BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Hemoroid adalah bagian vena verikosa pada kanalis ani, hemoroid timbul akibat

kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi pada

usia diatas 25 tahun.

( Price dan Wilson, 2006 )

Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid

internal yaitu hemoroid yang terjadi diatas spingter anal sedangkan yang muncul

di spingter anal disebut hemoroid eksternal.

( Suzanne C. Smeltzer, 2006 )

Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal

dari fleksus hemoroidalis yang merupakan keadaan patologik.

( Sjamsuhidayat, R. – Wim de Jong, 2010 )

B. Etiologi

Ada beberapa penyebab diantaranya herediter merupakan penyebab hemoroid

yang merupakan kelemahan dinding pembuluh darah. Banyak anatomi antar

pleksus terhambatnya aliran vena fleksus hemoroidalis superior yang menuju ke

vena portal. Pekerjaan juga merupakan salah satu penyebab terjadinya hemoroid,

misalnya terlalu lama duduk atau berdiri, dan beberapa faktor resiko lainnya

seperti mengedan saat buang air besar yang sulit, pola BAB yang salah ( lebih

banyak memakai jamban duduk, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen

karena tumor (tumor usus, abdomen), kehamilan, faktor usia, konstipasi kronik,

diare kronik atau diare akut yang berlebihan, kurang asupan cairan, makanan

berserat (sayur dan buah), kurang olahraga dan penyakit lain yang menyebabkan

hemoroid seperti hipertensi portal.

C. Patofisiologi

Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena

hemoroidialis yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus. Yang diawali karena

sering terjadinya peningkatan intra abdomen dan penekanan vena hemoroid,

penekanan tersebut terjadi ketika rectum melebar, lalu terisi oleh suatu yang

keras seperti feses yang keras yang disebabkan oleh kurang nya konsumsi serat.

Hal inilah yang dapat menjadikan sumbatan. Jika sumbatan tersebut berlangsung

terus menerus, dapat menyebabkan terjadi pelebaran pada vena hemoroid yang

permanen. Akibat dari sumbatan tersebut maka akan terjadi trombosis, distensi,

dan perdarahan yang akan terjadi.

Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Adapun

hemoroid interna dapat dibagi berdasarkan gambaran klinis yaitu derajat 1

apabila terjadi pembesan hemoroid yang tidak prolaps keluar anus. Hanya dapat

dilihat dengan anorektoskop, derajat ke dua pembesaran hemoroid yang prolaps

dan menghilang atau masuk sendiri kedalam anus secara spontan, derajat ke tiga

pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi kedalam anus dengan

bantuan dorongan jari dan derajat ke empat prolaps hemoroid yang permanen.

Rentang dan cenderung mengalami trombosis dan infrak.

( Marcellus Simardibrata K. 2009)

Manisfestasi dari hemoroid yaitu dapat menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan

sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi.

Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema

yang sering disebabkan oleh trombosis. Juga dapat menimbulkan iskemia pada

area tersebut dan nekrosis. Dapat juga terjadi konstipasi serta dapat terjadi

prolaps setelah banyak duduk atau berdiri lama.

Adapun komplikasi dari hemoroid antara lain terjadinya perdaharan, pada

derajat satu darah keluar menetes dan memancar, terjadi trombosis karena

hemoroid keluar sehingga lama-lama darah akan membeku dan terjadi

trombosis, dan peradangan kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid

dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada

kuman.

D. Penatalaksanaan Medis

Pasien yang dirawat dengan diagnosa post operasi hemoroidektomi harus

diperlakuakn langsung sebagai pasien, dan berikan pengobatan sebagai berikut :

1. Konservatif

a. Farmakoterapi

Obat-obat farmakoterapi dibagi atas 4 yaitu :

1) Obat memperbaiki defekasi

Suplemen serat (fiber supplement), pelincir atau pelicin tinja (stool

softener)

2) Obat simtomatik

Bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri,

pengurangan keluhan sering dicampur pelumas (lubricant)

vasokontriktor, dan antiseptik lemah. Anastesi lokal digunakan untuk

menghilangkan nyeri serta diberikan kortikosteroid.

3) Obat menghentikan perdarahan

Dapat diberikan psylium yang digunakan untuk menghentikan

perdarahan pre dan post op hemoroidektomi.

4) Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid

Diberikan diosminthesperidin untuk memperbaiki gejala inflamasi,

kongesti, edema dan prolaps.

b. Non Farmakoterapi

Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan

dan minum, perbaikan pola / cara defekasi dengan mengusahakan buang

air besar tiap hari ( bowel manajemen program ) terdiri dari diet atau

pemberian diet tinggi serat jika di indikasikan ( makanan berserat ), cairan

( minimal 30-40 ml/kgBB/hari ), serat tambahan ( suplemen serat ), pelicin

feses serta perubahan perilaku buang air besar seperti mengejan yang

berlebihan, rendam duduk dengan PK dapat dilakukan serta mobilisasi

guna mempercepat penyembuhan.

2. Operatif

a. Sclero terapi dilakukan dengan agen sclerosing diantara sekitar vena yang

akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis. Prosedur

ini dapat dilakukan dengan pasien rawat jalan dengan anjuran 1-4 x injeksi

pada pasien selama 5-7 hari , dan kemudian agen tersebut dapat

menimbulakan jaringan parut pada kanal anus.

b. Hemoroidektomi dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa

vena hemoroidalis yang melebar yang terlihat dalam proses ini. Selama

pembedahan, spingter rectal biasaya didilatasi secara digital dan hemorid

diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian

dieksisi.

c. Laser Nd : YAG digunakan dalam mengeksisi hemoroid, terutama

hemoroid eksterna. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri,

hemoragi dan abses jaringan serta jarang menjadi komplikasi pada periode

pasca-operatif.

E. Pengakajian Keperawatan

1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Malaise, cepat lelah. Imsomnia, tidak teratur

karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas / kerja

sehubungan dengan efek proses penyakit.

2. Sirkulasi

Tanda : Takikardia, Kemerahan, area ekimosis, TD hipotensi.

3. Integritas Ego

Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal. Faktor stress akut/ kronis. Faktor

budaya. Peningkatan prevelensi pada populasi yahudi.

Tanda : Menolak, perhatian menyembpit, depresi.

4. Eliminasi

Gejala : Tekstur feses berfariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair.

Tanda : Menurunya bising usus, tak ada peristaltik yang dapat dilihat.

5. Makanan/ Cairan

Gejala : Anoreksia, mual/ muntah, penurunan berat badan, tidak toleran

terhadap diet/ sensitif.

Tanda : Penurunan lemak subkutan/ massa otot. Kelemahan tonus otot dan

turgor kulit buruk, membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga

mulut.

6. Hygiene

Tanda : Ketidak mampuan mempertahankan perawatan diri, stomatitis

menunjukkan kekurangan vitamin, bau badan.

7. Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Nyeri/ nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. Titik nyeri berpindah,

nyeri tekan (artritis). Nyeri mata, foto fobia (iritis).

Tanda : Nyeri tekan abdomen/ distensi.

8. Keamanan

Gejala : Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, artritis,

peningkatan suhu 39,6-40oC.

Tanda : Lesi kulit mungkin ada. Ankilosa spondilitis. Ureitis, konjungtivitis.

9. Seksualitas

Gejala : Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas sosial.

10. Interaksi Sosial

Gejala : Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi.

Ketidakmampuan aktivitas dalam sosial.

11. Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala : Riwayat keluarga berpenyakit

12. Pemeriksaan Diagnostik

a. Contoh feses (pemeriksaan digunakan dalam diagnosa awal dan selama

kemajuan penyakit) : terutama yang mengandung mukosa, darah, pus,

dan organisme usus, khususnya entamoba histolitika.

b. Darah lengkap : dapat menunjukkan anemia hiperkronik

c. Kadar besi serum : rendah karena kehilangan darah.

d. Masa protombin : memanjan pada kasus yang berat karena gangguan

faktor VII dan X disebabkan karena kekurangan vitamin K.

e. Prostagsimoidoskopi : memperlihatkan ulkus, edema, hiperemia, dan

inflamasi (akibat infeksi sekunder mukosa dan submukosa). Area yang

menurun fungsinya dan perdarahan karena nekrosis dan ulkus terjadi

pada 85% bagian pada pasien ini.

f. Elektrolit : penurunan kalium dan magnesium umum pada penyakit berat.

