repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › ... · lampiran 1. surat pernyataan...

80

Lampiran 1.

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI INFORMAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jabatan: Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian

dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan

manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi informan

dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Nadia Gita Hafitri. Mahasiswa Program

Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang berjudul

:Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan

Kota Padang Panjang Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran

tanpa paksaan dari siapapun.

Padang Panjang, mei 2016

( )

Informan

Universitas Sumatera Utara

81

Lampiran 2. Pedoman Wawancara

ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN

DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG

TAHUN 2016 1. Nama Informan :

Umur :

Pendidikan :

Unit kerja/bagian :

Alamat Instansi :

2. Perkenalan

1. Perkenalan dari pewawancara

2. Menjelaskan maksud wawancara kepada informan

3. Meminta kesediaan informan untuk di wawancara


Lampiran 3. Pedoman Wawancara Mendalam

ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN

DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG

TAHUN 2016

I. Identitas Informan

a. Jenis Kelamin :

b. Jabatan :

c. Pendidikan :

II. Pertanyaan Penelitian

Pelaksanaan :

No Pertanyaan

1. Menurut saudara bagaimana sistem rujukan di Puskesmas Bukit Surungan

setelah adanya JKN?

2. Apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah cukup dan

Sesuai

a. Jika sesuai, berapa jumlahnya secara keseluruhan? Apakah sesuai standar?

b. Jika tidak, kenapa? Apa yang menjadi penyebabnya?

3. Apakah Bapak/Ibu sudah mengetahui persyaratan rujukan dalam era JKN?

a. Jika iya, bisa dijelaskan?

b. Bagaimana sistem rujukan berjenjang dalam era JKN?

4. Bagaimana pelaksanaan sistem rujukan yang diterapkan di puskesmas selama

ini bagi peserta JKN?

a. Apakah dirujuk karena kebutuhan medis?

b. Apakah dirujuk karena kebutuhan pasien?

5.

Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana dari Puskesmas Bukit

Surungan

yang dimiliki saat ini mempenagruhi rasio rujukan pasien peserta JKN?

a. Bagaimana dengan fasilitas alat yang dimiliki oleh puskesmas dalam

menunjang

pelayanan?

b. Bagaimana dengan ketersediaan obat?

c. Apakah semua obat yang diberikan kepada pasien peserta JKN sesuai


dengan obat yang terfdaftar dalam buku daftar pasien JKN?

6.

Menurut Bapak/Ibu, tingginya rasio rujukan tingkat pertama pasien peserta

JKN di Puskesmas Bukit Surungan dipengaruhi oleh faktor pasien iru sendiri?

a. Bagaimana dengan jenis penyakitnya?

b. Jenis penyakit apa yang paling banyak dirujuk?

Informan :

1. Kepala Puskesmas Bukit Surungan

2. Dokter Puskesmas Bukit Surungan

3. Apoteker Puskesmas Bukit Surunagan

4. Pegawai Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang

5. Pegawai BPJS Kota Padang Panjang


PANDUAN UNTUK PASIEN PESERTA RUJUKAN

PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN

I. Identitas Informan

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

II. Daftar Pertanyaan

1. Apakah alasan Bapak/Ibu memilih puskesmas Bukit Surungan sebagai

fasilitas kesehatan tingkat pertama?

2. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang program JKN?

a) Jika pernah, darimana sumber infirmasinya?

b) Kapan ibu dapatkan imformasinya?

3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan kesehatan di

puskesmas Bukit Surungan?

a). Apakah sudah baik?

b). Jika belum, mengapa?

4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap dokter umum dalam

memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?



5. Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap perawat dalam




6. Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap bidan dalam




7. Apakah ibu dirujuk atas permintaan sendiri?

a). jika iya, kenapa?

b). apakah dokter memberikan surat rujukan yang Bapak/Ibu minta?


