul dan juga terutama bila pada anamnesis ada batuk-batuk, sesak nafas dan mengi sesudah penderita tersedak ketika makan. Beratnya gejala yang timbul tergantung dari lokalisasi, besar dan jenis benda asing tersebut. 4

Tersedak benda asing merupakan keadaan gawat darurat yang dapat terjadi pada semua usia, terutama pada bayi dan anak usia kurang dari 3 tahun. Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan gigi molar yang belum sempurna, kecenderungan anak untuk memasukkan benda ke dalam mulut sebagai cara mereka mengenali objek di sekitar mereka dan seringkali berteriak, menangis atau berlari dengan objek di dalam mulut. Pada orang dewasa insidensi aspirasi benda asing sering pada usia dekade ke enam dan ke tujuh. Hal tersebut disebabkan oleh proteksi jalan nafas pada usia tersebut tidak adekuat. 5

Lima puluh lima persen dari kasus benda asing di saluran nafas terjadi pada anak umur kurang dari 4 tahun. Pada tahun 1975 anak dibawah umur 4 tahun, insidens kematian mendadak akibat aspirasi atau tertelan benda asing lebih tinggi. Bayi di bawah umur 1 tahun, gawat nafas karena aspirasi benda asing merupakan penyebab utama kematian. 1,5

Diagnosis pada pasien sering terlambat karena penyebab biasanya tidak terlihat, dan gejalanya tidak spesifik, dan sering terjadi kesalahan diagnosis pada awalnya. Sebagian besar benda asing pada hidung dapat dikeluarkan oleh dokter yang sudah terlatih dengan komplikasi yang minimal. Hasil pemeriksaan radiografi biasanya normal. Endoskopi lunak ataupun kaku sering digunakan untuk memperkuat diagnosis dan untuk mengeluarkan benda asing. Dokter harus memiliki beberapa kecurigaan untuk benda asing pada anak-anak dengan gejala saluran nafas atas yang tidak dapat diterangkan. Sangat penting untuk mengetahui anatomi dan indikasi untuk dirujuk pada subspesialis. 2

Apabila kasus-kasus benda asing ini cepat didiagnosis dan ditanggulangi dengan baik, maka hasilnya juga baik dan kerusakan organ dapat dihindarkan. 4

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 ANATOMI TELINGAMenurut anatomi dan fuungsi, telinga dapat dibagi menjadi telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar menangkap bunyi, menghantarnya dan memperkuatnya kira-kira 15dB pada sekitar 2,5kHz dan menentukan arah datangnya bunyi. Telinga tengah mengubah getaran suara menjadi gelombang cairan. Kemudia telinga dalam mengubah getaran cairan iru menjadi rangsangan saraf. 6

Gambar 1: Anatomi Telinga luar6Telinga Luar Telinga luar termasuk aurikula atau spina, dan liang telinga. Liang telinga mempunyai bagian tulang dan tulang rawan. Telinga luar mempunyai fungsi mengumpulkan dan menghantarkan gelombang bunyi ke strultur-struktur telinga tengah. Karena keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrane timpani dari trauma dan benda asing.6Panjang liang telinga kira-kira 2,5 cm, membentang dari bibir depan konka hingga membrane timpani. Sepertiga bagian luar adalah tuang rawan sedangkan duapertiga bagian dalam adalah tulang. Aliran darah untuk telinga luar berasal dari cabang a. arotis eksterna. Inervasi-sensoris liang telinga luar didapat dari n.V (trigeminus). Kelenjar getah bening terletak dibawah dan menempel pada daun telinga.6,7Telinga Tengah

