PERAN FARMAKOTERAPI PADA ASMA

*yang diberi highlight kuning itu tidak diajarkan oleh bapaknya ya.

Untuk membuktikan fungsi dari suatu obat, perlu dilakukan penelitian. Semakin tinggi bukti semakin

baik. Level of evidence

Tujuan pengobatan

- Untuk mengetahui peningkatan perawatan asma

- Untuk mengetahui kombinasi obat yang paling manjur dan hemat biaya

Asuhan Gizi Klinik 3rd

Trauma, Alergi dan Kritis

5th edition

Peran Farmakoterapi pada Asma

The Authors: Anis & Mia

dr. Rustamaji, M. Kes

5 September 2014

GINA Goals of Asthma Management

a. Mencapai dan mengontrol gejala asma

b. Memelihara tingkat aktivitas normal termasuk olahraga

c. Memelihara fungsi paru-paru agar selalu normal

d. Mencegah asma yang semakin parah

e. Menghindari efek yang merugikan dari obat asma

f. Mencegah mortalitas dari asma

Langkah-langkah penting pada manajemen mengontrol asma :

- Membuat diagnosis asma

- Menilai keparahan

- Implementasi perawatan asma

Membuat tujuan untuk mengontrol asma

Mencegah/menghindari allergen

Farmakoterapi

- Mencapai dan mengontrol perkembangan asma

Diagnosis asma

Step 1

Suspect asthma on basis of symptoms and signs, particularly if there is variability

Dugaan asma berdasarkan gejala dan tanda, terutama bila ada variabilitas

STEP 2

Mencari faktor-faktor penyebab :

a. Atopy - allergic rhinitis, conjunctivitis, eczema (gatal-gatal di kulit, ketombe)

b. Riwayat keluarga dari asma atau penyakit alergi lain

c. Kemunculan gejala saat masih kecil

d. Identifikasi pemicu gejala dan faktor yang dapat mengurangi gejala, seperti peningkatan dengan

bronkodilator atau kemunduran untuk olahraga. Pemicu gejala dapat berupa makanan yang

diduga sebagai penyebab asma, seperti telur, seafood

e. Paparan untuk mengetahui kepekaan asma di tempat kerja

f. Reversibility shown on lung function tests

g. Pilihan tes, meliputi :

Jumlah total darah untuk mengetahui jumlah eosinofil

Total serum IgE

Test “skin prick” atau RAST dalam darah untuk mencari fakta atopi

Methacholine atau histamine atau tes olahraga

h. Reversibility:

Peningkatan FEV1 >12% dan 200 ml, 15-30 menit setelah inhalasi dari 200-400 mcg

salbutamol, atau peningkatan 20% PEF

Diagnostic lung function values

Hyper-responsiveness:

Methacholine/histamine challenge Exercise:

A fall of 20% in PEF (or 15% in FEV1) measured 5-10 minutes apart – before and then after cessation

of exercise (e.g. running for 6 minutes)

Diurnal Variation:

Diurnal Variation in PEF of more than 20%

Distinguishing between COPD and asthma when FEV shows obstruction:

Improvement of FEV1 from baseline (>12% and 200ml) after a 2 week trial of oral prednisone (40mg

daily)

Perbedaan asma dan COPD

Penyebab lain airway obstruction (gangguan saluran pernafasan)

Penyebab occupational asthma (asma yang terjadi di tempat kerja)

Treatment asma

• Pencegahan/penghindaran dari alergen

• Farmakoterapi

Pencegahan/penghindaran dari alergen

a. Menghindari paparan secara personal dan bekas rokok tembakau

b. Menghindari kontak dengan hewan berbulu

c. Mengurangi paparan serbuk/tepung sari

d. Mengurangi paparan terhadap kutu debu rumah

e. Menghindari ‘sensitizers’ dan ‘irritants’ (debu dan asap) yang dapat memicu atau menyebabkan

asma, terutama di tempat kerja

f. Menghindari makanan dan minuman yang mengandung bahan pengawet

g. Menghindari obat-obatan yang dapat memicu asma, seperti beta-blocker (termasuk tetes mata)

dan aspirin serta obat anti-inflamasi non-steroidal

Farmakoterapi

(A) RELIEVERS :