g. Kadar albumin : penurunan karena kehilangan protein plasma/ gangguan

fungsi hati.

h. Alkali fosfatase : meningkat, juga dengan kolesterol serum dan

hipoproteinemia, menunjukkan gangguan fungsi hati.

i. Trombositosis : dapat terjadi karena proses penyakit inflamasi.

j. Sitologi dan biopsi rektal : membedakan antara proses infeksi dan

karsinoma.

k. Enema barium : dapat dilakukan setelah pemeriksaan visualisasi dapat

dilakukan meskipun jarang dilakukan selama akut, tahap kambuh, karena

dapat membuat kondisi eksorsibasi.

l. Kolonoskopi : mengidentifikasi adesi, perubahan lumen dinding.

m. ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) atau LED (Laju Endap Darah ) :

meningkat karena beratnya penyakit.

n. Sumsum tulang : menurun secara umum pada tipe berat/ setelah

inflamasi panjang.

F. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Pre Operatif

1. Ansietas berhubungan dnegan faktor psikologi dan dilakukan tindakan

pembedahan.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan utama perforasi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kulit/ jaringan, eksoriasi fisura

perirektal, pelebaran vena hemoroidalis.

Diagnosa Post Operatif

1. Nyeri berhubungan dengan intervensi pembedahan.

2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan

primer.

3. Resiko konstipasi yang berhubungan dengan status puasa dan defekasi yang

snagat nyeri.

4. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dnegan dekatnya lokasi

pembedahan dengan lokasi kandung kemih serta efek dari anestesi.

5. Intoleran aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan/

ketahanan nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi.

G. Perencanaan Keperawatan

Pre Operatif

1. Ansietas berhubungan dnegan faktor psikologi dan dilakukan tindakan

pembedahan.

Tujuan : Ansietas dapat berkurang

Kriteria Hasil : Menunjukkan rileks dan melaporkan penurunan ansietas

sampai tak dapat ditangani. Menyatakan kesadaran perasaan

ansietas dan cara sehat menerimanya.

Perencanaan

Mandiri

a. Catat petunjuk perilaku mis., gelisah, peka rangsang, menolak, kurang

kontak mata, perilaku menarik diri.

b. Dorong menyatakan perasaan dan beri perhatian

c. Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan yang diekspresikan orang

lain

d. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan mis.,

tirah baring, pembatasan masukan peroral dan prosedur.

e. Berikan lingkungan tenang dan istirahat.

f. Dorong pasien/ orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku

perhatian.

g. Bantu pasien untuk mengidentifikasi/ memerlukan koping masa lalu.

h. Bantu pasien belajar mekanisme koping baru.

Kolaborasi

a. Berikan obat sesuai indikasi.

b. Rujuk pada spesialis psikiatrik perawat, pelayanan sosial, penasehat

agama.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan utama perforasi.

Tujuan : Pertahanan primer yang adekuat

Kriteria hasil : Pencapaian pemulihan luka tepat waktu

Perencanaan

Mandiri

a. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.

b. Observasi pernyataan luka, karakter drainase, adanya inflamasi.

c. Pantau pernafasan dan bunyi nafas.

d. Observasi terhadap tanda dan gejala peningkatan nyeri.

e. Pertahankan perawatan luka aseptik.

f. Berikan obat sesuai indikasi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kulit/ jaringan, eksoriasi fisura

perirektal, pelebaran vena hemoroidalis.

Tujuan : Nyeri berkurang atau tidak ada

Kriteria hasil : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol. Tampak rileks dan

mampu tidur/ istirahat dengan tepat.

Perencanaan

Mandiri

a. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.

b. Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lama, intersitas (skala

0-10).

c. Catat petunjuk non-verbal.

d. Kaji ulag faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.

e. Izinkan pasien untuk memuali posisi yang nyaman.

f. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas senggang

g. Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/ lap setelah defekasi dan

berikan perawatan luka.

h. Berikan rendam duduk dengan tepat.

i. Observasi adanya isiorektal dan fistula perianal.

j. Observasi/ catat adanya distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan

TD.

Kolaborasi

a. Lakuakan modifikasi diet sesuai resep.

b. Berikan obat sesuai indikasi.

c. Bantu dnegan mandi duduk (rendam) sesuai indikasi.