Gambar 2: Anatomi telinga tengah 7Telinga tengah terdiri dari membrane timpani, cavum timpani, tuba eustachius dan processus mastoideus 8Membrane timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membrane timpani dibagi atas 2 bagian yaitu bagian atas disebut pars flaksida sedangkan bagian bawah disebut pars tensa. Pars flaksida berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pada tensa mempunyai satu lapisan lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.8Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kea rah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membrane timpani kiri dan pukul 5 untuk membrane timpani kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membrane timpani.8Tuba eutachius menghubungkan cavum timpani dengan nasofaring. Muara tuba estachii berbentuk corong menonjol di nasofaring disebut torustubarius dan dibelakangnya terdapat cekungan yang disebut fossa Rosenmuller. 8Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari alat pendengaran (koklea) dan alat keseimbangan ( kanalis semisirkularis,utrikulus, dan sakulus).8Koklea merupakan pipa yang melingkar 2,5 kali pada sebuah sumbu yang mengandung urat saraf dan pembuluh darah. Pada irisan melintang koklea terdapat skala vestibule sebelah atas, skala media pada bagian tengah dan skala timpani di sebelah bawah. Skala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibule disebut membrane vestibule sedangkan dasar skala media adalah membran basalis yang terdapat organ corti didalamnya. Pada skala media ini juga terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut tektoria.82.2 ANATOMI HIDUNGDari luar, hidung berbentuk pyramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah yaitu: pangkal hidung (bridge), batang hidung (dorsum nasi), puncak hidung (hip), ala nasi, kolumela dan lubang hidung (nares anterior). Manakala hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,jaringan kulit dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. Kerangka terdiri dari tulang hidung (os nasal), processus frontalis os maxilla, processus nasalis os frontal. Sedangkan tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung iaitu sepasang kartilago nasalis latelaris superior, sepasang kartilago nasalis latelaris inferior (kartilago ala mayor) dan tepi anterior kartilago septum. 6,7Rongga hidung/cavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan,oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi cavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk cavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut koana yang menghubungkan cavum nasi dengan nasofaring. 6Bagian cavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepatnya dibelakang nares anterior pula disebut vestibulum.Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut panjang yang disebut vibrise. Tiap cavum nasi mempunyai 4 buah dinding iaitu dinding medial,lateral,inferior dan superior. 6Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum nasi dibentuk oleh tulang rawan dan tulang,dimana bagian tulangnya adalah lamina perfendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os palatina sedangkan bagian tulang rawannya adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela.Septum nasi dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulangnya sedangkan diluarnya dilapisi oleh mukosa hidung. Dibagian depan septum nasi terdapat daerah yang disebut little atau pleksus kleselbach yang merupakan tempat pertemuan pembuluh darah di hidung. 6,7Dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior,kemudian yang lebih kecil ialah konka media dan yang lebih kecil lagi ialah konka superior,sedangkan yang terkecil adalah konka suprema (biasanya rudimenter). Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maxilla dan labirin etmoid,sedangkan konka media, superior dan suprema adalah bagian dari labirin etmoid. 6Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus.Tergantung dari letak meatus ada tiga meatus yaitu inferior,media,dan superior.Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada mestus inferior terdapat muara(ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal,sinus maxilla,sinus etmois posterior.Meatus superior terletak diantara konka superior dan konka medis terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. 6,7Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maxilla dan os palatum.Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribiformis,yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.Lamina kribiformis merupakan lempeng tulang yang berasal dari os etmoid, tulang ini berlubang-lubang seperti saringan, tempat masuknya serabut saraf olfaktorius. Dibagian posterior atap rongga hidung terbentuk oleh os sfenoid. Semua bangunan ini membentuk batas rongga hidung. 7Kompleks ostiomeatal (KOM) merupakan celah pada dinding lateral hidung yang dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea. Strukstur anatomi penting yang membentuk KOM adalah prosessus unsinatus, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, bula ethmoid, agger nasi dan resessus frontal. KOM merupakan unti fungsional yang merupakan tempat ventilasi dan drenase dari sinus-sinus yang letaknya di anterior iaitu sinus maksila, ethmoid anterior dan frontal. 8

Gambar 2: Anatomi Hidung 4Berdasarkan teori struktural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah: 6,7,81. Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal. Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir.pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh palut lendir sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37 derajat Celcius. Fungsi pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas. 6,72. Fungsi penghidu kerana terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu. Mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum berfungsi sebagai indera penghidu.6 3. Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang. Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). Hidung membantu pembentukan konsonan nasal (m,n,ng), rongga mulut tertutup dan hidung terbuka dan palatum mole turun untuk aliran udara. 7,8

2.3 ANATOMI TENGGOROKANTenggorokan adalah bagian kompleks anatomi, bukan hanya sebagai saluran pernapasan bagian atas tetapi membantu pada tahap awal pencernaan bersama dengan membantu bentuk pembicaraan. Secara umum tenggorokan. Secara umum, tenggorokan terdiri dari: 6,7,8a. FaringFaring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran pernapasan (nasofarings) pada bagian depan dan saluran pencernaan (orofarings) pada bagian belakang. Pada bagian belakang faring (posterior) terdapat laring (tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui faring akan menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara.6Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan karena saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita akan mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga mengakibatkan gangguan kesehatan.6,7Fungsi utama faring adalah menyediakan saluran bagi udara yang keluar masuk dan juga sebagai jalan makanan dan minuman yang ditelan, faring juga menyediakan ruang dengung (resonansi) untuk suara percakapan.6