Tabel 4.8 Hasil Observasi Tentang Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

No. KELAS TERAPI Tersedia/ tidak

SUBKELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1). Analgesik Antipiretik, Antiflamasi, Non Steroid Antipirai

1 Kodein

2 Asam Mefenamat

3 Ibufprofen

4 Alopurinol

5 Parasetamol

6 Alopurinol

7 Kolkisin

8 Probenesid -

9 Amitriptilin

10 Karbamazepim

2). Anestesik

1 etil klorida

2 Lidokain

3 Ketamin

4 Oksigen

5 Atropin

6 Diazepam

3). antialergi dan obat untuk Anafilaksis

1 Deksametason

2 Difenhidramin

3 epinefrin (adrenalin)

4 Klorfeniramin

5 Loratadin

6 Setirizin

4). antidot dan obat lain untuk keracunan -

1 Atropin

2 kalsium glukonat

3 natrium bikarbonat

4 natrium tiosulfat


5 karbon aktif

6 magnesium sulfat

5). Antiepilepsi- Antikonvulsi

1 Diazepam

2 Fenitoin

3 Fenobarbital

4 Karbamazepin

5 magnesium sulfat

6 Valproat

6). Antiinfeksi

1 Albendazol

2 Mebendazol

3 pirantel pamoat

4 Prazikuantel

5 Dietikarbamazin

6 Prazikuantel

7 Amoksilin

8 Ampisilin

9 benzatin benzil penisilin

10 fenoksimetil penisilin (penislin v)

11 prokain benzilpenisilin

12 Doksisiklin

13 Tetrasiklin

14 Kloramfenikol

15 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi

16 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi

17 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml

18 Eritromisin

19 Klindamisin

20 Streptomisin

21 Siprofloksasin

22 Metronidazol

23 Depson

24 klofamizin, micronized

25 Rifampisin

26 Etambutol

27 Isoniazid


28 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap

(KDT/FDC) untuk dewasa 2 KDT (FDC) mengandung

rifampisin, isoniazid


(KDT/FDC) untuk anak 3 KDT (FDC) mengandung

rifampisin, isoniazid, pirazinamid


(KDT/FDC) untuk anak 2 KDT (FDC) mengandung

rifampisin, isoniazid

31 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak II

untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid

pirazinamid, etambutol

32 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak III

untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid

33 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombipak untuk

dewasa terdiri dari 1 kapl selaput

34 kombinasi: panduan dalam bentuk paket kombipak

terdiri dari : rifampisin, isoniazid

35 Pirazinamid

36 Streptomisin

37 griseofulvin (micronized)

38 Ketokonazol

39 Nistatin

40 Metronidazol

41 Doksisiklin

42 antimalaria kombinasi

43 kombinasi, terapi I untuk malaria falciparum: tab

44 kombinasi (DHP) a

45 Kuinin

46 Primakuin

47 Asiklovir

7). Antimigren

1 Propanolol

2 Ergotamin

8). Antiparkinson

1 kombinasi (benserazid, levodopa)

2 Triheksifenidil

9). obat yang mempengaruhi darah


1 asam folat

2 ferro sulfat

3 kombinasi (asam sulfat, ferro sulfat)

4 sianokobalamin (vit b12)

5 fitomenadion (vit k1)

10). Diagnostik

1 Ultrasound: galactose microparticle, yang memiliki

2 USG

11). Mata

1 Fluoresin

12). tes kulit

1 tuberkulin protein purified derivative

13). antiseptic dan disinfektan

1 hidrogen peroksida

2 Klorheksidin

3 povidon iodin

4 Etanol

5 Paraformaldehid

14). obat dan bahan untuk gigi

1 Eugenol

2 Formokresol

3 gutta percha dan paper points

4 kalsium hidroksida

5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)

6 Klorheksidin

7 kombinasi (deksametason asetat,thymol, paraklophenol, campor

8 kombinasi (lidokain, medisinal oreosote phenol,eugenol, b.alkoh

9 natrium hipoklorit

10 pasta pengisi saluran akar

11 Nistatin

12 Fluor

13 bahan tumpatan sementara

14 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

15 komposit resin

16 anestetik lokal gigi kombinasi :lidokain2%+epinefrin 1:80000

17 Aquadest

18 articulating paper


19 Ferraklirum

20 Lidokain

21 Lidokain

22 pasta devitalisasi (non arsen)