Post Operatif

1. Nyeri berhubungan dengan intevensi pembedahan

Tujuan : Nyeri dapat ditekan dan berkurang

Kriteria hasil : Mengungkapkan peningkatan tingkat kenyamanan.

Memperlihatkan afek yang lebih rileks.

Perencanaan

a. Ketika tirah baring, miringkan tubuh pasien setiap 2 jam.

b. Berikan anelgesik sesuai kebutuhan, jika penggunaan sale diprogramkan,

pertama lakukan test alergi. Kaji keefektifan pereda nyeri.

c. Minta pasien menghindari posisi terlentangjika mungkin : tempatkan

bantal diantara kedua lutut sementara tubuh dalam posisi miring.

d. Pantau keefektifan kompres basah dan hangat atau kompres dengan

kantong es.

e. Ambulasi pasien dengan bantuan : berikan gelfoam atau flatation flad

untuk duduk : hindari ban karet yang cenderung meregangkan bokong dan

menimbulkan ketidak nyamanan lanjut.

f. Berikan periode istirahat berencana : minta pasien untuk tidak duduk

dikursi dalam waktu lama.

g. Berikan analgesik sebelum melepaskan tampon.

h. Pantau rendam duduk untuk mengkaji keefektifan.

2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan ketidah adekuatan pertahanan

primer.

Tujuan : Pertahanan primer yang adekuat

Kriteria hasil : Luka sembuh secara adeuat. Jaringan diskitar luka bersih,

kering dan utuh

Perecanaan

a. Pantau TTV setiap 4 jam, laporkan peningkatan suhu tubuh.

b. Observasi balutan setiap 2-4 jam, periksa perdarahan, drainase, bau, dan

keadaan tampon.

c. Ganti balutan bila perlu : pasang kassa petrolium (petrolium gauze)

d. Bersihkan daerah perianal setiap kali selesai defekasi dan jaga agar daerah

tersebut selalu bersih serta kering.

e. Kaji tanda-tanda penyembuhan.

f. Cukur daerah perianal untuk mencegah iritasi dan infeksi.

g. Instruksikan pasien melaksanakan irigasi luka jika sesuai.

3. Resiko konstipasi yang berhubungan dnegan status puasa dan defekasi yang

sangat nyeri.

Tujuan : Konstipasi tidak terjadi

Kriteria hasil : Bising usus normal. Feses yang dikeluarkan sudah berbentuk

dan lunak

Perencanaan

a. Pertahankan puasa sampai mual berkurang

b. Berikan diet lunak rendah sisa sesuai toleransi

c. Tingkatkan asupan cairan sampai 2000-2500 ml/hari, kecuali terdapat

kontra indikasi

d. Pantau bising usus tiap 4 jam

e. Berikan pelunak feses, dorong defekasi segera ketika ada dorongan,

berikan privasi.

f. Pantau keefektifan pelunak feses.

g. Dorong aktifitas dan ambulasi segera mungkin.

4. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dnegan dekatnya lokasi

pembedahan dengan lokasi kandung kemih serta efek dari anestesi.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan eliminasi urine

Kriteria hasil : Melaporkan bahwa urine berwarna kuning muda serta jernih

dan jumlah yang adekuat. Mengekspresikan kemampuan

berkemih tanpa gangguan rasa nyaman.

Perencanaan

a. Ukur asupan dan haluaran selama 24 jam, observasi tanda retensi urine

b. Jika perlu, lakuakan tindakan yang menstimulasi pasien untuk berkemih,

buka keran air didekat pasien, tuangkan air hangat pada abdomen bawah

pasien, dan masukkan tangan pasien kedalam air.

c. Bantu pasien berkemih.

d. Dorong dan bantu ambulasi untuk meningkatkan perasaan ingin berkemih.

5. Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan

kekuatan/ ketahanan nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi.

Tujuan : Tidak terjadi kelemahan umum dan tidak terjadi keterbatasan

aktivitas.

Kriteria Hasil : menyatakan pemahaman situasi/ faktor resiko dan program

pengobatan individu. Menunjukkan teknik/ perilaku yang

memampukan kembali melakukan aktivitas. Melaporkan

kemampuan melakukan peningkatan toleransi aktivitas.

