LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP 1PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP RSDK SEMARANG

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. Kartini

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Madukoro II Krobokan Semarang

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pedagang

Masuk RSDK

: 08 Oktober 2012 pukul 19.00No CM

: 7073147

Ruang/ Kelas

: C3L2 / III

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, Pukul 19.00 WIB

Keluhan Utama : demamRiwayat Penyakit Sekarang :

Onset dan kronologis: 5 hari pasien mendadak demam tinggi terus-menerus, disertai menggigil.Kualitas : demam menyebabkan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Kuantitas : Demam terus-menerusGejala penyerta : Sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), nyeri ulu hati (+), nyeri pinggang (-), anyang-anyangan (+), BAK warna kuning keruh, nyeri saat BAK (+), BAB tidak ada kelainan.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-)

Riwayat membersihkan selokan (-)

Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun, kontrol tidak teratur

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang demam.Riwayat Psikososial Ekonomi dan Lingkungan Pasien bekerja berjualan di rumah. Suami sudah meninggal. Mempunyai 1 orang anak, sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan sosial ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, pukul 19.00 WIB

Keadaan umum: tampak lemahKesadaran

: komposmentis, GCS = E4M6V5= 15TV: T

: 110/80 mmHg (berbaring)

N

: 84x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup RR

: 20 x / menit t

: 38,3 C (aksiler) Kepala: turgor dahi cukupKulit: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-)

Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), conjungtiva suffusion (-/-)Hidung: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)Telinga: sekret (-/-)

Mulut: bibir pucat(-), sianosis (-), kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), gusi berdarah (-)

Tenggorokan:T1-1, faring hiperemis (-)Leher: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Dada: bentuk normal, simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi supraclavicula(-), retraksi intercostal (-)Jantung

Inspeksi: iktus kordis tak tampak

Palpasi: iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada

Perkusi: Batas atas

:SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan :linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung:SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra

Auskultasi: HR 88x/menit, reguler

Bunyi jantung I-II, bising (-), gallop (-)

Paru-paru depanInspeksi: simetris statis dinamis

Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: SD vesikular, ST : -/-Paru-paru belakangInspeksi: simetris statis dinamis

Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: SD vesikular, ST : -/-Abdomen

Inspeksi: datar, lemas, venektasi (-)

Auskultasi:bising usus positif normalPerkusi: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area troube timpani, nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik(-),

Ekstremitas:

Superior Inferior

- Edema

-/-

-/-

- Sianosis

-/-

-/-

- Pucat

-/-

-/-

- Akral dingin

-/-

-/-

- Nyeri tekan gastrocnemius

-/-IV. Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium

Darah Rutin dan Kimia Klinik

Laboratorium08/10/2012Nilai Normal /satuan

Hemoglobin11,9112,0-15,0 g%

Hematokrit36,335,0-47,0 %

Eritrosit4,323,90-5,60 jt/mmk

MCH27,5627,0-32,0 pg

MCV84,0276,0-96,0 fl

MCHC32,8029,0-36,0 g/dl

Lekosit89604000-11000/mmk

Trombosit146,0150-400 ribu /mmk

GDS17580-110 mg/dl

Ureum6515-39 mg/dl

Creatinin1,770,6-1,3 mg/dl

Natrium137136-145 mmol/L

Kalium3,63,5-5,1 mmol/L

Chlorida10798-107 mmol/L

Urin Lengkap

WarnaKuning keruh

BJ: 1,030

pH: 5,50

Protein: >300mg/dL

Reduksi: 100

Urobilinogen: 1,0mg/dL

Bilirubin : ++/posmg/dL

Aseton: 5mg/dL

Nitrit: neg

Sedimen Epitel: 1-2LPK

Lekosit: 0-1LPB

Eritrosit: 1-3LPB

Silinder Epitel: neg

Eritrosit: neg

Lekosit: neg

Bakteri: pos

X Foto Thoraks AP

Kesan : Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo tak tampak kelainanDAFTAR ABNORMALITAS1. Demam

2. Sakit kepala

3. Mual

4. Nyeri ulu hati

5. BAK anyang-anyangen

6. Anemia normositik normokromik

7. Azotemia

8. Trombositopeni

ANALISIS MASALAH1,2,3,4,5,8:Febris 3 hari + trombositopeni

6

:anemia normositik normokromik

7

:azotemia

V. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTglNoMasalah PasifTgl

1Febris 3 hari + trombositopenia08/10/2012

2Anemia normositik normokromik08/10/2012

2Azotemia08/10/2012

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Febris 3 hari + trombositopeniaAssessment : Demam tifoid

DHF

Rencana Awal

Dx: Kultur urin, Tubex TF, Dengue blot

Rx: Infus RL 40 tetes/menit

Paracetamol 3x500 mg

Inj. Ranitidin 2x50 mg i.v

Diet biasa 1700 kkal

Mx: suhu, darah rutin

Ex: Kompres bila panas2. Anemia normositik normokromikAssessment : intake kurang

penyakit kronik

Rencana Awal

Dx: gambaran darh tepi, hitung jenis, retikulosit

Rx: Vit Bcomp 3x1 tab

Mx: Hb

Ex: habiskan makanan dari rumah sakit3. AzotemiaAssessment : Prerenal : dehidrasi

Renal : glomerulonefritis

Rencana Awal

Dx: USG abdomen

Rx: Inf. RL 40 tpm

Mx: ureum, creatinin

Ex: -Semarang, 08 Oktober 2012

Dokter Jaga Pembimbing Diskusi Pagi

Dr. Aniq ulthofiah

Dr. Charles limantoro, SpPD-KKV