PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN

1. Lembar Penerimaan Pasien BaruDMK 011. Lembar Persetujuan Tindakan MedisDMK 021. Lembar Penolakan Tindakan MedisDMK 031. Lembar Persetujuan Sentralisasi ObatDMK 041. Lembar Format Serah Terima ObatDMK 051. Lembar Observasi dan Pemberian ObatDMK 061. Lembar Format Observasi Red Blue DMK 071. Lembar Hasil LaboraturiumDMK 081. Lembar Pengkajian DMK 091. Alisa DataDMK 101. Lembar Diagnosa KeperawatanDMK 111. Lembar Rencana KeperawatanDMK 121. Lembar Intervensi KeperwatanDMK 131. Lembar Catatan PerkembanganDMK 141. Lembar Timbang TerimaDMK 151. Kartu Discharge PlanningDMK 161. Lembar Discharge PlanningDMK 17

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

DMK : 01Nama: No. Reg:Dx. Medis:Alamat:No. Telp yg bisa dihubungi:Penjelasan tentang :

1.Memperkenalan diri

2.Perkenalan perawat yang bertanggung jawab

3.Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab

4.Penjelasan akan aturan Rumah Sakit

0. Fasilitas0. Jam berkunjung0. Penunggu pasien0. Waktu makan

5.Perkenalan ruangan/lingkungan

a.Dapurb.Kamar mandic.Ruang perawatd.Ruang doktere. Ruang sholat

6.Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent

7.Dilarang membawa barang berharga

8.Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar

9.Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah

disampaikan

Keterangan : Isi dengan jika sudah dilakukan

Jombang, Nopember 2011

Kepala Ruangan Pasien/keluarga

( ............................... ) (................................... )

DMK : 02PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur / Kelamin: .. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat:Bukti Diri/KTP: Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama:Umur / Kelamin:Alamat: Bukti diri/KTP:Nomor rekam medis :Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl Bulan . Tahun

Jombang, Nopember 2011

Yang memberi Penjelasan Yang memberi Persetujuan

(.........................................) (.........................................)

Saksi-saksi :1. ( ............................ )

1. ( ............................ )

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain

DMK : 03PENOLAKAN TINDAKAN MEDISSaya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Umur / Kelamin: .. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat: Bukti Diri/KTP: Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama:Umur / Kelamin:Alamat: Bukti diri/KTP:Nomor rekam medis :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa 1. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter1. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter Tgl Bulan . Tahun ..

Saksi-saksi :Tandatangan1.

() Nama jelas

2.

() Nama jelas

Dokter Tanda tangan

(.) Nama jelasYang membuat pernyataanTanda tangan

(..) Nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain

DMK : 04SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBATYang bertanda tangan dibawah ini adalah :Nama:Umur:Jenis Kelamin:Alamat: Untuk: Diri sendiri Istri Suami Anak Orang tua LainnyaNama klien:Umur:Jenis Kelamin:Alamat:Ruangan:No. Register:

Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat1. Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu1. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh perawat pada pasien/keluarga1. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat1. Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien1. Obat disimpan di kantor keperawatan1. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis / aturan minum dan diberikan pada pasien1. Bila pasien pulang dan obat masih ada / belum habis, sisa obat dikembalikan pada pasien / keluargaDengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut. Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jombang, Nopember 2011Perawat yang Menerangkan

(..) Yang menyetujui

(..)

Saksi 1: .. (..)Saksi 2: .. (..)

NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan*) coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGELOLAAN OBATNama / Umur : Ruang : No. RM:Dx. Medis:Tgl R/ dibuatNama obatTTD perawatJml obat diserahkanTTDklgTGL pemberianJadwal Pemberian ObatRespon pemberian obatSisa obat / retur

JamParaf JamParafJamParafJamParafJamParafJamParafJamParaforalinjeksiKetTTD

DMK : 06 Nama:Ruangan:Jenis kelamin:No. Reg:Umur :Ruangan:Alamat:Tanggal:

TglPemeriksaan LaboratHasilNilai NormalTTD

Perawat

( ........................................ )

A. Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian Tgl:Jam :Tgl MRS:No.RM :Ruang Kelas:Dx. Masuk :

IdentitasNama : Jenis Kelamin : L/PUmur : Status Perkawinan :Agama : Penanggung Biaya :Pendidikan :Pekerjaan :Suku / Bangsa :Alamat :

Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit yang Pernah Diderita :

Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga :

Riwayat Alergi : O Ya O Tidak Jelaskan : ...............