b. TrakeaTrakea berupa pipa yang panjangnya 10 cm, terletak sebagian di leher dan sebagian di rongga dada (torak). Dinding trakea tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan.6Trakea terletak di sebelah depan kerongkongan (faring). Di dalam rongga dada, trakea bercabang menjadi dua cabang bronkus. Di dalam paru-paru, bronkus bercabang-cabang lagi menjadi saluran yang sangat kecil disebut bronkiolus. Ujung bronkiolus berupa gelembung kecil yang disebut gelembung paru-paru (alveolus).6c. Laring Laring merupakan suatu saluran yang dikelilingi oleh tulang rawan. Laring berada diantara orofaring dan trakea, didepan lariofaring. Salah satu tulang rawan pada laring disebut epiglotis. Epiglotis terletak di ujung bagian pangkal laring. Laring diselaputi oleh membrane mukosa yang terdiri dari epitel berlapis pipih yang cukup tebal sehingga kuat untuk menahan getaran-getaran suara pada laring. Fungsi utama laring adalah menghasilkan suara dan juga sebagai tempat keluar masuknya udara.7Pangkal tenggorok disusun oleh beberapa tulang rawan yang membentuk jakun. Pangkal tenggorok dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorok (epiglotis). Pada waktu menelan makanan, katup tersebut menutup pangkal tenggorok dan pada waktu bernapas katup membuka. Pada pangkal tenggorok terdapat selaput suara yang akan bergetar bila ada udara dari paru-paru, misalnya pada waktu kita bicara. 7d. EsophagusEsophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut kelambung. Dalam perjalanannya dari faring menuju gaster, esophagus melalui tiga kompertemen, yaitu leher, toraks, dan abdomen. Esophagus yang berada dileher adalah sepanjang lima sentimeter dan berjalan diantara trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga toraks setinggi manubrium sterni.6,7Didalam rongga dada, esophagus berada dimediastinum posterior mulai dibelakang aorta dan bronkus cabang utama kiri, kemudian akan membelok kekanan berada disamping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk kedalam rongga perut melalui hiatus esophagus dari diafragama dan berakhir dikardia lambung. Panjang esophagus yang berada dirongga perut berkisar dua sampai empat sentimeter. Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring, sedangkan dua pertiga bagian bawah adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkular dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. esofagus menyempit pada tiga tempat, penyempitan pertama yang bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esophagus. Yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos.7Penyempitan kedua terletak dirongga dada dibagian tengah , akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus difragama, yaitu tempat esophagus berakhir dikardia lambung, otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter. Esophagus mendapat darahnya dari banyak ateri kecil. Bagian atas esophagus yang berada dileher dan rongga dada mendapat darah dari a. tiroidea inferior. Beberapa cabang arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esophagus dihiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah dari arteri frenika inferior kiri dan cabang arteri gastrika kiri.

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1 CORPUS ALIENUM DI HIDUNGGejala umumnya didapatkan rhinore unilateral disertai obstruksi nasi unilateral sebagai keluhan utama dan keluhan lain seperti napas berbau busuk dan secret berbau busuk. Benda asing umumnya ditemukan di anterior vestibulum atau pada meatus inferior sepanjang dasar hidung. Tidak satupun benda asing boleh dibiarkan dalam hidung oleh karena bahaya nekrosis dan infeksi sekunder yang mukin timbul, dan kemungkinan aspirasi kedalam saluran pernapasan bawah. 2Pada pemeriksaan intranasal, umumnya rhinolit dapat ditemukan dengan rhinoskopi anterior berupa massa kalsifikasi yang berwarna abu-abu dan gelap, dengan konsistensi yang keras seperti batu dan permukaan yang irregular. 9Untuk memeriksa hidung bagian dalam dapat digunakan speculum hidung dan penlight. Pada inspeksi akan telihat benda asing yang terjepit dalam hidung. 9

Gambar 3: Pemeriksaan rhinoskopi anterior 9

Gambar 4: Letak predileksi benda asing di hidung 6Foto rontgen dan endoskopi juga dapat memberikan informasi tambahan dalam menegakkan diagnosa Benda asing hidung. CT-scan terkomputerisasi bisa digunakan untuk menggambarkan ukuran dan lokasi benda asingdengan akurat. Pemeriksaan rontgen juga bisa digunakan untuk menguatkan dasar diagnosis dan untuk mengevaluasi efek destrukstif dari batu tersebut di dalam rongga nasal. 9,10