Perencanaan

a. Tingkatkan tirah baring serta berikan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung sesuai keperluan.

b. Ubah posisi sesering mungkin.

c. Lakukan tugas dengan cepat dan sesuai toleransi.

d. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu latihan rentang gerak sendi

pasif.

e. Dorong penggunaan teknik manajemen stress. Mis., relaksasi progresif,,

visualisasi, bimbingan imajinasi.

f. Berikan obat sesuai indikasi mis., sedatif dan antiansietas.

H. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan

yang spesifik (lyer et al., 1996). Yang dimulai setelah rencana intervensi disusun

dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan.

(Nursalam)

Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang

telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,

pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Perencanaan asuhan

keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien mempunyai keinginan

untuk berpartisipasi dalam implementasi asuhan keperawatan. Selama tahap

implementasi, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan

keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. Dan didokumentasikan

kedalam format yang telah ditetapkan oleh instansi.

Penyusunan asuhan keperawatan melalui tiga tahap yaitu tahap persiapan,

intervensi dan pendokumentasian.

1. Tahap persiapan

Tahap awal pelaksanaan asuhan keperawatan menuntut perawat

mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk melakukan intervensi.

Yang meliputi kegiatan meninjau ulang (review) asuhan keperawatan yang

telah diidentifikasi pada tahap perencanaan. Menganalisis pengetahuan dan

ketrampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui kompliksai dari

intervensi keperawatan yang mungkin timbul, menentukan dan

mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan lingkunngan yang

kondusif sesuai dengan intervensi, mengidentifikasi aspek hukum dan kode

etik keperawatan terhadap resiko yang mungkin muncul akibat dilakukan

intervensi.

2. Tahap Intervensi

Dalam melakuakan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap

pendekatan yaitu, independen, dependen, dan interdependen. Tindakan

keperawatan secara independen adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh

perawat tanpa petunjuk dan perintah oleh dokter dan tenaga kesehatan

lainnya. Interdependen adalah tindakan keperawtan yang menjelaskan suatu

kegiatan dan memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, mis.,

tenaga sosial, ahli gizi da dokter. Sedangkan dependen adalah tindakan yang

berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.

3. Tahap Dokumentasi

Implementasi asuhan keperawatan harus diikuti oleh pendokumentasian yang

lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian yang terjadi dalam proses

keperawatan. Ada tiga model pendokumentasian yang digunakan dalam

proses keperawatan, yaitu sources- oriented records, problem-otiented records

(POR), dan Computer-assicsted record.

I. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan

implementasinya. Menurut griffith dan Cristensen (1986), evaluasi sebagai suatu

yang direncanakan dan perbandingan yang sistemik pada status kesehatan klien.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

Hal ini dapat dilakukan dengan melihat respons klien terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan (lyer

et al., 1996) yaitu Mengakhiri rencana asuhan keperawatan, Memodifikasi

rencana asuhan keperawatan, dan Meneruskan asuhan keperawatan

Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi

1. Mengukur pencapaian tujuan klien

Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data

yang akan digunakan dalam evaluasi. Adapun faktor yang dievaluasi

mengenai status kesehatan klien terdiri atas beberapa komponen.

a. Kognitif (pengetahuan)

Tujuannya, mengidentifikasi pengetahuan spesifik yang diperlukan

setelah klien diajarkan teknik-teknik tertentu. Meliputi pengetahuan klien

terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya, pengobatan, diet,

aktivitas, persediaan alat-alat, risiko komplikasi, gejala yang hatus

dilaporkan, pencegahan, pengukuran. Dapat diperoleh melalui :

1) Wawancara

Cara terbaik untuk mengevaluasi pengethauan klien. Strategi untuk

mengetahui tingkatan pengetahuan klien :

a) Recall knowledge : menanyakan kepada klien untuk mengingat

beberapa fakta.

b) Komprehensif : menanyakan kepada klien untuk menanyakan info

yang spesifik dengan kata-katanya sendri.

c) Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotensi dan tanyakan

intervensi yang tepat terhadap apa yang ditanyakan.

2) Tes tertulis

Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untu mengevaluasi

pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajarkan.

b. Afektif (status emosional )

Penilaian afektif klien cenderung bersifat subjektif dan sangat sukar

dievaluasi. Ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu

indikasi terhadap staus emosoi klien.