ROSObservasi Dan Pemeriksaan Fisik ROS (Review Of System): Keadaan Umum : O Baik O Sedang O BurukKesadaran : BB : Kg. TB : cm Status gizi : Tanda Tanda Vital : TD : Nadi : Suhu Badan : RR :

Pernafasan B 1Pola nafas irama : O Teratur O Tidak teratur Jenis : O Dispneu O Kusmaul O Cyne Stokes Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O RonkhiSesak nafas : O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak

Masalah Keperawatan :

Kardiovaskuler B2 (Blood)Irama jantung : O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal : O Ya O TidakNyeri dada : O Iya O TidakBunyi jantung : O Normal O Mur-Mur O Galop O lain-lainCRT : O < 3 detik O > 3detik Akral : O Hangat O Panas O Dingin Kering O Dingin Basah

Masalah Keperawatan :

Persyarafan B 3 (Brain)GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total : Reflek fisiologis : O Patella O Trisep O Bisep lain-lain :Reflek patologis : O Babinsky O Budzinsky O Kernig lain-lain :Istirahat/tidur : Jam/Hari : Gangguan Tidur :Nerve :Skor Siriraj :

Masalah Keperawatan :

Persepsi sensori (penglihatan)Pupil : O Isokor O Anisokor O lain-lainKonjungtiva : O Anemis O Icterus O Merah muda O PucatSklera : O Kuning O MerahPendengaran/ Telinga Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan :Penciuman (hidung)Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan :Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Perkemihan B4 (Bladder)Kebersihan : O Bersih O KotorUrin : Jumlah : cc/hr : Warna : Bau :Alat bantu (Kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak Nyeri Tekan O Ya O TidakGangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia O Nokturia O Inkontinensia O lain-lain

Masalah Keperawatan :

Pencernaaan B5 (Bowel)Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi : x/hrPorsi makan : O Habis O Tidak Ket :Minum : cc/hr Jenis :Mulut dan TenggorokanMulut : O Bersih O Kotor O BerbauMukosa : O Lembab O Kering O StomatitisTenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan O Pembesaran Tonsil O Lain-LainAbdomen Perut : O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak Buang air besar : x/menit O Teratur O Ya O TidakKonsistensi : Bau : Warna :

Masalah Keperawatan :

Mulkoluskeletal / IntegumenKemampuan gerakan sendi O Bebas O TerbatasKekakuan otot :

KulitWarna Kulit O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O PucatHiperpigmentasi

Turgor : O Baik O Sedang O JelekOedema : O Ada O Tidak ada lokasi : O lain- lain

Masalah Keperawatan :

Endokrin

Tyroid Membesar O Ya O TidakHiperglikemi O Ya O TidakHipoglikemia O Ya O TidakLuka gangren O Ya O TidakLain lain :

Masalah Keperawatan :

HigieneMandi : x/ hariKeramas : x/ hariGanti Pakaian : x/ hariSikat Gigi : x/ hariMemotong Kuku :

Masalah keperawatan :

Psiko Sosio SpiritualOrang yang paling dekat :Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan Ibadah :Konsep Diri :

Masalah keperawatan :

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Data penunjang

Terapi :

Jombang, Nopember 2011Perawat

( ................................)

DMK : 08ANALISA DATANama : Ruangan :Dx. Medis : No. Reg :NoKelompok DataKemungkinan penyebabMasalah

DMK : 09

DMK : 10DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NoDiagnosa KeperawatanTanggal ditemukanTanggalTeratasiTTD

DMK : 10RENCANA KEPERAWATANNama: Dx. Medis:No. Reg:Ruangan: TglProblem IntervensiIMPLEMENTASI

JamPAGIParafJam SOREParaf Jam MALAMParaf

DMK : 11CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Dx. Medis :No Reg :Ruangan :

Tgl / jamNo. DxCatatan PerkembanganTTD

DMK : 12LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITALNama Pasien:Ruangan :No. Reg:Umur:

TANGGAL

NADITDSUHURR61218246121824612182461218246121824612182461218246121824

200

180200

18043

4260

55

160

160

41

50

140

140

40

45

120

120

39

40

100

100

38

35

80

80

37

30

60

60

36

25

40

40

35

20

BB (Kg)

INTAKEORAL

PARENTERAL

SONDE

OUTPUTURINE

DRAIN

VOMITING

ELIMINASI ALVI

DMK : 13FORMAT TIMBANG TERIMA Nama Pasien :Kamar : Umur:Dx.Medis : Tanggal :ASUHAN KEPERAWATANTIMBANG TERIMA

SHIFT PAGISHIFT SORESHIFT MALAM

Diagnosa keperawatan

Data fokus(Subyektif dan Obyektif)

S :

O :S :

O :

S :

O :

Intervensi yang sudahdilakukan

Intervensi yang belumdilakukan

Hal-hal yang perludiperhatikan(Lab, Obat, Advis Medis)

Tanda tangan PA Pagi : PA Sore :PP :PA Sore : PA Malam : PA Malam : PA Pagi :

Jombang, Nopember 2011Kepala Ruangan( .............................................. ) PP :

DMK : 14LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. RegNamaJenis Kelamin:::Alamat

Ruang Rawat:

:

Tanggal MRSDiagnosa MRS::Tanggal KRSDiagnosa KRS ::

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RSUD JOMBANG dengan keadaan : Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lari Pindah ke RS lain Meninggal

Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)

Jombang, Nopember 2011Pasien / Keluarga

( ................................)Perawat

(..................................)

MengetahuiKepala Ruangan

( ................................ )