Keadaan akan membaik bila mengkonsumsi obat ini saat serangan muncul

Act only on airway smooth muscle spasm (bekerja hanya saat aliran otot polos kejang)

i.e. Cause BRONCHODILATION dapat melemaskan bronkus

gejala - batuk

- sesak

Dikonsumsi saat diperlukan

(B) CONTROLLERS :

Obat ini dapat mengontrol agar tidak terjadi serangan lagi

underlying INFLAMMATION

dan/atau menyebabkan memperpanjang masa bronkodilatasi

i.e. • pembekakan mukosa

• sekresi

• iritasi otot halus

Dikonsumsi secara teratur,

For ALL asthmatics, except mild intermittent (diperuntukkan untuk semua penderita asma,

kecuali untuk penderita yang masih ringan dan kambuh sebentar-sebentar)

Klasifikasi obat asma

Key prescribing recommendations

All patients should be prescribed inhaled, short-acting ß2 agonists such as salbutamol; 200mcg

(2 puffs) as needed for use as symptom relief for acute asthma symptoms (Evidence A).

All patients should receive inhaled corticosteroids as baseline asthma treatment except those

classified as mild intermittent asthma (Evidence A).

Inhaled Corticosteroids

- Mainstay of Rx of chronic asthma

- symptoms & lung function decline

Kortikosteroid inhalasi masuk dalam tubuh melalui system pernafasan, namun terkadang

ada beberapa kasus di saat obat masuk justru masuk ke system pencernaan. Hal ini dapat

menyebabkan mual, muntah, dan bila terjadi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan tidak

terserapnya zat gizi dalam makanan.kortikosteroid ini juga tidak boleh masuk melalui

sistemik/peredaran darah. Bila melalui peredaran darah dapat menyebabkan gangguan

pertumbuhan pada anak. Kortikosteroid dalam bentuk inhalasi ini juga memberikan efek obat lebih

cepat dibandingkan obat yang melalui oral. Obat yang dikonsumsi melalui oral akan masuk saluran

cerna kemudian dimetabolisme. Proses metabolisme tidak jarang menyebabkan kadar obat menjadi

turun, sehingga dosis obat akan ditinggikan. Sedangkan obat berupa inhalasi tidak perlu dosis tinggi

sudah dapat diserap tubuh.

• diberikan dua kali sehari secara teratur

• direct lung delivery = lower dose

• use of spacers delivery

Inhaled Corticosteroids

Beclomethasone

Budesonide

Fluticasone

Kortikosteroid oral, yaitu prednisone, dapat mengambil cairan kemudian akan terakumulasi di muka

yang menyebabkan moon face dan retensi cairan. Pada orang tua dapat menyebabkan osteoporosis,

dan dapat dicegah dengan mengkonsumsi kalsium, fosfor, vitamin D.

Equivalent doses of inhaled steroid

RECOMMENDED ADD-ON Rx

1. Add a LABA if asthma is not well controlled on low dose ICS (Evidence A). This option is preferred to

doubling the dose of ICS; however, not all patients respond to LABAs. Never use LABAs alone.

2. An alternative is to double the dose of ICS or add leukotriene modifiers (Evidence A) or slow-release

theophyllines (Evidence B)

3. Oral corticosteroids should only be used as a maintenance treatment with extreme caution.

4. Referral to a specialist is recommended when asthma is difficult to control

Long-Acting Beta-2 Agonists

Merupakan zat yang bekerja pada reseptor beta. Digunakan sebagai controller dalam jangka panjang.