Gambar 5: Benda asing dalam hidung 10Banyak cara yang dapat digunakan untuk mengeluarkan benda asing dari dalam hidung, diantaranya adalah dengan menggunakan pengait (hook), Suction-tip catheter, dan Balloon catheters. Kebanyakan benda asing pada hidung bisa diambil dengan mudah dan aman oleh dokter umum. Kebutuhan untuk melaksanakan evakuasi yang darurat jarang terjadi, dan oleh karena itu dibutuhkan persiapan yang matang baik dari segi instrumen maupun pasien. Evakuasi sebaiknya dilakukan pada saat pasien kooperatif dan bisa dikendalikan, karena kegagalan pada percobaan pertama hanya akan membuat percobaan berikutnya lebih sulit.2,9

Sebelum tindakan, dilakukan premedikasi dengan phenylephrine 0,5% untuk mengurangi edema mukosa hidung dan semprotkan juga lidokain aerosol sebagai anestesi lokal.1 NFB dapat dikeluarkan oleh klinisi yang berpengalaman dan yakin dapat mengeluarkannya. Bila klinisi ragu untuk ekstraksi, sebaiknya tidak dipaksakan dan dirujuk ke dokter spesialis THT secepatnya. Upaya pengeluaran benda asing yang berulang namun tidak berhasil dapat menimbulkan trauma dan berpotensi mendorong benda asing semakin dalam. Proses ekstraksi juga tidak boleh dilakukan dengan instrumentasi yang tidak optimal. Proses pengeluaran dilakukan dalam sedasi adekuat jika pasien tidak kooperatif.

Terdapat beberapa teknik pengeluaran benda asing dalam hidung. Penggunaan salah satu teknik disesuaikan dengan jenis benda asing, peralatan yang tersedia, dan kenyamanan klinisi dalam melakukan teknik tersebut. Untuk benda asing yang dapat terlihat dengan mudah, tidak bulat, tidak rapuh, sebagian besar klinisi menggunakan instrumentasi langsung. Jika objek tidak mudah terlihat, berbentuk bundar, atau tidak dapat dikeluarkan dengan instrumentasi langsung, digunakan kateter balon. Untuk objek yang besar dan menyumbat, digunakan teknik tekanan positif.

1. Instrumentasi langsung/ Direct instrumentationTeknik ini digunakan untuk mengeluarkan benda asing yang dengan mudah terlihat, tidak bundar, dan tidak rapuh. Instrumen yang dapat digunakan adalah hemostats, forceps alligator, dan bayonet. Benda asing yang bulat sulit dikeluarkan dengan teknik ini karena sulit dijepit. Kesalahan minimal dapat mendorong benda asing lebih ke posterior. Sedangkan benda asing yang rapuh sulit dikeluarkan dengan teknik ini karena mudah hancur. PengaitPengait digunakan untuk objek yang dengan mudah terlihat namun sulit untuk dijepit. Pengait diletakkan di belakang benda asing kemudian dirotasikan sehingga pengait berada pada sudut yang lebih di belakang dari objek. Objek kemudian ditarik keluar.

Gambar 6. Pengait (hook) untuk mengambil benda asing di hidung

Forsep berkait (bayonet atau aligator) bisa digunakan untuk mengambil benda asing. Bila benda asing ukurannya kecil dan terletak dekat dengan nares anterior, maka bisa dengan mudah diambil dengan menggunakan forsep. Namun benda asing yang besar, padat, halus, dan bulat cenderung lebih sulit untuk diraih dan bisa terdorong lebih jauh ke dalam bila menggunakan forsep.

Gambar 8. Hartman Alligator Forceps

REFERENSI1. Lalwani, M. Diagnosis & Treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. Amerika. The McGraw-Hill Companies.2008.2. Ludman, Harold. Petunjuk Penting Pada Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan. Jakarta. Hipokrates. 1996 3. Adams, George L. Boeis. Buku Ajar Penyakit THT. Ahli bahasa, Caroline Wijaya. Ed 6. Jakarta. EGC. 1997.4. Sugito, HMM Tarigan, LS Soeroso, RS Parhusip. Benda Asing di Saluran Pernapasan. Bagian Ilmu Penyakit Paru, Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. UPF Paru Rumah Sakit Dr Pirngadi, Medan. 19925. Novialdi, Ade Asyari. Benda Asing Ikan di Hipofaring. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang6. Keel,Zakboek;et.all. Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung dan Telinga. Edisi 12. Jakarta: EGC.2009.7. snell8. Ballenger, JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher jilid dua. Alih bahasa, staf ahli bagian THT RSCM FKUI. Ed 13. Jakarta. 1997.9. Efiaty AS dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,Tenggorokkan-Kepala Leher Ed 6. Jakarta. FKUI. 2007.\THT RSUPM 1