1) Observasi secara langsung. Perawat mengobservasi ekspresi wajah,

postur tubuh, nada suara, dan isi pesan secara verbal pada waktu

melakukan wawancara.

2) Umpan balik dari profesi kesehatan lain. Perawata dapat

menginformasikan profesi kesehatan lain untuk memberikan umpan

balik (feedback) mengenai hasil observasi keadaan lien. Dapat

dilakukan dengan berkomunikasi secara informal, pada saat rapat

rapat tentang keadaan klien, dan didalam laporan pergantian jam

dinas. Dengan adanya umpan balik dan tukar menukar informasi

tersebut maka perawat akan mendapatkan banyak keuntungan.

c. Psikomotor

Biasanya lebih mudah dievaluasi dibandingkan dnegan lainnya jika perlu

yang dapat diobservasi sudah diidentifikasi pada kriteria hasil (tujuan),

dan dapat dilakukan observasi perilaku secara langsung.

d. Perubahan fungsi tubuh

Evaluasi pada komponen perubahan fungsi tubuh mencakup beberapa

aspek status kesehatan klien yang dapat diobservasi. Dengan cara

memfokuskan pada bagian fungsi fungsi kesehatan klien berubah setelah

dilakukan asuhan keperawatan. Evaluasi pada gejala yang spesifk

digunakan untuk menilai penurunan atau peningkatan gejala yang

mempengaruhi status kesehatan klien. Dilakukan secara langsung,

wawancara, dan pemeriksaan fisik.

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini yaitu klien telah mencapai

hasil yang ditentukan dalam tujuan, klien dalam proses mencapai hasil yang

ditentukan, klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.

Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses (formatif) dan

melihat hasilnya (sumatif).

a. Evaluasi proses

Fokus pada evaluasi proses (sumatif) adalah aktivitas dari proses

keperawatan dan hasil kualitas hasil pelayanan asuhan keperawatan.

Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang

telah ditentukan tercapai. Sistem penulisan pada tahap evaluasi ini dapat

memnggunakan sistem SOAP atau model dokumentasi lainnya.

b. Evaluasi hasil. Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku

atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi

ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel dan efisien.

c. Komponen evaluasi

Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi lima komponen (pinnell dan

Meneses, 1986)

1) Menentukan kriteria, standar praktek, dan pertanyaan evaluatif

a) Kriteria

Digunakan sebagai pedoman observasi untuk mengumpulkan data

dan sebagai enentuan kesahihan data yang terkumpul. Digunakan

pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil menandakan hasil

akhir asuhan keperawatan.

b) Standar praktik

Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluai

praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal

yang harus dilaksanakan dan dapat digunakna sebagai suatu model

untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil,

penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik

keperawatan saat ini.

c) Pertanyaan evaluatif

Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan

pertanyaan evaluatif (evaluative questions) sebagai dasar

mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien

terhadap intervensi. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk

mengevaluasi :

Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengajian pada klien ?

Diagnosis : apakah diagnosis bersama dengan klien ?

Perencanaan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam

perencanaan ?

Implementasi : apakah klien telah mengetahui tentang intervensi

yang akan diberikan ?

Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan ?

2) Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru

terjadi

Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan.

Perawat yang profesional pertama kali mengkaji dan menyusun

perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam

mengevaluasi respon klien terhadap intervens yang diberikan. Perawat

lain yang membantu dalam memberikan intervensi kepada klien harus

berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat

jika lebih dari satu oran yang ikut melakukan evaluasi.

3) Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar

Perawat melakukan ketrampilan dalam berfikir kritus, kemamuan

dalam menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan

klinik. Sangat diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan

pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi

dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan

yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada.

4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini

adalahmenyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah

dilaksanakan. Kemudian menentukan kesimpulan pada setiap

diagnosis yang telah dilakukan intervensi.

5) Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan

Pada tahap ini perawat melakuakan suatu intervensi berdasarkan hasil

kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan,

kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengkajian

dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus

perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan

keperawatan.

d. Dokumentasi

Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada

rekam medik (medical record). Penggunaan istilah yang tepat perlu

ditekankan pada penulisannya untuk menghindarai salah persepsi dan

ketidak jelasan dalam menyusun asuhan keperawatan lebih lanjut.