Salmeterol

Formoterol

Combined with steroid

Menyebabkan bronkodilatasi untuk 12+ jam

Diberikan dua kali per hari secara teratur

dapat menunda aksi - Salmeterol

Indications for Long-Acting Beta-Agonists

Pasien dengan kontrol buruk diberikan steroid inhalasi dengan dosis sedang khususnya saat :

o nocturnal asthma (asma pada malam hari)

o wide variation in am & pm PEF (variasi lebar pada PEF am dan pm)

o exercise-induced asthma (asma karena aktivitas/olahraga)

Mereka tidak disarankan melakukan monoterapi namun dengan kombinasi steroid inhalasi

Leukotriene Receptor Antagonists

Montelukast efek : mual, muntah

Zafirlukast

Advantages:

• Unique mode of action

• Bentuk oral dan “one dose fits all”

• Efek tambahan saat penggunaan dengan steroid inhalasi

• Anti-inflammatory dan anti-bronchoconstrictor

STEP-WISE Rx of ASTHMA

Theophylline (methylxanthine)

Administration: Oral (persiapan pelepasan lambat)

Pemilihan treatment berdasarkan pada :

a. ketersediaan obat

b. biaya/harga yang dapat berbeda untuk masing-masing orang

c. efficacy in individual patients (kemanjuran obat)

d. pilihan yang tersedia untuk masing-masing pasien

e. efek samping obat

Cost Compromises

oral steroids vs. inhaled steroids

~ efek samping jangka lama: “save now, pay later”

oral theophylline vs. inhaled beta-agonists

~ kurang efektif, efek samping banyak, susah untuk dititrasi

short-acting vs. long-acting theophyllines

short-acting vs. long-acting beta-agonists

oral vs. inhaled long-acting beta-agonists

~ kurang efektif, efek samping banyak

MDIs ± spacers vs. dry powder devices

Therapy to avoid! (terapi yang harus dihindari)

sedatives & hypnotics

sirup batuk

anti-histamin

duplikasi dari tipe yang sama (eg. Ventolin® + Berotec®)

tablet kombinasi

obat penekan sistem imun (immunosuppressive)

immunoterapi

maintenance oral prednisone >10mg/day

Asthma Treatment Algorithm

Kontrol Pencapaian dan Monitoring

Pertanyaan umum pada penderita asthma

1. Berapa kali Anda merasakan gejala asma (batuk, mengi,SOB) terjadi selama sehari?

2. Berapa kali gejala asma mengganggu tidur Anda?

3. Berapa kali atau minggu kamu menggunakan obat ‘relievers’?

4. Apakah asma mengganggu waktu sekolah/kerja/aktivitasmu?

5. Apakah kamu perlu untuk datang ke ruang darurat sejak kunjungan terakhir mu/setelah tahun

lalu?

Pengaturan pasien yang tidak terkontrol

Cek teknik inhaler

Cek pemahaman dan kepatuhan dari pengobatan

Pertimbangkan gangguan : Consider aggravation by:

Paparan pemicu/alergen di rumah atau tempat kerja

Kondisi yang memperparah : GI reflux, rhinitis/sinusitis, cardiac

Pengobatan : Beta-blockers, NSAIDs, Aspirin

Pertimbangkan step treatment

Pertimbangkan kebutuhan dari tutorial singkat penggunaan oral steroid

Review self-management plan

Teknik inhaler

1. Buka penutup pipa yang masuk

kedalam mulut

2. kocok

3. pegang pompa tegak lurus

4. bentuk kuncian antara mulut dan

pipa inhaler yang masuk ke dalam

mulut

5. hirup nafas dalam dan pelan,

tekan inhaler bersamaan dengan

tarikan nafas

6. tahan nafas selama 10 detik atau

selama yang Anda bisa

7. lepas inhaler dari mulut dan buang

nafas

8. tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6

9. Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi

Teknik menggunakan spacer

1. Pasang spacer

2. Buka penutup pipa yang masuk

kedalam mulut

3. Kocok inhaler

4. Tempatkan inhaler ke spacer

5. Bentuk kuncian antara mulut dan

pipa spacer yang masuk ke dalam

mulut

6. Hirup nafas dalam dan pelan

tekan inhaler bersamaan dengan

tarikan nafas

7. Lepas spacer dari mulut dan tahan nafas selama 10 detik atau selama yang Anda bisa

8. Buang nafas perlahan

9. Tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6

10. Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi

PREDICTED PEF RATES IN ADULT MALES

PEF (peak Expiratory flow) meter adalah alat yang digunakan untuk mengetahui APE (arus puncak

ekspirasi). APE adalah indikator yang digunakan untuk menilai faal paru dan untuk menegakkan asthma.