23 surgical ginggival pack

15). diuretik dan obat untuk hipertrofi prostat

1 Furosemid

2 Hidroklorotiazid

3 Spironolakton --

16). Antidiabetes

1 Glibenklamid

2 Glimeripid

3 Glipizid

4 Meftormin -

17). hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas

1 kombinasi: levonorgestrel 150 mcg, etinillestradiol

2 Linesstrenol

3 medroksi progesteron asetat

4 copper T

5 Etonogestrel

6 Levonorgestrel

7 Lugol

8 Propiltiourasil

9 Deksametason

10 Hidrokortison

11 Prednison

18). obat kardiovaskuler

1 Digoksin

2 Diltiazem

3 Propanolol

4 Amlodipin

5 Atenolol --

6 Hidroklorotiazid

7 Kaptopril

8 Kortalidon

9 Nifedipin

10 asam asetilsalisilat (asetosal)

11 Digoksin


12 Kaptopril

13 Spironolakton

14 epinefrin (adrenalin)

15 Simvastatin

19). obat topikal untuk kulit

1 framisetin sulfat

2 natrium bikarbonat

3 Zinc

4 air untuk injeksi

5 larutan mengandung elekrolit

6 larutan mengandung karbohidrat

7 larutan mengandung elektrolit+karbohidrat

20). obat untuk mata

1 Tetrakain

2 Kloramfenikol

3 Siprofloksasin

4 Betametason

5 natrium diklofenak

6 Olopatadin --

21). Oksitoksik

1 Metilergometrin

2 Oksitosin

22). Psikofarmaka

1 Diazepam

2 Amitriptillin

3 Fluoksetin

4 Flufenazin --

5 Haloperidol

6 Klopromazin

7 Risperidon

8 Valproat

23). obat untuk saluran cerna

1 antasida kombinasi

2 Omeprazol

3 Ranitidin

4 Dimenhidrinat

5 Domperidon

6 Klopromazin


7 Metoklopramid

8 antihemoroid, kombinasi

9 Atropin

10 hiosina butilbromida

11 Atapulgit

12 garam oralit, kombinasi

13 Zinc

24). obat untuk saluran nafas

1 Aminofilin

2 Budesonid

3 Deksametosan

4 epinefrin

5 ipratropium bromida

6 kombinasi : ipratropium bromida, salbutamol

7 Metilprednisolon

8 Salbutamol

9 Terbutalin

10 Kodein

11 Ekspektoran

12 ipratropium bromida

13 kombinasi: ipratropium bromida, salbutamol

25). obat yang mempengaruhi sistem imun

1 hepatitis B immnoglobin (human)

2 human tetanus immnoglobin

3 serum anti bisa ular

4 serum antidifteri (A.D.S)

5 serum antirabies

6 serum antitetanus (A.T.S)

7 tetanus toxoid

26). Vaksin

1 vaksin BCG

2 vaksin campak

3 vaksin kombinasi DPT+Hepatitis B-Hib

4 vaksin jerap difteri tetanus (Td)

5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)

6 vaksin jerap tetanus (tetanus asdorbed toxoid)

7 vaksin polio t-OPL


8 vaksin polio IPV

9 vaksin rabies untuk manusia

27). obat untuk THT

1 hidrogen peroksida

2 Karbogliserin

3 Kloramfenikol

4 Lidokain

5 Oksimetazolin

28). vitamin dan mineral

1 asam askorbat (vitamin C)

2 ergokalsiferol (vitamin D2) --

3 ferro fumarat

4 ferro sulfat

5 kalsium glukonat

6 kalsium karbonat

7 kalsium laktat (kalk)

8 kombinasi : ferro sulfat 200 mg, asam folat 0,25 mg

9 kombinasi: ferro fumarat, sulfat/glukonat 60 mg, asam folat 0,4mg

10 Nikotinamid

11 piridoksin (vitamin B6)

12 retinol (vitamin A)

13 sianokobalamin (vit B12)

14 tiamin (vitamin B1)

15 vitamin B kompleks


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › ... · lampiran 1. surat pernyataan...

Documents