Self-management plan

Mewujudkan tujuan dari pengobatan gejala

Saran mengenai cara mengenali perubahan pada asthma dari gejala atau peak flow rates dan

saat membuat penyesuaian pengobatan berdasarkan jadwal yang telah ditetapkan.

Menulis pedoman pengobatan termasuk kelas, nama, strength, dosis dan frekuensi setiap

menentukan obat asthma

Pedoman kapan dan bagaimana untuk memulai short courses obat oral prednisone

Mencatat atau merinci cara mendapatkan akses pengobatan dalam keadaan darurat

Menggunakan PEF meter and chart, khususnya particularly untuk stabilisasi pasien yang baru

memburuk

Susunan rencana gelang Medic-Alert untuk pasien dengan inhaler atau oral corticosteroids dosis

tinggi, drug hypersensitivities (seperti aspirin and penicillin) dan brittle asthma

Indikasi Oral Steroid Short Course

• semakin memburuk setiap harinya

• keadaan akut yang memburuk

• sering terbangun malam hari

• failure of maximum other Rx

Oral Steroid Short Course

• prednisone 30-40mg x 7-14 days

• sehari sekali pada pagi hari

• konsumsi obat tidak berhenti kecuali penggunaan jangka panjang

• pengaturan atau memulai menggunakan inhaler steroid

• step up maintenance Rx

Alasan merujuk pasien ke spesialis

Pengaturan kontrol pasien yang baik

As soon as good control:

• mengurangi oral steroid secara perlahan hingga akhirnya dihentikan

• Reduce relievers before controllers

When good control for 3+ months:

• mengurangi inhaled steroids

COPD

Perbedaan asthma dan COPD

Asthma COPD

Serangan tidak terjadi secara terus

menerus

Cepat sembuh dengan obat

Penyebab : alergi dll

Serangan terus menerus

Penyembuhan lama meskipun dengan

obat

Penyebab : asap rokok

Obat COPD

Antibiotik

1. Penicilium baiknya dikonsumsi ketika perut kosong

2. Tetraciklin bereaksi dengan usus

Bronchodilator : Β-2 agonist/SABA (isoprenaline, metaproterenol), LABA (salmeterol, formoterol),

Theophylline, Anticholinergic (tiotropium)

Corticosteroids : budesonide, fluticasone , triamcinolone

Corticosteroids merupakan obat inhalasi yang sering masuk ke saluran pencernaan sehingga

menimbulkan mual dan asam lambung meningkat.

Disposisi obat inhaler pada COPD (Drug dispotition of inhaler in COPD)

Inhaler atau obat yang dihirup dapat langsung bereaksi dan reaksinya lambat jika melalui pencernaan

karena perlu proses metabolisme.

Farmakodinamik theophylline pada COPD

Theophyline merupakan derivat xantin, biasanya ada pada teh dan kopi. Konsumsi theophyline dengan

teh/kopi menyebabkan detak jantung semakin cepat (berdebar-debar). Sedangkan efek theophyline

akan menurun pada orang merokok.

Farmakodinamik steroids pada COPD

Farmakodinamik anti –leucotrinens

Efek samping dari β-2 agonist

1. Otot tremor

2. Takikardi (reseptor β-2 menyebabkan peningkatkan peripheral vasodilatasi

3. Hipokalemia

4. rasa gelisah

5. hipoksemia (increase V/Q mismatch due to reversal of hypoxic polmonary vasoconstriction)

β-2 agonist bekerja pada otot polos yang ada pada jantung, prostat dan pembuluh darah.

Efek samping dari theophylline

Efek samping dari steroids

Efek samping lokal

Batuk, kandidiasis oropharyngeal, Dysphonia (gangguan suara)

Efek samping sistemik

Supresi adrenal, supresi growth hormon, memar, osteoporosis, katarak, glukoma, abnormalitas

metabolisme (glukosa, insulin, trigliserida), gangguan psykiatri (euporia, depresi), pneumonia